Нов генетичен тест за идентифициране на сърдечносъдовия риск и ползата от терапията със статини



01/04/2017

Рискът за исхемична болест на сърцето (ИБС) може да бъде оценен посредством калкулатор, включващ 57 варианта на единичен нуклеотиден полиморфизъм (single nucleotide polymorphisms - SNPs). Това позволява идентифицирането на хората с клинично неизявена атеросклероза и тези с очаквана полза от приложение на статини като първична профилактика (1).

Изследователска група от Harvard Medical School, Boston, MA публикува през февруари 2017 година в Circulation анализ, базиран на няколко проучвания, предлагащ оценка на риска за ИБС посредством сумирането на 57 генетични маркера, свързани с висок риск за коронарна атеросклероза.

WOSCOPS* включва мъже с хиперхолестеролемия, получаващи терапия със статини за първична превенция на ИБС, и показа намаляване на риска за нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) с 44% при пациенти с висок генетичен риск и с 24% при останалите, независимо от сравнимото понижаване на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-холестерол) в двете групи.

Резултатите на метаанализа на WOSCOPS потвърдиха тези от други две предшестващи проучвания за първична превенция: ASCOT-LLA* (atorvastatin срещу плацебо при болни с хипертония) и JUPITER (rosuvastatin срещу плацебо при пациенти с повишен C-реактивен протеин).

Те също отчитат значимо намаляване на вероятноста за МАСЕ в резултат на първичната профилактика със статин при хората, идентифицирани с висок генетичен риск. Изчисленият генетичен рисков скор кореспондира със степента на коронарна калцификация и каротидна атеросклероза.

Според утвърдените препоръки всички пациенти имат полза от определено понижаване на LDL-холестерола (LDL-C), за намаляване на риска за ИБС и МАСЕ. Резултатите от тези нови проучвания показват, че първичната профилактика със статин при някои подгрупи, селектирани на базата на висок генетичен сърдечносъдов риск, може да има по-голям протективен ефект.

Друга изследователска група в проучване, публикувано в Lancet през 2015, използва 27 SNPs за определяне на генетичния риск. Аналогично, резултатите показаха много по-голяма полза от първична и вторична профилактика със статини при индивидите с по-висок рисков индекс. При тях вероятността за МАСЕ намалява с 48%, докато при тези с нисък генетичен риск редукцията е само 13%, а при тези с умерен - 29%. И за трите подгрупи понижаването на LDL-С е съпоставимо (2).

В настоящия анализ рисковата скала от 57 SNPs се използва при 4910 мъже, включени в проучването WOSCOPS, с хиперхолестеролемия, на възраст между 45 и 64 години, разделени в две групи с pravastatin и плацебо, като се отчитат МАСЕ - нефатален миокарден инфаркт (МИ) и смърт от МИ. Проследяването е средно 4.8 години в рамките на клиничното проучване и 8.8 години след приключването му.

LDL-С намалява в еднаква степен, в резултат на медикаментозната профилактика, както при хората с висок генетичен риск (в горния квинтил, според калкулатора), така и при останалите: средно с 1.14 mmol/l или с 22.9%. Рискът за първи МАСЕ е намален с 44% във високо-рисковата група (съотношение на риска - HR 0.56, 95% доверителен интервал (ДИ) 0.40-0.78; р<0.001) и само с 24% при останалите (HR 0.76, 95% ДИ 0.63-0.92; р=0.004).

Абсолютното понижение на риска за събития, свързани с ИБС, е с 7.9% при случаите с висок генетичен риск и с 2.7% при тези с умерен или нисък риск. Иначе казано, предотвратяването на едно нежелано събитие се постига с профилактичното приложение на статини при 13 човека във високо-рисковата генетично група и при 38 в групатата с по-нисък риск.

Аналогично, в метаанализа, включващ пациентите от WOSCOPS, 6978 пациенти от ASCOTT-LLA и 8769 от JUPI-TER, се отчита понижение на риска за първи МАСЕ с 46% при висок генетичен риск и с 26%, когато няма такъв.

В този метаанализ абсолютното намаляване на риска за МАСЕ е с 3.6% при генетично високо-рискови и с 1.3% при останалите. Съответно, предот-вратяване на едно нежелано събитие се постига с профилактика при 28 генетично високорискови болни и при 80 от другата група.

За установяване на връзката между повишения генетичен риск и субклиничната атеросклероза се анализират пациентите в две проучвания: CARDIA*, в което са включени жени на възраст от 32 до 47 години с компютърно томографски оценена коронарна атероскероза, и BioImage Study, включващо хора между 55 и 80 години с определяне на дебелината на каротидната плака.

След оценка на влиянието на различни фактори, се установява, че в CARDIA за всяко повишение на генетичния рисков индекс с едно стандартно отклонение, рискът за коронарна атеросклероза се увеличава с 32% (95% ДИ 4%-68%, р=0.02). В BioImage всяко нарастване с едно стандартно отклонение на генетичния риск е свързано с 9.7% увеличение на плаковия товар на каротидните артерии.

Изследователите показват, че високият генетичен рисков индекс повишава вероятността за ИБС, независимо от фамилната анамнеза за сърдечносъдово заболяване (ССЗ). Идентифицират група от болни, в която първичната профилактика със статин, в съчетание с модифициране факторите на средата, би имала най-голяма полза за предотвратяване на ИБС и сърдечносъдовите инциденти. За налагане на генетичния рисков индекс в клиничната практика са необходими допълнителни рандомизирани проучвания. (ЯС)

*Акроними на клинични проучвания:

WOSCOPS - West of Scotland Coronary Prevention Study

ASCOT-LLA - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm

JUPITER - Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

CARDIA - Coronary Artery Risk Development in Young Adults

Използвани източници:

1. Natarajan P., Young R., Stitzielet N. et al. Polygenic risk score identifies subgroup with higher burden of atherosclerosis and greater relative benefit from statin therapy in the primary prevention setting. Circulation 2017; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024436. http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/02/20/CIRCULATIONAHA.116.024436.long

2. Mega J., Stitziel N., Smith J. et al. Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials. Lancet. 2015; 385(9984):2264-2271 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61730-X/abstract