Имплантация на кардиовертер-дефибрилатор при бременна, под ехокардиографски контрол



01/04/2017

Доц. д-р Иво Петров, проф. д-р Лазар Ангелков, д-р Емил Димитров, д-р Милен Предовски; д-р Костадин Котирков, д-р Искрен Гарвански, доц. д-р Яна Симова

Аджъбадем-СитиКлиник - София

Кардиологичен център - Клиника по кардиология

Представяме случай на жена на 36 години с известна хипертрофична кардиомиопатия (ХКМП), постъпваща в клиниката за имплантация на кардиовертер-дефибрилатор (ICD) по повод на вторична профилактика на внезапна сърдечна смърт (ВСС) - продължителна мономорфна камерна тахикардия - при клас I индикации (1). На 18-годишна възраст пациентката е с изява на симптоматика - задух и лесна умора, и е поставена диагноза ХКМП. Не съобщава за синкопи в периода след установяване на заболяването. Към момента на хоспитализацията е в 30-а гестационна седмица на желана бременност, проследявана амбулаторно и редовно. Бременността протича без усложнения.

Скоро след началото на бременността е с оплаквания от тежък задух. Проведената електрокардиография (ЕКГ) показва синусов ритъм, левопредсърдно обременяване, левокамерна хипертрофия и вторични реполаризационни промени.

Направено е и ехокардиографско изследване (ЕхоКГ), което потвърждава наличието на сърдечно заболяване - обструктивна ХКМП с динамичен вътрекамерен градиент до 33-65 mmHg и дебелина на междукамерната преграда до 24 mm.

С Холтер ЕКГ за 24 часа е регистриран епизод на продължителна камерна тахикардия и няколко епизода на непродължителна камерна тахикардия с цикъл около 300 msec.

Била е приета в кардиологична клиника където са включен бета-блокер, калиев и магнезиев препарат. С оглед на високия риск за ВСС е реферирана за имплантация на ICD, но поради недопустимото рентгеново натоварване за плода, имплантация не е проведена. След консултация в нашия кардиологичен център, на пациентката бе предложена имплантация на ICD под ехокардиографски контрол.

Имплантацията на ICD се проведе на втори ден след хоспитализацията, като бе подсигурен екип от акушер-гинеколог, неонатолог и реаниматор. Виталните показатели на плода бяха проследявани чрез кардио-токографски запис. С трансторакален ЕхоКГ трансдюсер, поставен субксифоидно, се постигна 4-кухинен срез.

Процедурата се извърши под местна анестезия с пункционен достъп на лявата вена субклавия която се канюлира с 9Fr дезиле за въвеждане на деснокамерния дефибрилиращ катетър. Чрез мек закривен стилет, електродът премина през трикуспидалната клапа и се пласира в изходния тракт на дясна камера.

Мекият стилет бе заменен с твърд прав стилет и, чрез бавно издърпване и ротация обратно на часовниковата стрелка, електродът бе позициониран върхово-септално в ДК. Постпроцедурно измерени оптимални параметри на пейсинг (0.7@0.5 V/ms) и сензинг (15.6 mV) в края на процедурата.

Процедурата мина без усложнения за майката и за плода. Болната бе дехоспитализирана на втори ден след имплантацията, като преди изписването се обективизира нормална функция на ICD, с регистрирани от апарата два кратки епизода на камерна тахикардия с продължителност от 2-3 sec.

На 12-и ден след изписването, при контролен преглед, пациентката бе без оплаквания, а при контрол на устройството не се регистрираха епизоди на камерна тахикардия.

Обсъждане

ХКМП е заболяване със сравнително ниска честота (0.02-0.23% при възрастни (2). Основният риск, асоцииран с ХКМП, е рискът за ВСС, с най-честа причина камерна тахикардия. Обикновено жените с ХКМП толерират бременността добре, освен в случаите на висок вътрекамерен градиент.

Оценката на риска за ВСС е важна за преценка кои пациенти са индицирани за имплантация на ICD. Рискови фактори за ВСС са възрастта, максималната дебелина на камерната стена, подклапният градиент в покой, фамилна обремененост за ВСС, синкоп в миналото, диаметър на лявото предсърдие и регистрирани камерни тахикардии.

Все още няма лечение, което да спре или да промени развитието на заболяването, като терапията с ICD е най-ефективната за превенцията на внезапна сърдечна смърт.

При бременни, имплантацията на ICD е показана по-време на бремеността при наличие на рискови фактори за ВСС (регистрирани камерни тахикардии, синкоп, анамнеза за ВСС в семейството). За непосредствена индикация за имплантация на ICD по време на бременност се счита регистрирането на продължителна камерна тахикардия.

След 8 гестационна седмица, поради голямото лъчево натоварване за плода, се препоръчва имплантацията да се проведе под ехографски контрол (3).

Заключение

Имплантацията на кардиовертер дефибрилатор е индицирана по време на бременност при пациентки с ХКМП и регистрирани камерни тахикардии, като имплантацията под ехографски контрол чрез трансторакална ЕхоКГ се предпочита с оглед намаляване на лъчевото натоварване на плода.

Нашият клиничен случай демонстрира, че чрез ехокардиографски контрол е технически възможно и безопасно да се имплантира деснокамерен електрод. При необходимост от имплантация на предсърден електрод е необходим контрол чрез трансезофагеална ЕхоКГ.

Съвременната електрофизиология дава възможност за лечение на аритмии при нисък риск за бременната и плода, особено чрез използването на съвременни техники за 3D мапинг (Carto 3; NavX).

Използвани източници:

1. Elliott P., Anastasakis A., Borger M. et al. ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2014) 35, 2733-2779

2. Codd M., Sugrue D., Gersh B. et al. Epidemiology of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy.A population-based study in Olmsted County, Minnesota, 1975-1984. Circulation 1989;80:564-572

3. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). European Society of Gynecology (ESG), Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), German Society for Gender Medicine (DGesGM), ESC Committee for Practice Guidelines Eur Heart J. 2011 Dec; 32(24):3147-97