Актуализирани указания на ESPGHAN за захранване на кърмачето



01/04/2017

Предлагаме ви в обобщен вид актуализираните указания на Европейското общество по гастроентерология, хепатология и хранене (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - ESPGHAN) за захранване на кърмачето (1).

Основните моменти в препоръките:

- Функциите на гастроинтестиналната и отделителната система са достатъчно съзряли приблизително към 4-ия месец (17-седмична възраст), за да бъдат кърмачетата в състояние да усвояват използваните за захранване храни, а към 4 до 6-месечна възраст (началото на 7-ия месец) - децата вече са придобили необходимите моторни умения, за да могат безопасно да се справят с въвеждането на новите храни

- Не е доказано, че моментът на въвеждане на допълващи захранващи храни на 4 или на 6 месеца повлиява растежа или възникването на затлъстяване по време на кърмаческа възраст (до края на първата година) или в ранното детство (от една до три години), въпреки че захранването преди 4-месечна възраст може да е асоциирано с повишен риск за наднормено тегло на по-късен етап от живота

- Изключителното кърмене от здрава майка може да покрие потребностите на здраво доносено кърмаче от повечето нутриенти в продължение на приблизително шест месеца. Липсват, обаче, данни от рандомизирани контролирани проучвания, поради което не е сигурно, че това твърдение важи за всички майки и за всички кърмачета

Някои кърмачета могат да имат по-високи нужди от енергия или желязо преди 6-месечна възраст. Отложеното клампиране на пъпната връв може да подобри резервите от желязо на кърмачето и да понижи необходимостта от допълнителен прием на микронутриента преди 6-месечна възраст

- По-продължителното изключително кърмене може да бъде асоциирано с понижен риск за гастроинтестинални и респираторни инфекции и хоспитализации по повод на инфекции, включително и при кърмачетата от индустриализираните страни

- Препоръчва се продължаване на кърменето успоредно със захранването

- Допълващите храни трябва да бъдат с подходяща за фазата на развитие на детето консистенция, като осигуряват навременна прогресия към хранене с ръце и самостоятелно хранене. Продължителното пасиране не е препоръчително и децата трябва да започнат да приемат храни, съдържащи по-едри части, най-късно към 8-10-месечна възраст. Към 12-ия месец кърмачетата трябва да могат да пият от чаша

- Възможно е да се повиши рискът за алергии, ако въвеждането на твърди храни започне преди 3-4-месечна възраст. Няма, обаче, данни, че отлагането на въвеждането на алергизиращи храни след 4-месечна възраст понижава риска за алергии - нито при кърмачетата от общата популация, нито при тези с фамилна анамнеза за атопия

- Препоръките за специфичните типове допълващи немлечни захранващи храни трябва да са съобразени с традициите в дадената популация. На кърмачетата трябва да им бъде осигурено разнообразно хранене с различни вкусове и текстури

- Кравето мляко се характеризира с ниско съдържание на желязо и предоставя излишък от белтъци, мазнини и енергия, когато се приема в големи количества. То не бива да се използва като основна храна преди 12-месечна възраст, въпреки че е допустимо добавянето на малки количества в немлечните захранващи храни

- Всички кърмачета, особеното получаващите майчино мляко, трябва да приемат богати на желязо допълващи храни, включително месни продукти и/или обогатени с желязо храни

Използваната стратегия зависи от популацията, от културата и от наличните храни, но може да включва обогатени с желязо храни или млека, храни с естествено високо съдържание на желязо, като например месо или хранителни добавки с микроелемента

- Алергизиращи храни могат да се въведат във всеки един момент от започване на захранването след 4-месечна възраст

- При кърмачетата с висок риск за алергия към фъстъци (тези с тежко изразена екзема, алергия към яйца или и двете, както е дефинирано в проучването LEAP*), фъстъците (под формата на фъстъчено масло) трябва да се въведат във възрастта между 4 и 11 месеца, след преглед и консултация от подходящо обучен за целта специалист

- Не бива да се добавят захар или сол в храните за захранване и плодовите сокове и подсладените напитки трябва да се избягват

- Веганските диети с подходящ допълнителен прием на витамини и микроелементи могат да осигурят нормален растеж и развитие. Децата трябва да приемат достатъчно витамин B12, витамин D, желязо, цинк, фолиева киселина, омега-3 полиненаситени мастни киселини с дълга верига (n-3 long chain polyunsaturated fatty acids - n-3 LCPUFAs), белтъци и калций, както и достатъчно калории

Необходими са редовни контролни прегледи и консултации с диетолог, за да се осигури оптимален прием на нутриенти. Неспазването на тези препоръки може да има тежки последствия, включващи необратимо нарушение на когнитивните функции и летален изход.

- Приемът на глутен може да започне още в началото на захранването, по всяко време между 4 и 12-месечна възраст. Има данни от обсервационни проучвания, че трябва да се избягва консумацията на големи количества глутен по време на първите седмици след въвеждането му при кърмачето. Оптималните количества на глутена, обаче, предстои да бъдат уточнени.

- Нито кърменето в който и да било момент, нито кърменето по време на въвеждането на глутен, понижават риска за развитие на целиакия

- Нито въвеждането на глутен след 3-месечна възраст, нито кърменето по време на въвеждането на глутен, понижават риска за диабет тип 1 (ДТ1)

- Високият прием на белтъци през периода на захранване може да повиши риска за наднормено тегло и затлъстяване на по-късен етап от живота, особено с наличие на предразполагащи фактори, и средният процент на енергията, получавана от белтъци, не трябва да надвишава 15%

- Няма достатъчно данни, за да се дадат специфични препоръки за избора или състава на използваните за захранване храни на базата на когнитивния или кардиоваскуларния изход

- Не е възможно да се променят вродените предпочитания на кърмачето към сладки и солени вкусове и нехаресването на горчивите вкусове, но родителите са в състояние да модифицират последващите предпочитания, като дават на детето храни без добавена захар и сол, както и чрез навременното въвеждане на различни вкусове, включително и горчиви зелени зеленчуци

- Необходимо е родителите да се насърчават да се съобразяват с глада и ситостта на детето си и да избягват храненето за успокоение или като награда

Според дефиницията на СЗО от 2012 година, захранването е „процес, започващ когато майчиното мляко вече не е достатъчно за задоволяване на хранителните потребности на кърмачето, което налага приема на други храни и течности заедно с кърмата“.

Захранването има важно значение за осигуряване на оптимални внос на хранителни вещества и развитие и представлява фазата на преход от мляко към обща храна. През този период децата са особено податливи на хранителен дефицит или излишък, а също така настъпват и големи промени в храненето, с експозиция на нови храни и вкусове.

За разлика от голямото количество данни в литературата за кърмене и за храни за кърмачета, произведени от белтъци на кравето мляко, обаче, не се отделя достатъчно внимание на периода на захранване и на дългосрочните му ефекти върху развитието.

През последните години се натрупаха повече данни за захранването, като част от тях са получени от рандомизирани контролирани проучвания. По-долу са разгледани съвременните препоръки и практики, като са обобщени данните за краткосрочните и дългосрочните ефекти върху здравето на времето на въвеждане и състава на използваните за захранване храни.

Определения

Съгласно определението на СЗО, изключително кърмене означава, че кърмачето приема само майчино мляко и никакви други течни или твърди храни, с изключение на капки или сиропи, съдържащи витамини, минерали или медикаменти.

Всичко останало освен майчиното мляко се определя като допълваща храна (заместител на кърмата), така че при кърмачетата, които приемат млека, произведени от белтъци на краве мляко, се приема, че захранването е започнало, дори и когато това е така още от раждането. Целта на тази дефиниция е да се насърчи изключителното кърмене през първите 4-6 месеца.

Момент на започване на захранването

Физиологично и неврологично съзряване. Наличните данни в научната литература сочат, че отделителната и гастроинтестиналната са достатъчно съзряли, за да могат да метаболизират нутриенти от използваните за захранване храни към 4-месечна възраст и че до голяма степен, захранването стимулира съзряването на гастроинтестиналния тракт.

По отношение на нервно-психичното развитие, възрастта, в която кърмачетата вече имат достатъчно умения, за да могат безопасно да приемат пасирана храна с лъжичка, е между 4 и 6 месеца. Способността за прием на по-големи парчета храна или за самостоятелно хранене, се появява в хода на първата година от живота.

Към 9-месечна възраст повечето кърмачета са способни да се хранят сами, да пият от чаша, която държат с двете ръце, както и да се хранят заедно с останалата част от семейството с някои адаптации, като например нарязване на храната на хапки.

Има данни, че съществува критичен за въвеждане на твърди храни период и ако това не се осъществи към 9-10-месечна възраст, то съществува повишен риск за нарушения на храненето и за понижена консумация на важни групи храни като плодове и зеленчуци.

Следователно, даването на подходящите храни с правилната консистенция е много важно както за развитието, така и за оптималната доставка на хранителни вещества.

Хранителна адекватност на изключителното кърмене

Препоръките за доставка на хранителни вещества през първите шест месеца от живота са базирани на оценения прием на нутриенти при здрави кърмачета, получаващи майчино мляко, които имат нормален растеж.

СЗО и Европейският орган по безопасността на храните (European Food Safety Authority - EFSA) заключиха, че изключителното кърмене през първите шест месеца от живота на кърмачетата от майки с добър хранителен статус може да покрие нуждите на повечето здрави деца от енергия, белтъци и от повечето витамини и минерали (с изключение на витамин К през първите седмици, както и на витамин D).

EFSA отбелязва също така, че възрастта, при която изключителното кърмене вече не осигурява достатъчно енергия, не може да бъде определена на базата на наличните данни, поради което е необходимо началото на захранването да се определя индивидуално.

Информацията за това, дали майчиното мляко е достатъчно да покрие хранителните нужди на бебето през първите шест месеца, е получена от майки и кърмачета, прилагащи тази практика. Трябва да се отбележи, обаче, че тази група е малцинство при всички популации и трябва да се подхожда предпазливо към генерализирането на резултатите.

Резултатите от обсервационно проучване, използващо стабилни изотопи за неинвазивно определяне на приема на мляко и енергия, на Nielsen и сътр. показаха, че приемът на мляко се е увеличил сигнификантно във възрастта между 17 и 26 седмици при бебетата, получаващи майчино мляко, докато съдържанието на енергия в млякото не се е променило.

Всички включени в изпитването бебета са били с нормален растеж според растежните криви на СЗО и не е имало никакви признаци на „напрежение“ (“strain”) в процеса на кърмене, което показва наличието на физиологична адаптация при провеждането на продължително кърмене.

Необходимо е да се подчертае, обаче, че включените в изследването майки са били подбрани - 90% са били завършили университет и не е сигурно, че техните данни могат да се приемат като достатъчно представителни за останалата част от популацията.

В още две проучвания - едното проведено във Великобритания, а другото - в Исландия, е демонстрирано, че изключителното кърмене през първите шест месеца не е асоциирано с различия в антропометричните показатели в ранна детска възраст при съпоставяне с децата, които са захранени през четвъртия месец.

Кърмачетата и малките деца са с повишен риск за дефицит на желязо поради бързия растеж и високите потребности. В няколко клинични проучвания е изследвано влиянието на възрастта при захранване върху резервите от желязо и/или риска за железен дефицит и анемия.

Данните от тях сочат, че започването на захранване на 4-месечна възраст, успоредно с кърменето, би могло да има известен благоприятен ефект върху резервите от желязо, дори и при популации с нисък риск за дефицит на микроелемента.

Трябва да се има предвид, обаче, че резервите от желязо зависят от редица фактори и могат да бъдат оптимизирани и чрез други методи, освен по-ранно захранване, като отложено клампиране на пъпната връв и чрез допълнително приложение на желязо при високорисковите кърмачета, които са родени недоносени или с ниско тегло.

Независимо от момента на започване на захранването, е много важно първите допълнителни храни, които се дават на изключително кърмените бебета, да бъдат добър източник на желязо.

Тъй като съставът и ефектите върху здравето на кърмата се различават от тези на храните за кърмачета, произведени от белтъци на кравето мляко, на теория е оправдано да се дават различни препоръки за захранването на бебетата, приемащи тези два вида хранене.

Независимо от теоретичните съображения, обаче, създаването и въвеждането на отделни препоръки за захранване на кърмените бебета и на бебетата, приемащи храни, произведени от белтъци на кравето мляко, поставя практически проблеми и би могло да доведе до объркване на грижещите се за тях.

Захранване и ефекти върху здравето

Инфекции. Въпреки че в множество проучвания е изследвана асоциацията между кърменето и риска за инфекции, в малко изследвания е обърнато внимание на ефекта от продължителността на изключителното кърмене или въвеждането на допълващи храни и всички с изключение на едно са обсервационни.

Получените резултати е трудно да бъдат сравнени поради различия в дефинициите на кърмене/ексклузивно кърмене, определенията и класификациите за инфекция, както и методите за установяване на вариабилните величини за експозиция и изход.

Независимо от това, резултатите от обсервационните изпитвания показаха, че продължителното ексклузивно кърмене може да осигури протекция спрямо инфекции и хоспитализация по повод на инфекция при кърмачета от страни с висок доход с достъп до чиста вода и условия за безопасно захранване.

В наскоро проведеното рандомизирано контролирано изпитване EAT*, продължителността на изключителното кърмене е била 16 седмици в интервенционната група и 24 седмици при контролната група.

Установено е, че честотата на докладваните от родителите инфекции на горните дихателни пътища (ГДП) през възрастовия период 4 до 6 месеца е била сигнификантно по-висока при интервенционната група.

Не е имало, обаче, съществени различия между двете групи в броя на съобщените от родителите инфекции на долните дихателни пътища, бронхиолит или други инфекции, нито на диария.

Интересен е фактът, че кърмачетата от интервенционната група са получавали захранване предимно под формата на немлечни захранващи храни; използването на произведени от белтъци на кравето мляко храни е било по-рядко, като само 10.5% са приемали >300 ml/ден до 6-месечна възраст.

Тези данни съответстват на получените в Millennium Birth Cohort Study резултати, които показват, че въвеждането на немлечни захранващи храни заедно с кърменето може да не води до повишен риск за инфекциозни заболявания, с изключение на инфекциите на горните дихателни пътища.

Алергии. Парадоксално, в много страни с висок доход се наблюдава нарастваща честота на хранителните алергии въпреки съветите за ограничаване и отлагане на експозицията на алергизиращи храни, включващи краве мляко, яйца, риба, глутен, фъстъци и семена. А в държави, в които децата започват рано да консумират фъстъци, се наблюдава ниска честота на алергия към тях.

Тези наблюдения провокираха провеждането на по-нататъшни изследвания върху хипотезата, че развитието на имунна толерантност към даден антиген може да изисква повторна експозиция, вероятно по време на един критичен ранен период и че вероятно се повлиява от други хранителни фактори, включващи кърменето.

Резултатите от системни прегледи сочат повишен риск за алергия, ако немлечни захранващи храни се въведат преди 3-4-месечна възраст, но няма данни, че отлагането на въвеждането на алергенни храни след 4-месечна възраст намалява риска за алергия - нито при кърмачетата от общата популация, нито при бебетата с фамилна анамнеза за атопия.

Вече разполагаме с резултати от поредица рандомизирани проучвания, оценяващи връзката между времето на въвеждане на алергизиращи храни и по-късното развитие на алергия.

Авторите на наскоро проведен системен преглед и мета-анализ откриват умерено сигурни данни от пет проучвания (1915 участници), че ранното въвеждане на яйца (възраст 4 до 6 месеца) е асоциирано с понижен риск за алергия към тази храна (risk ratio - RR 0.56, р=0.009), със сходни резултати от изпитвания, проведени сред популации с нормален, висок и много висок риск за алергия.

В две от изследванията се съобщава, че кърмачетата, които за първи път са били изложени на яйце в сурова пастьоризирана форма, могат да получат сериозни алергични реакции поради предишна сенсибилизация, но това не е наблюдавано в проучвания с термично обработени яйца.

В мета-анализа се посочва също така, че има умерено сигурни данни от две проучвания, че ранното въвеждане на фъстъци във възрастта между 4 и 11 месеца, е било асоциирано със 71% по-нисък риск за алергия (RR 0.29, р=0.009).

Проследяването на децата от проучването LEAP на 6-годишна възраст, след 12-месечен период на избягване на фъстъци, не е установило повишаване на честотата на алергия към тази храна в интервентната група.

На базата на тези данни, 10 асоциации за алергии при децата от различни държави излязоха с препоръката, че кърмачетата с повишен риск за алергия към фъстъци, както е дефинирано в изпитването LEAP, трябва рано да бъдат изложени на тази храна, като е необходимо да се консултират и проследят от квалифициран специалист.

По отношение на времето на въвеждане на фъстъци, post hoc анализ сочи, че процентът на пациентите с положителен резултат от кожния тест с убождане прогресивно е нараснал с увеличаване на възрастта при включване в изпитването. Това показва, че когато фъстъците се въвеждат по-рано - във възрастта 4 до 6 месеца, детето е в по-малка степен сенсибилизирано и рискът за алергична реакция е по-нисък.

Tретото заключение от мета-анализа е, че има данни с ниска до много ниска достоверност, че ранното въвеждане на риба в храната е асоциирано с понижена алергична сенсибилизация и алергичен ринит. Не са установени асоциации между възрастта на въвеждане на алергизиращи храни и възникването на алергични или автоимунни заболявания.

Всички тези данни подкрепят съвета, че не е необходимо да се отлага въвеждането на алергизиращи храни след 4-месечна възраст.

Важно е да се отбележи, също така, че проучването EAT показа, че ранното въвеждане (3-4-месечна възраст) на шест алергизиращи храни при кърмачетата без повишен риск за алергия е безопасно и не оказва явни неблагоприятни ефекти върху кърменето: >96% от бебетата и в интервентната, и в контролната група, все още са получавали майчино мляко на 6-месечна възраст; този процент е бил >50 на 12-месечна възраст.

Целиакия. Целиакията (глутенова ентеропатия) е заболяване, при което приемът на глутен при генетично предразположени хора води до автоимунна реакция, засягаща гастроинтестиналния тракт и други органи.

Тя засяга 1 до 3% oт общата популация в повечето части на света, с изключение на хората в Югоизточна Азия, при които рисковите алели DQ2 и/или DQ8 на човешкия левкоцитен антиген (human leukocyte antigen - HLA) са рядко срещани. Спорен е въпросът дали храненето на кърмачетата, в частност кърменето, и възрастта на въвеждане на глутен могат да предотвратят възникването на целиакия.

През 2008 година, на базата на наличните данни, получени изключително от обсервационни проучвания, ESPGHAN заключи, че е разумно да се избягва както ранното (преди 4-месечна възраст), така и късното (след 7-месечна възраст) въвеждане на глутен, както и глутен да започне да се приема докато детето се кърми, защото това може да понижи не само риска за целиакия, но и за ДТ1 и алергия към пшеница.

В две наскоро проведени рандомизирани контролирани проучвания е изследвано влиянието на възрастта при въвеждане на глутен върху риска за развитие на обусловен от него автоимунен процес или на целиакия по време на детството при децата с генетична предиспозиция за глутенова ентеропатия.

Резултатите показват, че възрастта на въвеждане на глутен в храната на кърмачето повлиява честотата и на двата показателя през първите две години, но не и кумулатвната честота на целиакия по време на детството. Това показва, че първичната превенция на това заболяване, чрез промяна на началото на приема на глутен, не е възможна към настоящия момент.

Данните от системен преглед, оценяващ данните от проспективни обсервационни проучвания, публикувани до февруари 2015 година, също показват, че кърменето, само по себе си, и в момента на въвеждане на глутен в храната, не оказва превантивен ефект върху развитието на индуциран от глутен автоимунен процес или на целиакия по време на детството.

Според последните указания на ESPGHAN, няма доказателства, че кърменето през който и да е момент през кърмаческия период, нито кърменето към момента на въвеждане на глутен, може да понижи риска за развитие на целиакия. Глутен може да се въведе в храната по всяко време между 4- и 12-месечна възраст.

На базата на обсервационни дани, сочещи наличието на асоциация между количеството на приетия глутен и риска за целиакия, приемът на големи количества глутен трябва да се избягва през първите седмици от въвеждането му и по време на кърмаческия период.

Оптималните количества глутен при прекратяване на кърменето предстои да бъдат уточнени. Въпреки че рискът за индуциране на целиакия чрез съдържаща глутен храна касае само хората, носещи поне един от рисковите за заболяването алели, препоръките се отнасят за всички кърмачета, тъй като генетичният статус обикновено не е известен към момента на захранването.

Диабет тип 1 (ДТ1). Наскоро проведен системен анализ на публикации за храненето на кърмачетата и по-късното развитие на ДТ1, показва, че кърменето в момента на въвеждане на глутен, в сравнение с въвеждането на глутен след прекратяване на кърменето, не понижава риска за развитие на характерен за ДТ1 автоимунен процес (повишен титър на специфични антитела) или на клиничен ДТ1.

При децата с повишен риск за ДТ1 въвеждането на глутен преди 3-месечна възраст, съпоставено с въвеждането му след 3-месечна възраст, е асоциирано с типичен за ДТ1 автоимунен процес. Такава зависимост не е наблюдавана при въвеждане на глутена след третия месец.

Нужди от хранителни вещества по време на захранването

Хранителните потребности на кърмачетата на възраст между 6 и 12 месеца са базирани на данните от комбинация от източници, включващи наблюдавания прием на нутриенти от деца, които са здрави и с нормален растеж, и факторен подход.

Нуждите от хранителни вещества по време на захранването се изчисляват като разликата между нутриентите, осигурени от кърмата, и оценените общи нужди. Този подход, обаче, може да бъде неточен, тъй като повечето кърмачета, особено в страните с висок доход, не получават майчино мляко през второто полугодие от живота.

Хранителните вещества, които се осигуряват от храни за кърмачета, произведени от белтъци на кравето мляко, се различават от получените от майчиното мляко. Това важи особено за белтъците и желязото. Затова теоретичното количество, което би трябвало да се осигури чрез захранването, варира.

Приемът на мазнини има важно значение за доставката на енергия, като енергийните нужди остават високи през цялата първа година от живота. Захранването с храни с ниско съдържание на мазнини ще доведе до по-ниско съдържание на калории, като е възможно общото количество храна, необходимо да задоволи енергийните потребности, да бъде толкова голямо, че кърмачето да не бъде в състояние да го поеме.

Обратно, храните с високо съдържание на мазнини (>50%) могат да доведат до понижено хранително разнообразие. EFSA препоръчва мазнините да съставят 40% от енергийния прием във възрастта между 6 и 12 месеца, включително 4% от линоленова киселина, 0.5% - от алфа-линоленова и 100 mg/ден - от докозахексаенова киселина (DHA).

Желязо. Към 6-месечна възраст ендогенните резерви от желязо при кърмачето са изчерпани и необходимостта от екзогенен внос на този микронутриент бързо нараства, като физиологичните потребности на килограм телесна маса са по-високи, отколкото на по-късните етапи от живота.

На базата на теоретични изчисления, ESPGHAN наскоро препоръча дневен прием на желязо от 0.9 до 1.3 mg/kg във възрастта между 6 и 12 месеца, което е в съответствие с указанията на други организации за същия възрастов период (между 6 и 11 mg/ден).

Относително високите оценени хранителни нужди от този микроелемент могат да не бъдат приложими във всекидневието без използване на обогатени храни, млека с добавено желязо или съдържащи желязо добавки.

Потребностите, обаче, могат да бъдат по-ниски, ако се използват източници на желязо с по-висока бионаличност, като например червено месо. Желязото в храната е в хемови и нехемови форми.

Хемовото желязо се намира в хемоглобина и миоглобина на животинските храни, в частност червеното месо, черния дроб и други вътрешни органи. Абсорбцията на желязото от хемови източници е приблизително 25% и не се повлиява от диетични фактори като аскорбинова киселина.

Желязото, само по себе си, може да увеличи абсорбцията от нехемови източници. Последните са бобови, ядки, зелени листни зеленчуци, сушени плодове и обогатени с желязо храни, като определени типове хляб и зърнени продукти.

Факторите, стимулиращи абсорбцията, са майчино мляко, протеини от месото, аскорбинова и лимонена киселина и ферментирали зеленчукови продукти, а тези, които потискат абсорбцията, са какао, полифеноли, фитати, танини, хранителни влакнини, калций и краве мляко.

Има данни, че кърмачетата, които консумират голямо количество краве мляко, са с повишен риск за дефицит на желязо и за желязодефицитна анемия, което вероятно отразява както ниското съдържание и бионаличност на желязо в кравето мляко, така и изместването на микроелемента от храните, които го съдържат във високи концентрации.

Прием на макронутриенти. Свръхконсумaцията на храни с висока енергийна плътност може да доведе до прекомерно наддаване на тегло при кърмачетата, което от своя страна се асоциира с 2 до 3-кратно повишен риск за затлъстяване по време на детството.

Авторите на литературен преглед, оценяващ количеството и качеството на приетите мазнини между 6 и 24-месечна възраст, стигат до извода, че количеството на мазнините не е свързано с по-късния здравен изход и че храненето с високо съдържание на мазнини не е вредно. Необходими да по-нататъшни проучвания върху ефектите на качеството на мазнините върху здравето.

Системен преглед, оценяващ приема на белтъци във възрастта между 0 и 18 години и влиянието му върху здравето, сочи, че са налице убедителни данни, че по-високият прием на тези макронутриенти по време на кърмаческия период и ранна детска възраст е асоцииран с увеличен растеж и по-висок индекс на телесна маса (ИТМ, BMI) през детството, особено когато процентът на енергията, получена от белтъци към 12-месечна възраст, е между 15 и 20%.

Смята се, че 15% е горната граница на нормата за енергиен прием от белтъци от дете на 1-годишна възраст и че при това ниво няма риск от недостатъчна доставка на протеини.

В Европейския проект за затлъстяване при децата (European Childhood Obesity project), който е продължил шест години, се съобщава, че децата, които са приемали мляко с по-ниско съдържание на белтъци по време на първата година от живота, имат по-нисък BMI и по-малък риск за затлъстяване в сравнение с тези, получавали мляко с по-високо съдържание на протеини (по-високо, отколкото съдържащото се в повечето налични към момента храни за кърмачета, базирани на протеини на кравето мляко).

Най-силно е бил изразен ефектът при децата с най-висок BMI, което сочи потенциалното взаимодействие или с генетични, или с метаболитни фактори.

Данните от обсервационното проучване Gemini twin cohort също показват позитивна асоциация между процента на приеманите белтъци на средна възраст 21 месеца и теглото и нарастването на BMI в периода между 21 месеца и 5 години.

Важен въпрос, с отражение върху клиничната практика, е дали всички източници на протеини имат сходни ефекти върху растежа и затлъстяването. Налице са ограничени данни, че приемът на животински белтъци, особено от млечни продукти, има по-силно изразена позитивна асоциация с растежа, отколкото растителните протеини.

Установена е връзка между по-високия прием на мляко и повишените нива на инсулиноподобен растежен фактор-1 (insulin-like growth factor 1 - sIGF-1). Това има важно значение за съдържанието на белтъци в храните за кърмачета, които се използват през периода на захранване в страните с висок доход.

Като се имат предвид натрупващите се данни, че приемът на протеини при бебетата от развитите държави обикновено надвишава препоръчаните нива и това може да бъде асоциирано със затлъстяване, в наскоро излязло научно становище на EFSA се препоръчва минималното количество белтъци в храните за кърмачета, базирани на протеини на кравето мляко, да бъде 1.8 g/100 kcal, но границата за максимално съдържание трябва да бъде понижена от 3 на 2.5 g/100 kcal.

След 3-4-месечна възраст на бебето, минималното позволено количество белтъци в храните за кърмачета все още предоставя повече белтъци, отколкото кърмата.

В момента се провеждат изпитвания, които имат за цел да установят дали протеиновото съдържание в храните за кърмачета, базирани на белтъци на кравето мляко, които са предназначени за бебета над 3-месечна възраст, може да бъде безопасно понижено, като се използват висококачествени източници.

Сърдечносъдови заболявания

Въпреки че се натрупват все повече данни за неблагоприятните ефекти от бързия растеж на кърмачето върху по-късния кардиоваскуларен изход, малко се знае за влиянието на захранването върху този показател.

Резултатите от клинично проучване, в което участниците са проследени в продължение на 6.5 години, показват липса на разлика в артериалното налягане между децата, получавали изключително кърмене в продължение на 3-4 месеца, спрямо кърмене за 6 месеца.

Специфичното влияние на приема на LCPUFA по време на периода на захранване върху артериалното налягане на по-късен етап от живота е оценено в изпитване, в което кърмачета на възраст 9 месеца са рандомизирани да приемат добавка с рибено масло или да не я приемат.

Получавалите рибено масло са имали значително по-ниско систолно артериално налягане на 12-месечна възраст (-6.3 mmHg), но също и по-високи нива на общия плазмен холестерол (+0.51 mmol/l), както и на холестерола с ниска плътност (LDL) (+0.52 mmol/l).

Зъбен кариес

Приемът на захар е основният рисков фактор от страна на храненето за развитие на кариес. Захарозата е асоциирана с най-голяма вероятност за кариес, защото тя може да формира глюкани, които благоприятстват прикрепянето на бактерии към повърхността на зъбите и ограничават дифузията на киселини и буфери в плаката.

Много е важно на родителите да се дават съвети за превенция на зъбния кариес, които включват избягване на консумацията на сокове и други съдържащи захар напитки от шише или от чаши за бебета, отучване на детето от навика да спи с шише, ограничаване на предизвикващите кариес храни до основните хранения и осигуряване на добра зъбна хигиена още с поникването на първия зъб.

Храни, които трябва да бъдат избягвани

Сол и захар не бива да се добавят към храните за захранване и приемът на свободни захари (в храните, напитките, наличните в сиропите и плодовите сокове) трябва да бъде сведен до минимум. Подсладените напитки трябва да се избягват.

Пчелен мед не бива да се дава на децата преди 12-месечна възраст, освен ако резистентните на топлина спори на Clostridium botulinum не са инактивирани чрез приложение на високо налягане и висока температура, които се използват в промишлеността, тъй като има множество случаи на кърмачески ботулизъм, обусловен от консумацията на мед.

Копърът, който понякога се използва под формата на чай за лечение на коликите при кърмачетата и за подобряване на храносмилането, съдържа естрагол, който е естествено срещащ се генотоксичен канцероген.

Въпреки че спорадичната експозиция на съдържащи копър продукти не е проблем, експертна комисия от Европейската лекарствена агенция (ЕМА) излезе със становище, че маслото от копър и чаят от копър не се препоръчват при деца под 4-годишна възраст поради липсата на адекватни данни за безопасността.

За да се понижи експозицията към неорганичен арсен, който се приема за канцероген от първа линия, от ЕМА препоръчват оризовите млека да не се използват при кърмачетата.

Областите, в които са необходими допълнителни изследвания, са:

- Потребности от желязо по време на захранването, включително ефектът на типа/източника на добавката

- Ефект на протеините от различни източници (млечни спрямо немлечни) върху растежа и телесния състав

- Дефиниране на количеството на глутена, което трябва да се въведе по време на захранването на кърмачето

- Определяне на дозата и времето на въвеждане на хранителните алергени, за да може да се индуцира толерантност

- Ефект на метода на въвеждане на допълващите захранващи храни (традиционен спрямо ръководен от кърмачето) върху приема на нутриенти, опасност от задавяне и здравен изход, особено регулиране на апетита и растеж/риск за затлъстяване

- Влияние на различните начини за отглеждане на детето и съобразяване с желанията му (responsive feeding) при започването на захранване върху апетита, приема на храна и риска за затлъстяване на по-късен етап от живота. (ЗВ)

Акроними на клиничните проучвания:

LEAP - Learning Early About Peanut allergy

EAT - Enquiring About Tolerance

Проучването LEAP е най-новото в областта на профилактиката на хранителна алергия (2). В него са рандомизирани 640 деца с тежка екзема, алергия към яйца или и двете да консумират или да избягват фъстъци до 60-месечна възраст. В кохортата са идентифицирани допълнителни клъстери - деца с чувствителност към фъстъчен екстракт и такива без сенсибилизация (определена с кожен тест).

Резултатите показват, че разпространението на алергията към фъстъци в групата без фъстъчена консумация е 17.2% в сравнение със само 3.2% в тази на приемащите фъстъци. Честотата на възникване на алергия при децата с отрицателни тестове е 13.7% в групата без и 1.9% в тази с консумация на фъстъци. Подобно, децата които са били вече чувствителни към фъстъци, са с честота на фъстъчена алергия 35.3% в популацията без срещу само 10.6% в тази с прием на фъстъци.

Заключението на авторите е, че ранната консумация тази храна с висок алергогенен потенциал е ефективна за превенция на алергията към фъстъци не само при високорисковите кърмачета, които не са развили все още свръхчувствителност към фъстъци, но при тези с вече установена сенсибилизация.

Така, поради тесния „прозорец на възможност“ (window of opportunity) за предотвратяване на алергията към фъстъци, се препоръчва при първи признаци на екзема или алергия към яйца в първите месеци на живота, на кърмачетата да бъдат проведени кожни тестове с фъстъци, след което при отрицателен резултат да започнат консумация на продукти с фъстъци у дома, а при положителен - под клинично наблюдение.

Очаква се доказателствата от LEAP, че ранното въвеждане на фъстъци значително намалява риска за развитие на алергия със 70-80% да доведат до промяна в настоящите препоръки за превенция на хранителни алергии.

Проучването EAT (Enquiring About Tolerance) изследва ефекта от въвеждането на шест потенциални хранителни алергени - фъстъци, яйца, краве мляко, сусам, бяла риба и пшеница от 3-месечна възраст (3). Резултатите показват, че тези деца развиват по-малко хранителни алергии - намаляване с повече от две трети на честотата на хранителни алергии, но ефектът е значим, само когато анализът е ограничен до тези, които са следвали успешно строгия протокол.

В проучването са рандомизирани 1303 изключително кърмени кърмачета да получават посочените храни или да се продължи изключителното кърмене до навършване на шест месеца. Придържането към протокола е считано за успешно ако най-малко пет от шестте храни са консумирани в продължение на минимум пет седмици, когато кърмачето е на 3-6 месеца и при консумиране на най-малко 75% от препоръчителната доза от 3 g алергенни протеини седмично.

Резултатите показват, че в периода на ранна детска възраст (1-3-години), по-малко деца в групата с алергизиращи храни, отколкото в тази на изключително кърмени кърмачета, са развили алергии (5.6 срещу 7.1%). При анализ по протокола (per protocol analysis), честотата на хранителна алергия е значително по-ниска в групата с алергизиращи храни, отколкото в тази на кърмените (2.4 срещу 7.3%).

По отношение на отделните храни с повишена алергенност, честотата на алергията към фъстъци е значително по-ниска (0.0 срещу 2.5%), както и честотата на алергията към яйца (1.4 срещу 5.5%). Не е наблюдавана значителна разлика между групите по отношение на алергията към краве мляко, бяла риба, сусам или пшеница.

Използвани източнци:

1. Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2017; 64:119-132 http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2017/01000/Complementary_Feeding___A_Position_Paper_by_the.21.aspx

2. Du Toit G., Roberts G., Sayre P. et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015; 372:803-813 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1414850#t=articleTop

3. Perkin M., Logan K., Tseng A. et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. N Engl J Med 2016; 374:1733-1743 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1514210#t=articleTop