Топ 10 кардиологични теми през 2016



01/02/2017

Доц. д-р Яна Симова, доц. д-р Иво Петров

Абжибадем Сити Клиник - Сърдечносъдов център - Университетска болница, София

http://cityclinic.bg/bg/sofia/departments/kardiologiq

http://cityclinic.bg/bg/sofia/doctors/doc-qna-simova

http://cityclinic.bg/bg/sofia/doctors/doc-d-r-ivo-petrov

Представяме персонална гледна точка за десетте най-дискутирани въпроса в областта на кардиологията през 2016 година. В обзора са обобщени и резултатите от няколко значими кардиологични проучвания.

1. Лечение на стволова стеноза на лява коронарна артерия

Светлина по въпроса дават две проучвания - EXCEL* (1) и NOBLE* (2), които сравняват перкутанна коронарна интервенция (PCI) с медикамент-излъчващи стентове (DES) спрямо аорто-коронарен байпас операция (CABG).

И двете изпитвания показват отлични непосредствени резултати и от двете методики и еднаква преживяемост в групите, но, разбира се, съществува вероятност по-дългосрочното проследяване да промени преживяемостта в полза на CABG. Повторните реваскуларизации са повече в групите с PCI.

На преден план, при анализ на резултатите от тези проучвания, е важността пациентите със стволова стеноза да имат възможност да направят информиран избор на предпочитания от тях метод на лечение.

2. Липса на ползи от имплантируем кардиовертер-дефибрилатор (ICD) при неисхемична кардиомиопатия

Профилактичното използване на ICD при неисхемична кардиомиопатия не се основава на сериозни доказателства. Проучването DANISH* (3) сравнява ICD за първична профилактика към стандартна терапия спрямо стандартна терапия при 550 пациенти с неисхемична кардиомиопатия.

Около 60% от болните в двете групи имат имплантирана система за сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT). Проследяването е 67 месеца и за този период няма разлика в преживяемостта между групите.

Фактът, че ICD не удължава живота на хората със сърдечна недостатъчност, която не се дължи на исхемична болест на сърцето (ИБС), всъщност е добра новина. Съвременната терапия за СН намалява до такава степен смъртността в тази група, че допълнителната протекция срещу минималния риск за внезапна смърт не води до удължаване на живота.

3. Притеснения за сигурност-та след имплантиране на биоабсорбируеми коронарни стентове при дълготрайно проследяване

През лятото на 2016 година американската FDA одобри Absorb GT1 биорезорбируема съдова платформа (Bioresorbable vascular scaffolding - BVS) на Abbott Vascular, но изненадата идва няколко месеца по-късно, когато са публикувани тригодишните резултати от проучването ABSORB II (4).

То показва, че BVS имат по-лоши резултати от стандартните DES и то точно там, където се очаква първите да имат предимство - превенция на късната съдова тромбоза и подобряване на вазомоторната реактивност. Освен това, миокарден инфаркт (МИ) в таргетния съд се наблюдава с честота 6% в BVS групата спрямо 1% в DES групата.

4. Големият статинов дебат

През 2016 година две водещи медицински списания - British Medical Journal (BMJ) и The Lancet, влязоха в публичен спор по отношение на статините. Проблемът започна когато преди няколко години BMJ публикува две статии с критика за употребата на статини при нискорискови пациенти (5, 6). Въпреки многото протести и настоявания, статиите не бяха оттеглени.

През септември 2016 година Lancet публикува внушителна обзорна статия (над 300 източника, 30 страници) (7), подготвена от водещи световни експерти в областта на статините, в която авторите подчертават способността на статините да осигуряват кардиопротекция при минимални странични ефекти, потвърждавайки тяхната роля и при нискорискови пациенти и призовават към спиране на дебата.

5. Нови клинични ръководства през 2016 година

Европейското кардиологично дружество (ESC) публикува пет нови клинични ръководства за поведение през изминалата година. Те включват насоки за лечението на остра и хронична сърдечна недостатъчност (СН) (8), където за първи път навлезе нов клас медикамент за лечение на СН с понижена фракция на изтласкване на лява камера - ангиотензин-рецептор/неприлизин инхибитор (ARNI).

Другите нови ръководства на ESC са посветени на превенция на сърдечносъдовите заболявания (9), предсърдно мъждене (10), кардиотоксичност при антинеопластичната терапия (11) и дислипидемия (12), като в последните насоки за поведение също се въвежда нов клас медикаменти - инхибиторите на пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9).

6. Успех в лечението на предсърдно мъждене (ПМ) след сърдечна хирургия

Според различни източници от 20 до 40% от пациентите след сърдечна хирургия развиват ПМ. От друга страна е известно, че антиаритмичните медикаменти, използвани за контрол на сърдечния ритъм, имат съществени странични ефекти.

Едно от най-значимите клинични изпитвания през 2016 година сравнява контрола на сърдечната честота спрямо контрола на ритъма при болни с ПМ след сърдечна хирургия (13) - пример за негативно проучване, водещо до съществени ползи.

Двете стратегии дават еднаква продължителност на болничния престой, смъртност и честота на странични ефекти, което позволява на лекарите да спрат безнадеждните опити да контролират ПМ на фона на остро възпалително състояние на сърцето.

На края на втория месец повече от 90% от болните са в синусов ритъм, независимо от използваната стратегия!

7. Не бива да прекаляваме в антихипертензивните си стремежи при пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС)

Данни от регистъра CLARIFY (14) налагат повишено внимание при използването на антихипертензивни медикаменти при болните с ИБС. Анализирани са данни на 22 672 участници от 45 страни със стабилна форма на ИБС, включени в регистър и на лечение с антихипертензивна терапия.

Първичната крайна цел е съвкупността от сърдечно съдова смъртност, МИ и инсулт. Отделно са анализирани общата смъртност и хоспитализациите по повод СН. След среден период на проследяване от пет години се установява, че стойности на систолното артериално налягане (САН) >/=140 mmHg и на диастолното АН (ДАН) >/=80 mmHg са свързани с повишен риск за настъпване на първичната крайна цел.

При САН <120 mmHg и при ДАН <70 mmHg, обаче, също се наблюдава повишена честота на първичната крайна цел, както и на всички вторични крайни цели с изключение на инсулта.

Според авторите на проучването, тези данни подкрепят наличие на феномен на J-крива за стойностите на АН при пациенти с ИБС. Данните са от реалната клинична практика, което ги прави по-широко валидни в сравнение с резултати от рандомизирани клинични проучвания.

8. Бавно имплементиране на нови сърдечносъдови медикаменти

През 2016 година за кардиолозите станаха достъпни два нови медикамента, които драматично понижават нивата на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C): evolocumab (Repatha, Amgen) (15) и alirocumab (Praluent, Sanofi/Regeneron) (16), и един нов медикамент за лечение на СН с намалена фракция на изтласкване на ЛК, който в голямо клинично проучване намалява сърдечносъдовата и общата смъртност, и хоспитализациите по повод СН - valsartan/sacubitril (Entresto, Novartis) (17).

Навлизането на тези нови медикаменти в клиничната практика, обаче, се оказва много бавно. Причините за това са множествени, като една от тях е цената. Тя е висока както за инхибиторите на PCSK9, така и за ARNI. През 2016 година тези медикаменти не бяха реимбурсирани от здравната каса в България.

Друга възможна причина за бавното имплементиране на Repatha, Praluent и Entresto може да е недоверието на кардиолозите в ефективността и безопасността на медикаментите, въпреки тяхното включване в клиничните ръководства за лечение съответно на дислипидемия и СН.

За да се преодолее тази бариера, може би трябва да се акцентира на продължаващото медицинско обучение, както и да се натрупат нови доказателства за клинични ползи, което вероятно ще стане през 2017 година.

9. Изтощени лекари (physician burnout)

Голямо проучване с близо 7 000 лекаря доказа, че повече от половината от тях проявяват поне един от симптомите на burnout синдрома (18). Установява се намалено задоволство от работата и това е толкова по-силно изразено, колкото по-близо до леглото на болния е съответният лекар.

Известно е, че вярата в собствените способности и себеуважението са факторите, определящи морала. А именно моралът на лекарите и медицинските сестри е потърпевш при burnout синдрома. Основна причина за загубата на морал е трансформирането на грижата за пациентите в търговско начинание.

Изтощението води до загуба на качествени лекари преди настъпване на периода за пенсиониране. Процентът на самоубийствата след лекарите и студентите по медицина нараства. Борбата с burnout синдрома трябва да мине през реформи в здравните системи - да се редуцира комерсиализирането на здравните грижи, да се възстанови човечността и насладата от практикуването на лекарската професия (19).

10. Отново към инвазивната кардиология - медикамент-излъчващ или обикновен метален стент (DES vs BMS)

Много дискусии предизвика проучването NORSTENT* (20), което доказа липсата на разлики в честотата на смъртност и нефатални спонтанни МИ между пациенти с проведена PCI с DES и получилите обикновен метален стент (BMS). Дали, обаче, зад тези данни няма и нещо друго?

Участниците в NORSTENT са 9 013 със стабилна или нестабилна стенокардна симптоматика, които са рандомизирани на PCI с DES (основно с everolimus или zotarolimus) или BMS.

Първичната крайна цел е комбинацията от обща смъртност и нефатален МИ при петгодишно проследяване. Вторичните крайни цели включват повторни реваскуларизации, тромбоза в стента и качество на живот.

В края на шестата година честотата на първичната крайна цел е 16.6% в DES групата и 17.1% в BMS групата, като двете групи не се различават съществено помежду си. Компонентите на първичната крайна цел също не показват статистически значима разлика между двете групи.

Честотата на повторните реваскуларизации (19.8 спрямо 16.5%), обаче, както и тромбозата в стента (1.2 спрямо 0.8%) остават по-високи след имплантиране на BMS.

Дали NORSTENT ще промени практиката и ще ни върне към използването на BMS? Малко е вероятно, защото въпреки еднаквата преживяемост при използване на DES и BMS, демонстрирана в NORSTENT, това идва с цената на значително по-висока необходимост от повторни хоспитализации с цел коронарна реваскуларизация, което от своя страна се отразява върху качеството на живот на пациентите и цената на здравното обслужване.

Акроними на клинични проучвания:

EXCEL - Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization

NOBLE - Nordic-Baltic-British Left Main Revascularisation Study

DANISH - Danish Study to Assess the Efficacy of ICDs in Patients with Non-ischemic Systolic Heart Failure on Mortality

NORSTENT - Norwegian Coronary Stent Trial

Използвани източници:

1. Stone G., Sabik J., Serruys P. et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2016; 375:2223-2235 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610227

2. Makikallio T., Holm N., Lindsay M. et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): A prospective randomized open-label non-inferiority study. Lancet; 2016; 388:2743-2752 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32052-9/abstract

3. Kober L., Thune J., Nielsen J. et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016; 375:1221-1230 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1608029

4. Serruys P., Chevalier B., Sotomi Y. et al. Comparison of an everolimus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus-eluting metallic stent for the treatment of coronary artery stenosis (ABSORB II): A 3-year, randomised, controlled, single-blind, multicentre clinical trial. Lancet 2016; 388:2479-2491 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32050-5/abstract

5. Abramson J., Rosenberg H., Jewell N. et al. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ 2013; 347 www.bmj.com/content/347/bmj.f6123.long

6. Malhotra A. Saturated fat is not the major issue. BMJ 2013;347 www.bmj.com/content/347/bmj.f6340

7. Collins R., Reith C., Emberson J. et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016; 388:2532-2561 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31357-5/fulltext

8. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128.full.pdf

9. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/05/23/eurheartj.ehw106.full.pdf

10. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw210

11. Zamorano J., Lancellotti P., Munoz D. et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2016; 37 (36): 2768-2801 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/37/36/2768

12. Catapano A., Graham I., De Backer G. et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/08/26/eurheartj.ehw272

13. Gillinov A., Bagiella E., Moskowitz A. et al. Rate control versus rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery. New Engl J Medicine 2016; 374:1911-1921 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1602002

14. Vidal-Petiot Е., Ford I., Greenlaw N. et al. Cardiovascular Event Rates and Mortality According to Achieved Systolic and Diastolic Blood Pressure in Patients With Stable Coronary Artery Disease: An International Cohort Study. Lancet August 2016 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2816%2931326-5/fulltext

15. Sabatine M., Giugliano R., Wiviott S. et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. New Engl J Med 2015; 372:1500-1509 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500858#t=article

16. Robinson J., Farnier M., Krempf M. et al. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. New Engl J Med 2015; 372:1489-1499 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1501031#t=article

17. McMurray J., Packer M., Desai A. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. New Engl J Med 2014; 371:993-1004 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409077#t=article

18. Shanafelt T., Hasan O., Dyrbye L. et al. Changes in burnout and satisfaction with work-life balance in physicians and the general us working population between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc 2015; 90:1600-1613 www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(15)00716-8/abstract

19. Panagioti M., Panagopoulou E., Bower P. et al. Controlled interventions to reduce burnout in physicians: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2016; DOI:10.1001/jamainternmed.2016.7674 http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2588814

20. Bonaa K., Mannsverk J., Wiseth R. et al. for the NORSTENT Investigators. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. NEJM 2016; 375:1242-1252 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607991?query=OF