Периоперативно поведение при пациенти с ХБН



01/02/2017

Нарушението в екскреторната функция на бъбреците води до повишение на нивата на кръвната урея и креатинин, както и на различни продукти от метаболизма на протеините. Нарушението в синтезиращата функция намалява продукцията на еритропоетин (водещо до анемия) и активен витамин D3 (водещо до хипокалциемия, вторичен хиперпаратирeоидизъм, хиперфосфатемия и бъбречна остеодистрофия).

Влошената бъбречна функция е свързана с намалена екскреция на киселини, калий, сол и вода (водещи до ацидоза, хиперкалиемия, артериална хипертония и отоци) и тромбоцитна дисфункция (свързана с повишен риск за кървене) (1).

Всички тези аномалии трябва да бъдат диагностицирани и коригирани в периоперативния период. Освен това, медикаменти, които се екскретират през бъбреците, могат да кумулират до токсични нива при болни с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). ХБЗ може да е свързано с повишена хирургична заболеваемост, най-важната от която са острата бъбречна недостатъчност, хиперкалиемията, обемното обременяване и инфекциите.

Приложението на обща анестезия може да индуцира намаление на бъбречния кръвоток при 50% от пациентите, което е свързано с нарушена екскреция на нефротоксични медикаменти. Освен това е нарушена функцията на холинестеразата - ензим, отговорен за разграждането на някои анестетици, което е причина за продължителна мускулна релаксация при прилагането на миорелаксанти.

Флуорираните общи анестетици, като methoxyfluran и enflurane, са нефротоксични и трябва да се избягват при болни с ХБЗ. Succinylcholine (деполяризиращ миорелаксант) при бъбречно увреждане може да доведе до хиперкалиемия.

Превенция на усложненията

Хиперкалиемията може да се влоши при тъканна травма, хемострансфузия, ацидоза, прием на АСЕ инхибитори, бета-блокери, хепарин, рабдомиолиза, обемно заместване с разтвори на Ringer lactate. Загуби на телесни течности в третото пространство, диария, повръщане и стомашно-чревна аспирация водят до хиповолемия и хипокалиемия. Хипокалиемията понякога се съпровожда от хипомагнезиемията.

Повечето пациенти с ХБЗ са с хронична ацидоза, която може да се влоши допълнително при хирургично заболяване. Такива пациенти са с повишен риск за хиперкалиемия, миокардна депресия и сърдечни аритмии. Хипокалциемията и хиперфосфатемията могат да предизвикат рабдомиолиза. Хипонатриемия може да се развие от инфузия на хипотонични разтвори или нарушения в секрецията на антидиуретичен хормон.

Оценка на сърдечносъдови риск

Поради високата честота на сърдечносъдовите заболявания в популацията, както и по-високата периоперативна заболеваемост при пациенти с ХБЗ, е необходима подробна преценка за сърдечносъдовия риск при тази група болни. Клиничните предиктори за сърдечносъдов риск могат да се разделят на значими, интермедиерни и нискорискови:

1. Значими предиктори на сърдечносъдовия риск:

- нестабилен коронарен синдром - скорошен миокарден инфаркт с данни за риск за исхемия, на основата на клинична симптоматика или резултати от не-инвазивно изследване или нестабилна или тежка стенокардия

- декомпенсирана хронична сърдечна недостатъчност

- значителна ритъмна патология - високорисков атрио-вентрикуларен блок, симптоматични камерни аритмии на фона на съществуващо сърдечно заболяване, надкамерни аритмии с неконтролирана камерна честота

- високостепенно клапно заболяване

2. Междинни предиктори:

- лека степен на стенокардия

- предходен миокарден инфаркт

- компенсирана или предходна хронична сърдечна недостатъчност

- захарен диабет

3. Нискорискови предиктори:

- напреднала възраст

- аномалии на ЕКГ (левокамерна хипертрофия, ляв бедрен блок, ST-T промени

- различен от синусовия сърдечен ритъм

- нисък функционален капацитет

- предходен инсулт

- неконтролирана системна хипертония

Хирургичният риск при несърдечни операции също се дели на висок, среден и нисък, според вида и обема на оперативната интервенция, както и вида приложена анестезия:

1. Висок риск:

- спешна операция, особено при възрастни пациенти

- операции върху аортата и големите кръвоносни съдове

- периферна съдова хирургия

- продължителна интервенция с голяма кръвозагуба или преразпределение на телесните течности

2. Междинен риск:

- каротидна ендартеректомия

- операции в областта на главата и шията

- коремни и гръдни операции

- ортопедични операции

- операции върху простатата

3. Нисък риск:

- ендоскопски процедури

- повърхностни оперативни интервенции

- операции за катаракта

- операции върху млечните жлези

Предоперативно, болните за планови оперативни интервенции могат да бъдат лекувани чрез определяне на рисковия профил. Пациентите с декомпенсирана сърдечна недостатъчност или нестабилен коронарен синдром трябва да бъдат отложени до момента на оптимизиране на медикаментозната им терапия.

При операции с междинен или нисък риск оценката трябва да се извърши на основата на функционалния капацитет и вида на оперативната интервенция. Функционалният капацитет се определя в метаболитни еквиваленти (МЕТ), но за по-голяма точност се използват данните от тредмил теста. Пациенти, които постигат 6 МЕТ, са със значително по-добра прогноза. Пациенти с лош функционален капацитет трябва да преминат през неинвазивни тестове за изследване.

На основата на приетите стандарти за периоперативна сърдечносъдова оценка при не-сърдечна хирургия, всички пациенти с бъбречна недостатъчност, които са със стойности на креатинина > 177 micromol/l, се преценяват за повишен периоперативен сърдечносъдов риск.

Оценка на риска за бъбречното заболяване

1. Пациенти на консервативна терапия. Необходимо е да се уточнят: давността на ХБЗ; степента на нарушение на бъбречната функция; видът повишение на уреята и креатинина (преренално, интраренално, постренално или комбинирано). Пациенти, които са еуволемични, отговарят на терапията с диуретици, нямат сериозни електролитни нарушения или тенденция за кървене, се преценяват като неусложнени случаи, при които не се налага предоперативна диализа.

При болни с отоци, хронична сърдечна недостатъчност, белодробен застой или такива, които не отговарят на диуретичната терапия, се налага допълнителна оценка на сърдечносъдовата функция. Ако резултатите от сърдечносъдовата оценка са оптимални, може да се приложи комбинирана диуретична терапия за постигане на еуволемия преди оперативната интервенция.

Болните със захарен диабет са с по-висока тенденция за обемно обременяване или сърдечносъдово заболяване. ХБЗ може да е толкова напреднало, че пациентът да не се повлиява от диуретична терапия и да е с прогресивни отоци. В тези случаи може да се обмисли предоперативна диализа.

По-нататъшно влошаване на бъбречната функция може да се избегне чрез идентифициране и елиминиране на потенциалните нефротоксични средства. Това включва замяна или корекция на дозировката на антибиотици (напр. аминогликозиди, acyclovir, amphotericin), седативни медикаменти и мускулни релаксанти.

Трябва да се избягва приложението на НСПВС, както и на контрастни материали за образна диагностика. Последните могат да индуцират остра бъбречна недостатъчност чрез вазоконстрикция и директно увреждане на тубулните епителни клетки. Ако е необходимо използването на йодни контрастни вещества, рисковете за остра бъбречна недостатъчност могат да се намалят чрез профилактично перорално приложението на антиоксиданта acetylcystein или натриев бикарбонат, успоредно с хидратация с 0.45% NaCl.

Използването на meperidine за следоперативно обезболяване не трябва да се прилага поради риск за кумулиране на метаболита normeperidine при пациенти с ХБЗ и особено при тези на диализа. При наличие на електролитни нарушения те трябва да се коригират предоперативно.

2. Пациенти на диализа и с бъбречна трансплантация. При пациенти на диализа е необходимо да се уточнят: честота на диализата; необходимост от провеждане на предоперативна диализа; насрочване на следоперативна диализа; определяне на дозировката на прилаганите медикаменти.

При болни на хемодиализа обикновено се налага извършването на предоперативна диализа в рамките на 24 часа преди планувана хирургична интервенция за намаляване на риска за обемно обременяване, хиперкалиемия и ексцесивно кървене. Пациентите на перитонеална диализа, подложени на коремни операции, трябва да преминат на хемодиализа. Перитонеалната диализа може да се продължи при оперативни интервенции извън коремната кухина.

Поради комплексното взаимодействие на имуносупресивните медикаменти, в предоперативната оценка на пациенти с бъбречна трансплантация, трябва да се включи и нефролог.

Cyclosporine и tacrolimus, които се прилагат при реципиденти за имуносупресия, се метаболизират от цитохром Р-450 в черния дроб и взаимодействат с различни медикаменти. Diltiazem, статините, макролидите и противогъбичните препарати инхибират тази система и могат да засилят нефротоксичността.

От друга страна, карбамазепините, барбитуратите и theophylline индуцират цитохром Р-450, редуцират нивата на имуносупресорите и могат да повишат риска за реакция на отхвърляне. В тези случаи се налага мониториране на плазмените нива на медикаментите. Интравенозните cyclosporine и tacrolimus трябва да се прилагат в една трета от перорална доза докато пациента отново може да толерира приема лекарствени средства през устата.

Следоперативно поведение

При спешни операции не се налага оценка на сърдечносъдовата функция. В следоперативния период е необходимо проследяване на сърдечната функция за 3-5 дни с всекидневни ЕКГ и сърдечни ензими за възможен периоперативен миокарден инфаркт. Периоперативният миокарден инфаркт се развива най-често в първите 72 часа, като в повечето случаи е „тих”. Честотата е около 1%, но смъртността достига 50%.

Трябва да се има предвид, че при болни с ХБЗ, нивата на креатинкиназата са повишени, но не и на СК-МВ (повишението на СК-МВ е в резултат на миокардно увреждане). Повишените нива на тропонин, без съответно повишение на общата СК, отразяват промените в ензимната кинетика в резултат на бъбречна недостатъчност или кръстосана реакция на теста за troponin I с не-сърдечни антигени. По тези причини повишените сърдечни ензими не са диагностични сами за себе си. Диагнозата за следоперативния миокарден инфаркт трябва да се базира на клинични, лабораторни и ЕКГ данни.

Предоперативното приложение на бета-блокери (напр. metoprolol, atenolol) може да е от полза при тази група болни. Те намаляват периоперативните сърдечни събития и подобряват шестмесечната преживяемост. Трябва да се има предвид риска за развитие или влошаване на хиперкалиемията.

Стандартите на АСС/АНА за периоперативна оценка на сърдечносъдовата функция при несърдечна хирургия определят ползите (клас I) на терапията с бета-блокери при болни с висок сърдечен риск, поради наличието на исхемия при пациенти за съдова хирургия или при тези, при които те се прилагат поради наличието на стенокардия или хипертония. Подобни данни за пациенти със ХБЗ към момента не съществуват.

Експертите препоръчват терапия с бета-блокери с таргетна пулсова честота 50-60 у/мин при болни с висок или интермедиерен риск за сърдечни събития, при липса на абсолютни или значими относителни противопоказания. Необходимо е провеждането на големи плацебо-контролирани проучвания за прецизиране на ползите и рисковете от приложението на бета-блокери при пациенти с ХБЗ или терминално бъбречно заболяване. (ИТ)

Използван източник:

1. Salifi M. Perioperative management of the patient with chronic renal failure http://emedicine.medscape.com/article/284555-overview#showall