Нови указания за перорална терапия при захарен диабет тип 2



01/02/2017

Захарният диабет (ЗД) е основна причина за заболеваемост, водеща до микросъдово (ретинопатия, нефропатия и невропатия) и макросъдово (коронарна болест, мозъчносъдова болест и периферна съдова болест) увреждане.

Диабет тип 2 (ЗДТ2) е най-честата форма на заболяването (90-95% от случаите). Повечето пациенти, диагностицирани със ЗДТ2, се лекуват с перорална терапия и по-малко с инжекционни медикаменти като инсулин или рецепторни агонисти на глюкагон-подобния пептид 1 (GLP-1 RA).

В края на 2016, American College of Physicians (ACP) публикува нови практически указания за сравнителната ефективност и безопасност на пероралните глюкозопонижаващи медикаменти, прилагани за лечение на ЗДТ2 (1).

Те включват актуализирани данни за инхибиторите на натриево-глюкозния ко-транспортер-2 (SGLT-2i) и допълнителна информация на инхибиторите на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4i).

Сравнителна ефективност на пероралните медикаменти за лечение на ЗДТ2

I. Дългосрочна обща смъртност, микросъдов и макросъдов краен изход. Изводите са базирани на 52 нови рандомизирани и контролирани проучвания и 13 обсервационни изследвания със средна продължителност около една година.

1. Обща смъртност. Данните сочат, че монотерапията с metformin е свързана с по-ниска обща смъртност, в сравнение с монотерапията със сулфонилурейни производни (SU), макар че резултатите в проучваниятa не са се различавали съществено. Не се установява разлика между моно- и комбинирана терапия.

2. Сърдечносъдова смъртност. Обзорът на две рандомизирани клинични проучвания и три не-експериментални изследвания показа, че metformin е свързан с по-ниска сърдечносъдова смъртност за период до две години, в сравнение със SU. Комбинацията от metformin и SU намалява общата и сърдечносъдовата смъртност, в сравнение с монотерапията със SU.

3. Сърдечносъдова и мозъчносъдова смъртност. Монотерапията с metformin води до по-ниска сърдечносъдова смъртност, в сравнение с монотерапията със SU.

4. Ретинопатия, невропатия и нефропатия. Поради сравнителната краткосрочност на проучванията, не съществуват достатъчно данни за сравнение на различните групи лекарствени средства.

II. Междинен краен изход

1. HbA1c:

- Монотерапия срещу монотерапия. Повечето антидиабетни медикаменти имат сходна ефикасност за понижаване на нивата на гликирания хемоглобин (HbA1c). Мащабен обзор от 2011 показа липса на разлика между metformin и SU по отношение на ефекта върху HbA1c. Други обзори установиха липса на разлика между metformin и тиазолидиндионите (TZD) или между TZD и SU.

Metformin понижава в по-значителна степен HbA1c в сравнение с DPP-4i. SU също имат предимство пред DPP-4i в това отношение. Данни с ниско качество не показват разлика между metformin и SGLT-2i.

- Монотерапия срещу комбинирана терапия. Всички комбинирани терапии, които включват metformin, имат предимство пред монотерапия с metformin за намаляване на HbA1c.

- Комбинирана терапия срещу комбинирана терапия. Комбинацията metformin/SGLT-2i е с предимства пред комбинацията metformin/DPP-4i и metformin/SU за редукция на HbA1c. Комбинацията metformin/TZD е с предимство пред комбинацията metformin/DPP-4i.

Не съществува съществена разлика между metformin/TZD и metformin/SU. Наличните данни не показват значителна разлика в ефектите върху HbA1c между други комбинации антидиабетни медикаменти.

2. Телесно тегло:

- Монотерапия срещу монотерапия. Metformin намалява в по-голяма степен телесното тегло, отколкото TZD, SU и DPP-4i.

SGLT-2i са по-ефикасни за намаляване на телесното тегло, в сравнение с metformin и DPP-4i, а DPP-4i са по-ефективни от TZD. SU водят до по-малко наддаване на телесно тегло, отколкото TZD.

- Монотерапия срещу комбинирана терапия. Монотерапията с metformin намалява телесното тегло в по-голяма степен, отколкото комбинацията metformin/TZD или metformin/SU.

Няма съществена разлика между монотерапията с metformin и комбинацията metformin/DPP-4i.

Комбинираната терапия с metformin/SGLT-2i е с предимства за редукцията на телесното тегло, в сравнение с metformin.

- Комбинирана терапия срещу комбинирана терапия. Комбинацията metformin/DPP-4i е с предимства пред metformin/TZD и metformin/SU за намаляване на телесното тегло, a комбинацията metformin/SGLT-2i - пред комбинираната терапия с metformin/SU.

3. Систолно артериално налягане и сърдечна честота:

- Монотерапия срещу монотерапия. SGLT-2i намаляват в по-значима степен систолното АН в сравнение с metformin. Все още няма достатъчно данни за ефектите върху сърдечната честота при различни видове монотерапия.

- Монотерапия срещу комбинирана терапия. Комбинацията metformin/SGLT-2i намалява в по-значима степен систолното АН, в сравнение с монотерапията с metformin. Няма достатъчно данни за ефектите върху сърдечната честота при различни видове комбинирана терапия с metformin, в сравнение с монотерапия с metformin.

- Комбинирана терапия срещу комбинирана терапия. Комбинираната терапия с metformin/SGLT-2i намалява систолното АН в по-значима степен, отколкото metformin/SU или metformin/DPP-4i.

Комбинацията metformin/SGLT-2i повишава сърдечната честота в по-значима степен, отколкото metformin/SU.

Сравнителна безопасност:

1. Хипогликемия. Монотерапията с metformin е свързана с по-нисък риск за лека, умерена или тежка хипогликемия, в сравнение с комбинацията metformin/SU. Монотерапията с metformin или с TZD води до по-нисък риск за тежка хипогликемия, в сравнение със SU.

Наличните данни показват, че монотерапията с DPP-4i e свързана с по-нисък риск за лека, умерена или тежка хипогликемия, в сравнение със SU.

Комбинираната терапия с metformin/DPP-4i или metformin/SGLT-2i води до по-нисък риск за тежка хипогликемия, в сравнение с metformin/SU.

2. Гастроинтестинални странични ефекти. Наличните данни не показват разлика между TZD и SU по отношение на гастроинтестиналните странични ефекти. По подобен начин, няма разлика и между комбинациите metformin/TZD и metformin/SU.

3. Генитални микотични инфекции. SGLT-2i (самостоятелно или в комбинация с metformin) увеличават риска за генитални микотични инфекции, в сравнение с останалите моно- или комбинирани терапии. Metformin се свързва с по-нисък риск за това усложнение, в сравнение със SGLT-2i.

Монотерапията с metformin е с по-нисък риск за генитални микотични инфекции, отколкото комбинацията metformin/SGLT-2i. Комбинациите metformin/DPP-4i или metformin/SU са по-нискорискови в това отношение, отколкото комбинацията metformin/SGLT-2i.

Обсъждане

Макар всички перорални антидиабетни медикаменти да намаляват ефективно стойностите на HbA1c, DPP-4 инхибиторите са по-малко ефективни от metformin и SU.

Metformin е с по-добър ефект върху телесното тегло от останалите, с изключение на SGLT-2i.

SGLT-2 инхибиторите са по-ефективни от metformin за понижаване на систолното АН.

Комбинираните терапии с metformin плюс SGLT-2i или DPP-4i намаляват по-ефикасно HbA1c, отколкото монотерапията с metformin.

Обобщените изводи от редица проучвания показват, че комбинираната терапия с metformin/SGLT-2i осигурява по-ефективен гликемичен контрол, отколкото metformin/DPP-4i или metformin/SU, макар че разликите не са съществени.

Монотерапията с metformin е свързана с нисък риск за хипогликемия, в сравнение с останалите монотерапии.

Наличните данни показват, че SU повишават риска за хипогликемия: TZD - за застойна сърдечна недостатъчност, а SGLT-2i - за генитални микотични инфекции.

TZD и SU са свързани с наддаване на телесно тегло, в сравнение с metformin, DPP-4i и SGLT-2i.

Изводите за клиничната практика:

- При необходимост и липса на противопоказания, при ЗДТ2, като първа линия фармакологична терапия да се предписва metformin. Metformin ефективно повлиява хипергликемията и намалява телесното тегло, на фона на нисък риск за хипогликемия и ниска цена.

- При необходимост от втори перорален медикамент за подобряване на гликемичния контрол при ЗДТ2, може да се добави SGLT-2i, DPP-2i, SU или TZD (в Европа е наличен само pioglitazone). Изборът на второ лекарствено средство трябва да се базира на предимствата, страничните ефекти и цената на медикамента. (ИТ)

Използван източник:

1. ACP Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: A clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, January 2017 http://annals.org/aim/article/2595888/oral-pharmacologic-treatment-type-2-diabetes-mellitus-clinical-practice-guideline