Базиран на доказателствата подход за лечение на риносинуит



01/02/2017

Най-новите, базирани на наличните доказателства, препоръки за лечение на остър и хроничен риносинуит, преглед на придружаващите заболявания, които оказват влияние върху хроничния ход на заболяването, както и данните от клиничните проучвания за приложението на биологични средства, бяха публикувани в списание Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology (1).

Най-новите указания за лечение на риносинуит* включват препоръките на Съвместния съвет по алергии, астма и имунология, Американската академия по алергии, астма и имунология и Американския колеж по алергии, астма и имунология (AAAAI/ACAAI)**, както и независимите препоръки на Американската академия по оториноларингология и хирургия на главата и шията (AAO-HNSF)***, публикувани през 2015.

Остър риносинуит (ОРС)

ОРС се определя като риносинуит, който продължава по-малко от четири седмици. Диагнозата е клинична и включва симптоми като гнойна секреция от носа, назална обструкция, чувство за лицева болка/налягане/пълнота и/или главоболие, като продължителността на симптомите зависи от етиологичния причинител.

Вирусният риносинуит обикновено продължава <10 дни, без остро влошаване на симптомите след началото на заболяването.

Острият бактериален риносинуит (ОБРС) трябва да се има предвид, когато симптомите персистират >10 дни или когато пациентите имат симптоматично подобрение, последвано от повторна екзацербация (двойно влошаване).

При съмнение за ОБРС на базата на анамнестичните и клинични данни, препоръките на AAAAI/ACAAI и AAO-HNSF се различават. AAAAI/ACAAI препоръчват лечение на епизодите на ОБРС с антибиотици (АБ), докато указанията на AAO-HNSF включват внимателно изчакване (watchful waiting) или предписване на антибиотик.

В случаите, когато лекарят първоначално избере стратегията на внимателно изчакване, антибиотично лечение трябва да бъде започнато, когато симптомите персистират за >7 дни след поставяне на диагнозата или при двойно влошаване.

При необходимост от антибиотично лечение и двете насоки предлагат амоксицилин +/- клавуланова киселина като първа линия и респираторни флуорохинолони или доксициклин като алтернативи в случаи на документирана алергия към пеницилин.

Въпреки тези препоръки, скорошен Cochrane преглед на 63 проучвания показва само умерени доказателства в подкрепа на употребата на АБ при пациентите с неусложнен ОБРС.

Авторите отбелязват също, че при приблизително 80% от пациентите симптомите преминават без АБ и предупреждават за последствията от употребата им на индивидуално и популационно ниво. Независимо от това, лекарите трябва да обмислят предписване на АБ при пациентите със симптоми, предполагащи ОБРС.

И вирусният риносинуит и ОБРС изискват симптоматично лечение, като интраназалните кортикостероиди (ИНК) и промивки с физиологичен разтвор са единствените стратегии, които са подкрепени от обективни данни. Указанията на AAAAI/ACAAI препоръчват ИНК при всички случаи на ОРС, като липсва коментар за използването на промивки при ОРС.

От друга страна, препоръките на AAO-HNSF посочват ИНК и промивките с физиологичен разтвор като терапевтични възможности за облекчаване на симптомите. Преглед на Cochrane от 2013 на четири проучвания с 1943 пациенти с ОРС показва, че ИНК са допринесли за подобряване на симптомите в сравнение с плацебо. Друг мета-анализ на шест проучвания с 2495 пациенти с ОРС, лекувани с АБ или АБ с ИНК, показва “малка терапевтична полза” от ИНК.

Налице са слаби доказателства в подкрепа на употребата на назални промивки. Преглед на Cochrane от 2015 показва “възможна” полза от промивките за симптоматично лечение на ОРС. Тъй като както ИНК, така и носните иригации са с малък риск, те трябва да бъдат препоръчвани на пациентите дори в случаите, когато водят само до минимално облекчаване.

Липсват доказателства в подкрепа на употребата на аналгетици като парацетамол или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), антихистамини, локални или системни деконгестанти.

Тези лекарства могат да бъдат предписвани, като винаги трябва да се има предвид профилът на страничните им ефекти. В някои случаи на ОРС, може да се наложи и хирургическа интервенция за оценка на състоянието.

Хроничен риносинуит (ХРС)

ХРС се определя като риносинуит, който продължава повече от 12 седмици. Диагнозата се поставя на базата на симптоми като назална обструкция, чувство за лицева конгестия/налягане/пълнота, безцветна секреция и хипосмия.

За разлика от ОРС, който обикновено е клинична диагноза, за диагностициране на ХРС са необходими обективни доказателства от предна риноскопия, назална ендоскопия и/или образни изследвания - обикновено чрез компютърна томография (КАТ).

На базата на наличието или липсата на придружаваща назална полипоза, ХРС се разделя на ХРС с носни полипи (ХРСсНП) и без носни полипи (ХРСбНП). ИНК са в основата на лечението на ХРСсНП и ХРСбНП и се препоръчват в насоките както на AAAAI/ACAAI, така и на AAO-HNSF.

ИНК. Преглед на Cochrane от 2011 на 10 проучвания с 590 пациенти с ХРСбНП показва, че прилагането на ИНК води до симптоматично подобрение при минимални нежелани ефекти.

Подобно, анализ на Cochrane от 2012 на 40 проучвания с 3624 пациенти с ХРСсНП показва, че ИНК осигуряват подобряване на симптомите, намаляват размера на полипите и профилактират рецидивите след хирургия на синусите.

ИНК се доставят под формата на спрей за нос, но скорошно рандомизирано контролирано проучване (РКП) при 60 пациенти с ХРСсНП в Китай показва, че трансназалната небулизация на кортикостероидите подобрява симптомите и намалява размера на полипите. Това подчертава ползата и ефективността на алтернативните методи за доставяне на ИНК до лигавицата на носа и околоносните синуси.

Указанията на AAAAI/ACAAI и AAO-HNSF препоръчват прилагането на назални промивки с физиологичен разтвор при ХРСсНП и ХРСбНП, като препоръката се базира на данните от преглед на Cochrane от 2007, който оценява осем проучвания и показва подобряване на симптомите в сравнение с плацебо, както и като допълнителна към терапията с ИНК.

Антибиотици. В указанията на AAAAI/ACAAI се препоръчва антибиотично лечение при изостряне на ХРС, особено при пациенти с пурулентен назален дренаж. Въпреки това, продължителността на лечението и избора на АБ не са добре проучени.

Преглед на Cochrane от 2011 открива само едно изследване на употребата на АБ при ХРС - плацебо-контролирано проучване при пациенти с ХРСбНП, което установява, че 12-седмичното лечение с roxithromycin намалява назалния ендоскопски скор и подобрява симптомите.

Въпреки това, тези резултати не се запазват три месеца след лечението, като заключението на изследователите е, че има ограничени доказателства за ползата от антибиотици при ХРС.

Едно последващо плацебо-контролирано проучване с 12-седмично лечение с ниска доза azithromycin при пациенти с умерен до тежък ХРС с и без полипи не регистрира подобрение на симптомите, обонянието или назалния ендоскопски скор в сравнение с плацебо.

Няколко рандомизирани проучвания без плацебо групи сравняват приложението на кратки антибиотични курсове за лечение на ХРСбНП. Namyslowski и сътр. установяват, че терапията на екзацербациите на ХРС за 14 дни с cefuroxime или amoxicillin/clavulanate води до клиничен отговор при съответно 88 и 98% от пациентите.

Друго проучване, сравняващо ciprofloxacin и amoxicillin/clavulanate, установява, че 9-дневното лечение води до клинично излекуване при съответно 58 и 51% от пациентите.

Изследване, което сравнява amoxicillin/clavulanate и плацебо с amoxicillin/clavulanate и methylprednisolone в педиатрична популация, показва, че след 15-дневно приложение на перорални кортикостероиди (КС) и 30-дневно на АБ и двете групи са били със симптоматично подобрение в сравнение с изходното ниво. Въпреки това, стероид-третираната група е била с по-голямо намаление на симптомните скорове.

Тези ограничени доказателства подкрепят ролята на антибиотичното лечение на ХРС, като подчертават допълнителната полза от комбинирането на КС и АБ, въпреки че остава неясен въпросът за оптималната продължителност на терапията.

Едно проучване при ХРСсНП сравнява лечението с doxycycline, methylprednisolone и плацебо, като резултатите показват, че след 20-дневно лечение, доксициклин и метилпреднизолон водят до намаляване на размера на полипите в сравнение с плацебо. Това е единственото плацебо-контролирано изпитване в литературата, което изследва използването само на АБ при пациенти с ХРСсНП.

КС. Системните КС често се предписват за намаляване на възпалението при ХРС и подобряване на доставянето на топикалните КС до синусите, като указанията на AAAA/ACAAI препоръчват приложението на кратки КС курсове за лечение на ХРСсНП.

Тази препоръка се подкрепя от преглед на Cochrane на три проучвания, включващи 166 пациенти, лекувани с перорални КС за 14-20 дни, които установяват, че КС са довели до подобрение на симптомите и намаляване на размера на полипите по време на краткотрайното проследяване, въпреки че качеството на доказателствата е лошо до умерено.

По-новите данни показват, че приложението на prednisolone 25 mg на ден за две седмици плюс ИНК в сравнение с плацебо и ИНК подобрява обонянието и намалява размера на полипите, като резултатите се запазват и след шест месеца. Липсват проспективни данни за лечението на ХРСбНП само с перорални КС, но насоките на AAAAI/ACAAI препоръчват кратките КС курсове и за тази група болни.

Биологично лечение. Въвеждането на моноклоналните антитела срещу имуноглобулин Е (IgE), интерлевкин-5 (IL-5) и алфа субединицата на IL-4 рецептора - IL-4R (алфа) предоставя допълнителни терапевтични възможности за лечение на ХРСсНП, въпреки че не са одобрени от FDA**** за лечение на пациенти само с ХРС.

Указанията за AAAAI/ACAAI препоръчват в някои случаи да се обмисли анти-IgE терапия с omalizumab или анти-IL-5 лечение с mepolizumab.

Gevaert и сътр. провеждат рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с омализумаб при пациенти с ХРСсНП и астма, в което след 16-седмично лечение омализумаб намалява размера на полипите и подобрява симптомите и качеството на живот. От друга страна, Pinto и сътр. не установяват подобряване на симптомите и полипните скорове при омализумаб в сравнение с плацебо.

Последващ систематичен преглед на тези две изследвания установява, че има ограничени доказателства за използването на omalizumab за лечение на ХРСсНП.

Gevaert и сътр. изследват и mepolizumab в рандомизирано, плацебо-контролирано изпитване при пациенти с ХРСсНП и установяват, че 8-седмичното приложение на меполизумаб води до намаляване на полипните скорове и подобряване на КАТ резултатите, като се наблюдава и незначителна тенденция към подобрение на симптомите.

В друго рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на 24 пациенти с ХРСсНП, приложението на reslizumab (анти-IL-5 антитяло) е довело до намаляване на полипните скорове при половината от пациентите в терапевтичното рамо.

Скорошно изследване сравнява dupilumab с плацебо за лечение на рефрактерен на интраназални кортикостероиди ХРСсНП и установява, че приложението на dupilumab и интраназален mometasone за 16 седмици води до намаляване на полипните скорове и подобрява качеството на живот в сравнение с плацебо и монотерапия с интраназален mometasone. Последващ анализ показва по-голяма полза за подгрупата пациенти и с астма, в сравнение с тези само с ХРСсНП.

Все още няма официални препоръки за употребата на dupilumab за лечение на ХРС, но тези данни показват, че dupilumab може да бъде от полза за пациентите с рефрактерно на медикаментите от първа линия заболяване.

Придружаващи заболявания

ХРС се асоциира най-често с алергичен ринит, астма и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Въпреки че теоретично алергичният ринит предразполага пациентите към ХРС чрез възпаление на лигавицата и увеличена продукция на мукус, което възпрепятства физиологичния дренаж на околоносните синуси, липсват преки доказателства за причинно-следствената връзка между алергичния ринит и ХРС.

Систематичен преглед от 2014 на наличната информация за приложението на имунотерапия оценява седем проучвания (нито едно рандомизирано) и стигна до заключението, че има само слаби доказателства в подкрепа на имунотерапията като допълнителна терапевтична опция при пациенти с ХРС и придру жаващ алергичен ринит.

Указанията за AAAAI/ACAAI препоръчват изследване за сенсибилизация към аероалергени при пациентите с ХРС, докато насоките на AAO-HNSF предлагат тестовете само като терапевтична възможност.

Необходими са повече данни, за да се определи ползата от имунотерапията при ХРС, но лекарите трябва поне да обмислят тестуване и последваща имунотерапия при необходимост.

Въпреки че ХРС и астмата са тясно асоциирани, все още не е ясен точният патофизиологичен механизъм на тази връзка. Скорошно проучване при 11 555 участници с диагностициран ХРС от канадския национален обзор за здраве на населението за периода между 1998/1999 и 2010/2011 показва, че по време на проследяването тези болни са били с повишен риск за развитие на астма (OR 2.7).

Въпреки това, нови данни от проведено в САЩ мултицентрово РКП при 237 възрастни с ХРС не показва подобрение на контрола на астмата при лечение на ХРС с ИНК.

Насоките на AAAAI/ACAAI от 2014 препоръчват агресивно лечение на риносинуита при пациенти с астма с цел подобряване на контрола на астмата, но препоръката се базира на обсервационни проучвания, които са с относително слаба доказателствена стойност.

Във връзка с новите данни, медиците трябва да бъдат насърчавани да лекуват ХРС, но трябва да се има предвид, че подобряването на контрола на астмата вероятно ще изисква отделно повишаване на дозата на астма-специфичните медикаменти.

Подобно, връзката между ХРС и ГЕРБ е отдавна известна, без да е ясен точният механизъм. Рефлуксът на гастроинтестинални частици в горните дихателни пътища теоретично увеличава възпалението на назалната мукоза, което предразполага пациентите към влошен дренаж на околоносните синуси, но този механизъм все още не е доказан клинично.

Обсервационно кохортно проучване, публикувано през 2015, проследява 15 807 пациенти с ГЕРБ за период от около две години и установява, че тези болни са с повишен риск за развитие на ХРС (OR 2.36).

Интересно е, че в тази популация се наблюдава по-често ХРСбНП, отколкото ХРСсНП, което корелира с хипотезата, че рефлуксът води до възпаление на лигавицата без асоциирана полипоза.

Резултатите от по-различно случай-контрола проучване от 2015 сравняващо пациенти с ХРС с и без ГЕРБ показват, че пациентите със съпътстващи ХРС и ГЕРБ са с по-лошо субективно качество на живот, измерено чрез резултатите от синоназалния тест-22 (SNOT-22)*****.

Указанията на AAAAI/ACAAI признават асоциацията ГЕРБ-ХРС и препоръчват оценка на пациентите с ХРС за придружаваща ГЕРБ. Препоръката обаче е слаба, тъй като липсват данни за това, че лечението на ГЕРБ подобрява симптомите на ХРС или обективните резултати.

При пациентите с ХРС трябва да се имат предвид и имунодефицитните състояния, особено при тези с рецидивиращо или рефрактерно заболяване, като публикуваните през 2015 системен преглед и мета-анализ установяват по-висока честота на хуморалните имунодефицити при пациентите с рецидивиращ и рефрактерен ХРС (съответно 13 и 23%).

Указанията за AAAAI/ACAAI препоръчват изследване на пациентите с ХРС за имунодефицит, докато насоките на AAO-HNSF го предлагат само като терапевтична опция.

Тъй като рефрактерният на фармакотерапия ХРС често изисква хирургическа намеса, е важно пациентите да се изследват за предразполагащо имунодефицитно състояние преди преминаване към по-агресивно лечение.

Екзацербираната от ацетилсалицилова киселина (ASA) респираторна болест (АЕРБ, AERD) класически се представя с триадата чувствителност към ASA/нестероидни противовъзпалителни средства, астма и ХРСсНП.

В миналото, лечението на пациентите с АЕРБ с ASA десенсибилизация се е смятало за ефективен терапевтичен подход за подобряване на назалните скорове и намаляване на симптомите на ХРС, като липсва значим съвременен напредък в лечението на АЕРД от гледна точка на ХРС.

Указанията за AAAAI/ACAAI препоръчват изследване на пациентите с ХРСсНП за възможна АЕРБ и провеждане на лечение при необходимост (десенсибилизация с ацетилсалицилова киселина). В насоките за AAO-HNSF все още няма подробни коментари за АЕРБ.

Ендоскопската синусова хирургия (ЕСХ, ESS) трябва да влиза в съображение при пациентите с рефрактерен на фармакотерапията ХРС. Преглед на Cochrane от 2014 на четири проспективни клинични проучвания (1990-2000) с общо 231 пациенти с ХРСсНП сравнява хирургичната и фармакологична терапия и установява, че не може да се направи заключение относно ползата на ЕСХ поради недостатъчните налични данни.

Въпреки това, по-скорошно проспективно нерандомизирано кохортно проучване, което сравнява ЕСХ с фармакотерапията при пациенти с ХРС показва подобряване на качеството на живот в едногодишния период на проследяване.

Две други скорошни изследвания показват полза от ЕСХ по отношение на икономическата и субективна оценка на качеството на живота при пациентите с рефрактерно заболяване.

Указанията за AAAAI/ACAAI препоръчват да се има предвид ЕСХ при рефрактерен ХРС с последващо постоперативно фармакологично лечение. Последните литературни данни подкрепят също използването на КС-освобождаващи синусови импланти за подобряване на постоперативната прогноза и намаляване на необходимостта от по-нататъшно лечение.

Изводи за клиничната практика:

- Лечението на ОРС е основно симптоматично и включва приложение на ИНК и интраназални промивки с физиологичен разтвор

- При съмнение за бактериална инфекция в съображение влиза антибиотичното лечение

- Терапията на ХРС е по-сложна, като винаги трябва да се имат предвид възможните по-чести придружаващи заболявания - алергичен ринит, астма, ГЕРБ, имунодефицитни състояния, АЕРБ

- Основните терапевтични подходи при ХРС (ХРСсНП и ХРСбНП) включват ИНК, интраназални промивки с физиологичен разтвор и перорални КС

- Последните данни, доказващи ефективността на моноклоналните антитела при ХРС, са обещаващи и тези терапии вероятно ще стават все по-използвани в близко бъдеще

- Антибиотиците могат да бъдат от полза при ХРС, но са необходими допълнителни данни за изясняване на избора на оптимален АБ и продължителността на терапията (ЕП)

* Риносинуитът се характеризира със симптоматично възпаление на носната кухина и параназалните синуси, което влошава качеството на живот на пациента и причинява значим икономически товар на засегнатите пациенти и обществото. Данните от САЩ показват, че приблизително 11% от възрастните поне веднъж в живота са диагностицирани със синуит, като само хроничният риносинуит е струвал над 60 милиарда долара през 2011.

Продължава и тенденцията за неправилно предписване на антимикробни средства, като един скорошен анализ на амбулаторни данни в САЩ за периода 2006-2010 показва, че 85.5% от посещенията за остър риносинуит и 69.3% за хроничен риносинут са довели до предписване на антибиотик, въпреки анамнестичните данни, че <0.5-2% от случаите на остър риносинуит са били бактериални.

** JCAAI - Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology

AAAAI - American Academy of Allergy, Asthma and Immunology www.aaaai.org

ACAAI - American College of Allergy, Asthma and Immunology http://acaai.org

*** AAO-HNSF - American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation www.entnet.org

**** FDA - U.S. Food and Drug Administration www.fda.gov

***** Sinonasal outcome test-22 (SNOT-22) - тест за оценка на симптомите и социалните/емоционални последствия от риносинуита www.canvasc.ca/pdf/SNOT22.pdf

За допълнителна информация:

В уебсайта на списание МД (www.spisaniemd.bg) можете да намерите повече от 25 статии, свързани с ринита и неговото лечение

Използван източник:

1. Para A., Clayton E., Peters A. Management of rhinosinusitis: an evidence based approach. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2016;16(4):383-389 http://journals.lww.com/co-allergy/Abstract/2016/08000/Management_of_rhinosinusitis___an_evidence_based.15.aspx