Актуални препоръки за лечение на сезонен алергичен ринит



01/02/2017

Преглед на съвременните терапевтични възможности за лечение на сезонния алергичен ринит с нефармакологични подходи и фармакотерапия с перорални и интраназални антихистамини, интраназални кортикостероиди, перорални левкотриен-рецепторни антагонисти и стабилизатори на мастоцитите беше публикуван в списание US Pharmacist (1).

Сезонният алергичен ринит* (сенна хрема) е имуноглобулин Е-медииран възпалителен отговор на сенсибилизирания човек в резултат на контакта с даден алерген, като възпалението обхваща носната лигавица и се проявява със симптоми като предна или задна ринорея, назална конгестия и/или сърбеж и кихане.

Алергичният ринит (АР) не се диагностицира обикновено преди 3-4-годишна възраст, поради трудната диференциална диагноза с множеството вирусни респираторни инфекции, които се срещат при малките деца.

По време на първата година от живота бебетата започват да се сенсибилизират към инхалаторните алергени, първоначално към алергените от вътрешната, след което и от външната среда.

При сезонния алергичен ринит (САР), причиняващите симптомите алергени не се срещат целогодишно, а за определен период от време, като в зависимост от алергена и местоположението, продължителността на експозицията е променлива.

Понякога е трудно да се разграничи сезонен от целогодишен алергичен ринит, тъй като пациент, който е сенсибилизиран към множество сезонни алергени, може да има целогодишни симптоми.

САР може да се прояви с интермитентни или персистиращи симптоми. Някои алергени, като плесени, може да се разглеждат като сезонни или целогодишни. Целогодишният алергичен ринит може да се усложни допълнително от сезонни алергени.

Следователно, познаването на тежестта и честотата на проява на симптомите е от първостепенно значение за определяне на най-подходящото лечение.

Терапия на сезонния алергичен ринит

Основните насоки, на които се базира лечението са актуализираните през 2010 година препоръки за лечение на алергичен ринит на ARIA (Алергичен ринит и неговото влияние върху астмата)** и на Американската академия по оториноларингология и хирургия на главата и шията (AAO-HNSF) от 2015 година***.

Нефармакологични мерки

Избягването на контакта с алергена е нефармакологична стратегия, която често се препоръчва на пациентите с алергичен ринит. Въпреки това, когато се прилагат индивидуално, по-голямата част от използваните мерки за намаляване на алергените във вътрешната среда не оказват клинично значимо влияние върху симптомите на алергичния ринит. Все пак, на пациентите с алергии към животни се препоръчва да избягват контакт с животното, към което са сенсибилизирани.

Възможно е многокомпонентният подход за избягване на контакт с алергена да е по-ефективен за намаляване на алергенната експозиция, въпреки че липсват доказателства в подкрепа на тази теория.

При пациентите, които са сенсибилизирани към професионални алергени, се препоръчва избягване на контакт с тях, а в случаите, когато това е невъзможно, професионалната експозиция трябва да бъде контролирана.

Назалните промивки с физиологичен разтвор се използват отдавна за нефармакологично повлияване на симптомите на АР. Преглед на медицинската база данни Cochrane от 2015 година на използването на носни промивки при остри инфекции на горните дихателни пътища, включително обикновена настинка и риносинуит, обаче, открива само минимално значимо намаляване на назалните секреция и обструкция.

Друго нефармакологично лечение на АР е акупунктурата, която в рандомизирани контролирани проучвания е показала обещаващи резултати за осигуряване на известен контрол на симптомите, с минимален риск за причиняване на вреда на пациента.

Фармакологични мерки

Интраназални кортикостероиди (ИНК). Те са най-ефективните средства за контрол на симптомите на алергичен ринит и към момента се препоръчват като първа терапевтична линия за пациентите с умерени до тежки симптоми и тези, при които назалната конгестия е водещото оплакване.

Началото им на действие е от 3 до 36 часа след първата доза, като продължителната употреба е по-ефективна в сравнение с епизодичното им приложение. В случай, че не се наблюдава положителен резултат в рамките на една седмица от началото на лечението, то трябва да се счита за неефективно. Липсва препоръка за предпочитание на даден ИНК, тъй като проучванията показват сравнима ефикасност на различните продукти.

ИНК показват по-висока ефикасност за контрол на назалните симптоми в сравнение с пероралните антихистамини, но от друга страна, интраназалните антихистамини имат по-бързо начало на действие, което може да бъде от полза. По-честите нежелани реакции включват локално дразнене и парене, сухота и кръвотечение от носа.

Няколко клинични изпитвания за риска за забавен растеж при децата установяват, че този страничен ефект се наблюдава при budesonide и beclomethasone, но не и при fluticasone furoate, triamcinolone acetonide, mometasone furoate или fluticasone propionate (които се препоръчват за педиатричната популация). Употребата на назална промивка 5 минути след приложението на ИНК може да намали честотата и тежестта на страничните ефекти.

Перорални антихистамини (АХ). Препоръчват се като първа терапевтична линия при пациентите с леки симптоми на алергичен ринит и тези, при които кихането и сърбежът са водещите оплаквания. Предпочитат се АХ от второ поколение, тъй като преминават в по-малка степен кръвно-мозъчната бариера от АХ от първо поколение и следователно имат по-слаби седативни свойства.

Въпреки че са по-малко ефективни от ИНК, пероралните АХ се препоръчват, тъй като са лесно достъпни (без рецепта, ОТС), по-евтини, имат бързо начало на действие (средно 150 минути) и се дозират веднъж дневно.

Пациентите, които не отговарят на лечение с едно средство от този клас, могат да имат ефект от друго такова средство. Както и при ИНК, продължителната употреба е по-ефективна в сравнение с епизодичното им приложение. По-честите нежелани реакции са сухота на лигавиците, задръжка на урина, а в случаите на седация могат да се приемат вечер.

Интраназални АХ. Те са вторите най-ефективните средства за лечение на сезонен алергичен ринит и се препоръчват като втора терапевтична линия при пациентите с интермитентни назални симптоми, при които назалната конгестия не е водеща. Те са втори избор и след пероралните АХ при пациентите с леки симптоми на алергичен ринит и може да се използват при болни с умерени до тежки симптоми.

В клиничните проучвания, интраназалните АХ са показали равна или по-голяма ефективност за контрол на симптомите от пероралните АХ, като в сравнение с тях са по-добри за намаляване на назалната конгестия и системните ефекти. Интраназалните АХ са от полза при пациентите, които не отговарят на терапията с перорални АХ, като наличните препарати са с еднаква ефикасност.

Проучвания показаха, че интраназалните АХ са равни по ефикасност на интраназалните КС, като някои антихистамини дори ги превъзхождат. Интраназалните АХ имат начало на действие 15-30 минути след приложение и са одобрени за използване при деца на възраст >/=6 години.

Перорални деконгестанти. Препоръчват се при пациентите с алергичен ринит, при които назалната конгестия е водещото оплакване. Към момента има два налични продукта - pseudoephedrine и phenylephrine, като псевдоефедринът се смята за по-ефективен.

И двете средства са противопоказани при пациенти с тежка исхемична болест на сърцето (ИБС) и неконтролирана артериална хипертония (АХ). Трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с анамнеза за АХ (контролирана или неконтролирана), аритмия, глаукома, хипертиреоидизъм, доброкачествена хиперплазия на простатата, ИБС и бъбречна недостатъчност.

По-честите нежелани реакции включват АХ, тахиаритмии, тревожност, безсъние и безпокойство, а сериозните - предсърдно мъждене и миокарден инфаркт.

Интраназални деконгестанти. Поради вероятността за развитие на медикаментозен ринит (поради rebound ефект), тези средства трябва да се използват само като адювантна терапия за период от 3-5 дни.

Интраназалните деконгестанти са противопоказани при пациенти с неконтролирана АХ, закритоъгълна глаукома и камерна тахиаритмия, а по-честите нежелани реакции включват чувство за парене и дразнене на очите.

Левкотриен-рецепторни антагонисти (ЛТРА). Вече не се препоръчват като основно лечение при алергичен ринит, а се прилагат като елемент на комбинираната терапия. Това се дължи на по-високата им цена, по-ниска ефикасност и по-изразени нежелани ефекти, а постмаркетинговите проучвания показват данни за медикаментозно-индуцирана агресия, депресия, суицидни мисли и поведенчески проблеми.

Интраназални стабилизатори на мастоцитите (кромони). Използват се отдавна като OTC продукти за лечение на алергичен ринит. Въпреки че интраназалният cromolyn sodium не се споменава в препоръките на AAO-HNSF от 2015, неговото използване се препоръчва в насоките на ARIA, когато другите по-ефективни средства не са налични.

Интраназалните АХ се предпочитат пред кромолин натрий, въз основа на получените от проучванията резултати за ефикасност.

Интраназалният кромолин трябва да се дозира четири пъти дневно и да се титрира до шест пъти дневно при необходимост, което прави придържането към терапията по-трудно в сравнение с друго лечение. При САР се препоръчва да се започне интраназалното прилагане на препарата 1-2 седмици преди сезона.

Има достатъчно натрупани данни за безопасност, което прави кромоните добра алтернатива при бременност. Най-често докладваните нежелани реакции включват лош вкус в устата, кашлица и дразнене на гърлото.

Интраназални антихолинергици. Достъпни са само с рецепта, като към момента е наличен само един продукт - ipratropium, който повлиява основно ринореята. Въпреки че се обсъжда в препоръките на ARIA, ипратропиум не се споменава в насоките на AAO-HNSF.

Комбинирана терапия. При пациентите с неадекватен контрол на симптомите на фона на монотерапия с ИНК, може да бъде добавен интраназален АХ или тридневно лечение с oxymetazoline. В случаите на недостатъчен контрол с монотерапия с интраназален АХ, могат да се добавят ИНК.

Допълнително, пациентите с неадекватен контрол на симптомите с монотерапия с перорален АХ могат да преминат на терапия с ИНК или интраназален антихистамин. Ако се избере допълнителна терапия към пероралния АХ, вариантите могат да бъдат перорални деконгестанти и ЛТРА.

Не се препоръчва комбиниране на ИНК и перорални антихистамини, както и на ИНК и ЛТРА поради липса на данни за предимство на комбинацията. (ЕП)

* Алергичният ринит се класифицира според вида на експозицията, честотата и тежестта на симптомите, които определят и терапевтичния подход. В зависимост от експозицията, се разделя на сезонен, целогодишен или епизодичен, според честотата на симптомите - на интермитентен или персистиращ,а според тежестта - на лек или умерен до тежък.

** ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma http://whiar.org/docs/ariareport_2010.pdf

*** AAO-HNSF - The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation www.entnet.org

За допълнителна информация:

В уебсайта на списание МД (www.spisaniemd.bg) можете да намерите повече от 25 статии, свързани с ринита и неговото лечение

Използван източник:

1. Sarbacker G. Updates in the management of seasonal allergic rhinitis. US Pharmacist. 2016;41(7):30-34 www.uspharmacist.com/article/updates-in-the-management-of-seasonal-allergic-rhinitis