Актуализирани препоръки на EULAR за терапевтично поведение при ранен артрит



01/02/2017

Предлагаме ви в обобщен вид актуализираните препоръки на Европейската лига за борба с ревматизма (EULAR) за терапевтично поведение при ранен артрит. Ключовите промени са изключването на магнитно резонансното изобразяване (MRI) от критериите за диагностициране на заболяването и включването на препоръка за превенцията (1).

Основните принципи, на които се базират указанията, са:

- Терапията на ранния артрит трябва да има за цел осигуряване на най-добрите грижи и е необходимо да се базира на съвместно решение на пациента и на ревматолога

Определението „съвместно решение на пациента и ревматолога“ е повече от просто информиране на пациента, то се отнася по-скоро до комплексния процес на комуникация, обмяна на знания и постигане на консенсус, който ще доведе до взимането на терапевтично решение, което е оптимално както според болния, така и според лекаря.

- Ревматолозите са специалистите, които трябва да поемат основната част от грижите за хората с ранен артрит

Toва твърдение съответства и на препоръките на EULAR за лечението на ревматоиден артрит (RA) и на псориатичен артрит (PsA).

То е базирано на данните, че при пациентите с хроничен артрит, които се проследяват от ревматолозите, може да бъде поставена по-ранна диагноза, лечението да се започне по-рано и изходът от заболяването да бъде по-добър, особено по отношение на ставното увреждане и физикалната функция.

Ревматолозите имат достатъчно опит за поставянето на точна диагноза ранен артрит, запознати са с проследяването на активността и тежестта на заболяването при пациентите с възпалителен артрит и също така са добре информирани за показанията, противопоказанията и страничните ефекти на специфични терапии.

Експертната комисия целенасочено е добавила „основната“ част от грижите поради три причини: (1) терапията на пациентите с ранен артрит включва консултации при лекари от първичната помощ и други специалисти като част от мултидисциплинарен подход; (2) на някои места невинаги са налични и достъпни консултации при ревматолог.

- Дефинитивна диагноза при болен с ранен артрит може да се постави само след снемане на подробна анамнеза и на физикален преглед, които определят по-нататъшните лабораторни изследвания и допълнителни процедури

След изключването на други причини за ставна болка и оток (септичен артрит, травма, остеоартрит, подагра), трябва да се обърне специално внимание на възрастта, географската област и местата, които пациентът е посещавал, на броя и вида на засегнатите стави, екстраартикуларните особености (симптоми от страна на очите, кожата, генитоуринарния и гастроинтестиналния тракт), включително скорошни инфекции.

Минималният пакет лабораторни изследвания трябва да включва изследване на C-реактивен протеин (CRP)/скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), пълна кръвна картина (ПКК), аминотрансферази, показатели за бъбречна функция и изследване на урина, ревматоиден фактор (RF), антицитрулинови антитела (anticitrullinated peptide antibodies - ACPA) и антинуклерани антитела (ANA).

Oсвен това, диагностичният процес може да бъде разширен с микробиологични (посявка от синовиална течност) и/или серологични изследвания (Лаймска болест, инфекция с Рarvovirus), изследване за пикочна киселина (подагрозен артрит), анализ на синовиална течност, рентгенови снимки на гръден кош и на стави, но всичко това в зависимост от контекста и от държавата.

Препоръка 1: Пациентите, явяващи се със симптоми на артрит (всякакъв вид оток на ставите, асоцииран с болка или скованост), трябва да бъдат прегледани от ревматолог в рамките на шест седмици от началото на симптомите

Забавянето на насочването е една от най-честите причини за късна диагноза и за късно започване на ефективно лечение. Болните с ранен артрит, насочени към специалист в рамките на три месеца, показват по-добър изход по отношение на ремисия без прием на медикаменти, рентгенологични увреждания и необходимост от ортопедични интервенции в сравнение с по-късно насочените.

Едемът на ставите, който не е обусловен от физическа травма, говори за ранен възпалителен артрит, особено ако е асоцииран с болка и сутрешна скованост с продължителност >30 min.

Препоръка 2: Клиничният преглед е методът на избор за установяване на артрит, който може да бъде потвърден чрез ехография

Експертната комисия е единодушна за ключовата роля на физикалния преглед, който е крайъгълният камък при установяването на синовит. Чрез ехография на ставите може да се потвърди наличието на синовит посредством демонстрирането на задебеляване на синовиалната мембрана, бурсите и/или повишена васкуларизация на сухожилните обвивки.

Магнитно резонансното изобразяване (MRI) може да бъде по-чувствително от физикалния преглед при ранната детекция на синовит, но се смята, че не е достатъчно специфично поради наличието на абнормности на MRI и при здравата популация.

За разлика от ехографията, която е широко разпространена и налична в повечето ревматологични кабинети, ролята на MRI е по-малка поради ограничения достъп, голямата продължителност и високата цена на изследването.

Поради тази причина, експертите смятат, че MRI може да влезе в съображение само при много трудни случаи или при пациенти със специфични форми на артрит и че са необходими по-нататъшни изследвания, които по-добре да дефинират ролята на това образно изследване при хората с ранен артрит.

Препоръка 3: Ако не може да се постави точна диагноза и пациентът има ранен недиференциран артрит, при определянето на терапевтичните решения трябва да се вземат предвид рисковите фактори за персистиращо и/или ерозивно заболяване, включително броят на ставите с оток, нивата на острофазовите реактанти, RF, ACPA и резултатите от образните изследвания

Тази препоръка е леко перифразирана, тъй като експертите подчертават необходимостта от разграничаване на ранния недиференциран артрит от ранния RA. Освен това, е използван терминът „образни“ вместо „рентгенологични“ изследвания за да се подчертае, че и други образни изследвания освен стандартните рентгенографии могат да предоставят прогностична информация.

За пациентите с ранен артрит, след изключване на специфични форми на заболяването, работната диагноза е недиференциран артрит. Следващата стъпка в диагностичния процес е да се оценят рисковете за персистиращ и/или ерозивен артрит, обикновено отговарящи на дефиницията за RA, при индивидуалния пациент.

Смята се, че това разграничаване има изключително важна роля при определянето на оптималната терапевтична стратегия.

Oценени са няколко комбинации от диагностични маркери, но нито една не е формално валидирана. Предложени са изследвания на различни биомаркери за оценка на активността на заболяването, прогнозата и отговора към терапията, но настоящите данни не са достатъчно убедителни и са необходими по-нататъшни изследвания.

Съобщава с също така, че заместването на клиничния преглед с MRI в критериите на Американския колеж по ревматология (ACR)/EULAR от 2010 година увеличава чувствителността, но понижава специфичността за диагностициране на RA.

Препоръка 4: При пациентите с повишен риск за персистиращ артрит трябва да се започне лечение с болест-променящи антиревматични средства (disease modifying antirheumatic drugs - DMARDs, БПАРС) възможно най-рано (идеално в рамките на три месеца), дори и ако те не отговарят на критериите за възпалително ревматологично заболяване

Тази препоръка подчертава единодушното мнение на експертната комисия, че ранното начало на терапията е от изключително важно значение при хората с ранен хроничен артрит, като ранен RA, ранен PsA или хора с повишен риск за развитие на персистиращо и ерозивно заболяване.

В препоръката не е използван терминът ревматоиден артрит, но се подразбира, че персистиращо и/или ерозивно заболяване е синоним на RA и оправдава ранното започване на лечение.

Нов елемент е максималното забавяне от три месеца след започване на симпотмите преди началото на терапията с първия DMARD. Експертите са на мнение, че този времеви прозорец представлява „благоприятна възможност“, която трябва да се вземе предвид с цел осигуряване на оптимален изход при болните с повишен риск.

В осем наскоро проведени проучвания се насърчава ранното начало на терапията. Четири изпитвания доказват, че започването на DMARDs в рамките на три месеца след началото на симптомите води до по-добър изход (ремисия, отговор към лечението, скор от Health Assessment Questionnaire disability score или рентгенологична прогресия).

Резултатите от проучвания показаха, че 12-14 седмици е подходящият период, през който трябва да се започне лечение, за да се предотврати персистирането на артрита.

Освен това, продължителността на заболяването в момента на започване на DMARD е била най-важният определящ фактор за отговора към терапията с DMARD в друго изследване. Този факт би могъл да постави под въпрос най-добрата дефиниция за „ранен артрит“.

Като цяло, период от три месеца след първоначалната изява на симптомите е максималното допустимо забавяне до изписването на първото DMARD.

Във всекидневната клинична практика, обаче, е все още трудно да се спази този срок, като в повечето от кохортните проучвания с пациенти с „ранен RA“ се допуска забавяне от шест месеца след първоначалната изява на симптомите (обикновено ставен оток) за включване в изследването.

В настоящите указания за RA се препоръчва забавянето да не бъде повече от шест месеца. При отлагане от повече от една година след изявата на симптомите от началото артритът не може повече да се приема за „ранен“.

Препоръка 5: Сред DMARDs, methotrexate (MTX) се смята за ключовия медикамент и, освен ако не е противопоказан, трябва да бъде част от първоначалната терапевтична стратегия при пациентите с риск за персистиращо заболяване

Taзи препоръка остава почти непроменена. В предишни проучвания бяха потвърдени клиничната ефикасност и добрият профил на безопасност на MTX.

Важен аргумент MTX да бъде ключов медикамент и терапевтична стратегия на първи избор при пациентите с риск за персистиращ артрит (повишен риск за RA) е добрата му ефективност при ранен RA, лесното му приложение - както като монотерапия, така и в комбинация с кортикостероиди, други конвенционални синтетични DMARDs (csDMARDs) и биологични DMARDs (bDMARDs).

Поради липсата на категорични доказателства, че комбинираната терапия със csDMARDs превъзхожда лечението с MTX и поради тенденцията за по-лоша поносимост към csDMARD комбинацията, комисията е на мнение, че терапевтична стратегия на първи избор трябва да бъде монотерапия с MTX с или без краткосрочно приложение на кратки курсове с високи дози кортикостероиди като свързваща (bridging) терапия при повечето болни.

В този аспект, оптимизирането на дозата е важен аспект от стратегията с DMARDs като първа линия на терапия - MTX трябва да се титрира бързо до 20-30 mg/седмица, в зависимост от клиничния отговор и поносимостта; парентерално приложение влиза в съображение при неадекватен клиничен отговор или при липса на поносимост).

Превъзходството на bDMARDs в комбинация с MTX пред монотерапията с MTX е доказано в множество рандомизирани контролирани проучвания. Освен това, наскоро две таргетни синтетични DMARDs са демонстрирали превъзходство пред MTX - и в двата случая като монотерапия, при пациенти с ранен RA.

Независимо от това, тъй като не е доказано, че съотношението полза-риск на тези биологични и таргетни синтетични DMARDs е благоприятно при хората с ранно заболяване и поради високата цена на лечението, експертната комисия приема използването им като терапевтично средство на първи избор за неподходящо, освен в редки случаи.

Липсват наскоро проведени рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи csDMARDs с MTX. Клиничната ефикасност на LEF (leflunomide) и в по-малка степен на sulfasalazine (SSZ) е сходна с тази на MTX при доказан RA със скорошна изява.

LEF е също толкова ефективен, колкото и MTX, при забавяне на рентгенологичните увреждания и задържането на терапевтичния му ефект е сходно с наблюдаваното при MTX.

За разлика от това, дългосрочната ефикасност на SSZ е по-малка от тази на LEF и MTX. Въпреки че липсват формални данни, които да подкрепят предимствата на MTX пред другите csDMARDs при ранен артрит и/или ранен RA, експертите препоръчват MTX като DMARD на избор (освен в случаите с противопоказания за приема му) при пациентите с риск за персистиращо заболяване.

LEF (и в по-малка степен) SSZ са най-добрите алтернативи. За отбелязване е, че SSZ се приема за безопасен по време на бременността, за разлика от MTX и LEF.

Комисията е на мнение, че антималарийните медикаменти, които са показали по-малка клинична ефикасност и е възможно да не забавят прогресията на рентгенологичните изменения при болните с RA, но могат да имат позитивни метаболитни ефекти, могат да се използват като част от комбинираната терапия или като DMARD монотерапия при хората с леко изразено заболяване и придружаващи заболявания или с персистиращ артрит, различен от RA.

Препоръка 6: Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са ефективна симптоматична терапия, но трябва да се прилагат в минималната ефективна доза за възможно най-кратък период от време, след оценка на гастроинтестиналните, реналните и кардиоваскуларните рискове

Няма нови данни от клинични проучвания за приложението на НСПВС при пациенти с ранен артрит. Експертната комисия смята, че симптоматичната терапия с този клас медикаменти все още е от полза при хората, явяващи се с ранен артрит, но само след внимателна преценка на противопоказанията.

Препоръка 7: Системните кортикостероиди (КС) водят до понижаване на болката, отока и на прогресията на структурните изменения, но имайки предвид кумулативните им странични ефекти, е необходимо да се използват в най-ниската необходима доза като временна (<6 месеца) допълнителна терапия.

Вътреставното инжектиране на кортикостероиди може да влезе в съображение за облекчаване на болката от локалното възпаление.

Наскоро проведен мета-анализ на 14 рандомизирани контролирани проучвания с участието на пациенти с RA и на две изпитвания с болни с „ранен RA“ потвърди, че системните кортикостероиди подобряват клиничния и рентгенологичния изход.

За предпочитане е терапията с този клас медикаменти да бъде временна поради риска за странични ефекти, включващи наддаване на тегло, хипертония, диабет, катаракта и остеопороза, което изисква внимателно наблюдение и подходяща превенция.

Освен това, има данни, че вътреставно приложените КС могат да бъдат ефективна допълнителна терапия към DMARDs за облекчаване на ставната симптоматика при хора, явяващи се с ранен артрит, и могат да повлияят благоприятно активността на заболяването за период до 24 месеца.

Експертите са на мнение, че употребата на КС е оправдана, ако те се използват в най-ниската възможна кумулативна доза, най-кратката продължителност и като допълнителна или свързваща (bridge) терапия към csDMARDs.

Трябва да се има предвид, че монотерапията с КС може да маскира активността на заболяването, преди да е прецизирана диагнозата и трябва да се избягва при хора с ранен артрит, с цел ускоряване на поставянето на точна диагноза и навременното започване на лечение.

Препоръка 8: Основната цел на лечението с DMARD е постигането на клинична ремисия, като редовното проследяване на активността на заболяването, нежеланите странични ефекти и съпътстващите заболявания трябва да ръководи решенията за избора и промяната на терапевтичните стратегии за постигане на тази цел.

Препоръките от 2007 година за пациенти с ранен артрит бяха сред първите указания, които подчертаха клиничната ремисия като основна цел на лечението на тези болни. През последните 10 години се натрупаха все повече данни, че това е главният приоритет при терапията на RA и на други възпалителни артрити.

В няколко нови клинични проучвания беше потвърдено, че постигането на клинична ремисия възможно най-рано води до по-добър клиничен изход и качество на живота и помага за превенцията на по-нататъшни структурни увреждания, инвалидизация и загуба на работа при пациентите с ранен артрит и с ранен RA.

Във всекидневната практика е удачно е да се прилагат комбинирани показатели за ремисия (disease activity score - DAS, DAS 28*, Clinical Disease Activity Index, Simplified Disease Activity Index - SDAI) като критериите на ACR-EULAR за ремисия (Boolean или SDAI)* са вероятно най-точните.

Интересна дефиниция във всекидневната практика е „липсата на признаци и симптоми на сигнификантна възпалителна активност на заболяването“. Наскоро получени данни сочат, че ремисията води до по-добър изход, отколкото ниската активност на заболяването (low disease activity - LDA) и експертната комисия смята, че клиничната ремисия според ACR-EULAR Boolean или базираното на индекс определение е целта при всеки пациент с ранен артрит.

Състояние на LDA е подходяща алтернатива само при случаите, при които постигането на ремисия не е осъществимо. В този аспект, фактори като съпътстващи заболявания, възраст или странични ефекти трябва да се вземат предвид и могат да определят целта на терапията, която се поставя съвместно с болния.

По отношение на включването на ремисията от образните изследвания като цел на лечението, експертите са на мнение, че значимостта на ехографски установеното възпаление при предсказването на структурна прогресия не е доказана. Поради това, ролята на ремисията от образните изследвания трябва да бъде проучена по-обстойно.

Също така, комисията смята, че активността на заболяването трябва да се проследява стриктно, за да се направят своевременни промени в терапията с DMARD, когато това е необходимо.

Предимствата на подхода за лечение до постигане на целта (treat-to-target approach) бяха достатъчно добре демонстрирани при пациенти с RA и PsA и няма причина да се смята, че ситуацията е различна за ранния артрит.

Препоръка 9: Мониторирането на активността на заболяването трябва да включва брой на ставите с болка и оток, обща оценка на лекаря и на пациента, СУЕ и CRP, като обикновено се използва композитен показател. Активността на артрита трябва да се оценява през интервали от 1 до 3 месеца, докато се постигне терапевтичната цел.

За допълнително наблюдение на активността на заболяването трябва да се използват рентгенологични и докладвани от самите пациенти показатели, като например функционална оценка.

При всеки пациент с активен артрит, стриктното наблюдение на активността на заболяването се приема като изключително важен момент от терапевтичната стратегия, целяща постигане на добър изход.

Три са основните промени в тази препоръка. Първо, като метод на избор за мониториране на активността на заболяването се препоръчва комбиниран показател; второ, умишлено е изключен специфичен времеви прозорец за проследяване на структурните увреждания и трето докладваният от пациента изход е разширен отвъд функционалната оценка.

Има данни, че броят на ставите с оток и прогресията на ставното увреждане са тясно свързани. Освен това, в много проучвания се подкрепя използването на стриктен контрол на активността на заболяването чрез комбинирани мерки, които включват оценка на ставите.

Въпреки че е трудно да се изследва формално, комисията смята, че проследяването на възникването на рентгенологична прогресия е от полза в светлината на една от ключовите цели при лечението на ранния артрит - превенция на ставното увреждане.

Определянето на оптималния срок за мониториране на прогресията е обект на бъдещи изследвания.

Накрая, докладваните от пациентите показатели като качество на живота, уморяемост и физикална функция са ключови за оценка на прогнозата, поради което те също са част от проследяването на болестта.

Препоръка 10: Нефармакологични интервенции, като динамични упражнения и окупационна терапия, трябва да допълват медикаментозното лечение при пациентите с ранен артрит

Тази препоръка е останала почти непроменена. Ефикасността на нефармакологичната терапия при ранен артрит не е проучена и може само да бъде екстраполирана от резултатите от няколко рандомизирани контролирани изследвания при болни с диагностициран RA.

Хидротерапията при болни с RA е оценена в няколко проучвания, но няма сигурни данни в нейна полза, поради което този метод на лечение не е включен в настоящите указания, но може да влезе в съображение при индивидуалния пациент.

Данните от рандомизирани контролирани проучвания са показали, че специфични за ставите динамични упражнения могат да подобрят силата и физикалната функция при RA; ефектите върху активността на заболяването са по-скоро противоречиви.

Динамичните упражнения, окупационната терапия и хидротерапията са асоциирани с облекчаване на симптомите при пациенти с диагностициран RA, те са включени в указанията като допълнителна терапия към фармакологичното лечение.

Препоръка 11: При хората с ранен артрит прекратяването на тютюнопушенето, грижите за денталното здраве, контролът върху теглото, оценката на ваксинационния статус и лечението на съпътстващите заболявания трябва да бъдат част от цялостната грижа

Тази препоръка е нова и в голяма степен е базирана на експертно мнение. Комисията смята, че през последното десетилетие са се натрупали данни, подчертаващи важността на лечението на съпътстващите заболявания (сърдечносъдови, белодробни заболявания, метаболитни нарушения (хиперлипидемия, захарен диабет), инфекции, малигнитет, остеопороза и депресия) при терапията на ранния артрит.

Съпътстващата патология може да окаже влияние върху ефикасността и безопасността на антиревматичните терапии.

Препоръка 12: Много е важно информирането за пациентите за заболяването, за изхода от него (включително и съпътстващите заболявания) и за лечението му. Могат да се използват образователни програми, насочени за справяне с болката, инвалидността, поддържането на способността за работа и за участие в социалния живот.

EULAR препоръча наскоро „хората с възпалителен артрит да имат достъп до и да получават обучение за заболяването си най-малко при поставянето на диагнозата, при промяна на терапията и когато това се изисква от физическото или психологичното състояние на пациента“.

Също така, е важно пациентите да осъзнават факта, че съпътстващите заболявания могат да повлияят на изхода от заболяването и на терапията на възпалителния артрит и че скринингът за тях и лечението им трябва да бъдат част от комплексната терапевтична стратегия за ранен артрит.

Обсъждане

Предимствата на тези препоръки е, че в разработването е участвала експертна комисия, съставена от 20 ревматолози от 12 европейски държави, като са включени и двама представители на пациентите. Указанията са базирани на най-съвременните данни и на експертно мнение.

Добавена е нова препоръка за превенцията (Препоръка 11). За отбелязване е, че нивото на съгласие между експертите е било високо по всяка точка, което подкрепя уместността и обосноваността на указанията. (ЗВ)

* DAS28 e опростена версия на първоначалния DAS скор, който изисква оценка на 44 стави. Той включва четири показателя: брой на ставите с оток (от 28); брой на ставите с болка (oт 28); СУЕ или CRP; обща оценка на здравето (чрез маркиране на 10 cm-линия между много добре и много лошо). Toзи показател може да се определи онлайн www.4s-dawn.com/DAS28; www.rheumtutor.com/clinical-disease-activity-index-cdai; www.rheumatology.org/Portals/0/Files/SDAI%20Form.pdf

Boolean критериите на ACR-EULAR за ремисия са следните: във всеки един момент пациентът трябва да отговаря на всички критерии: стави с болка </=1; стави с оток </=1, CRP</=1 mg/dl и глобална оценка на пациента</=1 (по скала 0-10). Базираното на индекс определение е: във всеки момент болният трябва да има SDAI </=3.3.

Използван източник:

1. Combe B., Landewe R., Daien C. et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602 http://ard.bmj.com/content/early/2016/12/15/annrheumdis-2016-210602.full#boxed-text-1