Връзка на тютюневия дим и рака на пикочния мехур



01/11/2016

Д-р Методи Тахчиев, проф. д-р Красимир Нейков, кмн, д-р Валентин Табаков, д-р Борис Цингилев, д-р Румен Симеонов, д-р Божидар Тасев, д-р Ненчо Кондов, д-р Живко Сиромахов

Клиника по урология www.sbaloncology.bg/bg/departments/hospital/urology.html; Специализирана болница за активно лечение по онкология - София, е-mail mtahchiev@mail.bg

Ракът на пикочния мехур е на второ място по честота при злокачествените заболявания на пикочополовата система (1). Среща предимно при мъже над 60-годишна възраст и по-често в страните от Средиземноморския регион, както и в някои райони на САЩ, където шистозомиазата е по-разпространена. Разпространен е по-широко сред европеидната раса. За ЕС заболеваемостта е 19.5 на 100000, а смъртността е 7.9 на 100 000 годишно. 75% от болните са над 65 години (2).

В България за 2009 година са регистрирани 1502 нови случаи на рак на пикочния мехур, като честотата е 17.7 на 100 000. Съотношението мъже: жени е 3:1. Най-засегната част от населението е във възрастта 65-80 години (3).

Етиологични фактори са: тютюнопушенето, действието на оцветители и разтворители, използвани в различни производства, намален прием на течности и прекомерна употреба на аналгетици.

Освен това значение има и therapy related (свързан с терапията) карцином на пикочния мехур при първоначално лечение с циклофосфамид и облъчване на малкия таз. Други рискови фактори, свързани с развитието на рак на пикочния мехур, са хранителният режим, богат на мазнини, хроничните инфекции на пикочните пътища, параплегията...

Ракът на пикочния мехур може да бъде и генетично обусловено заболяване. Смята се, че CIS (сarcinoma in situ) възниква вследствие на мутация и отпадане на регулатора на клетъчния цикъл р53, на мутации на хромозомите 7, 8р, 11р и 13.

В патогенезата играят роля множество онкогени и мутации на туморсупресорни гени. Експресията на p53 и на MIB-1 са най-често проучваните молекулярни маркери, които, ако са позитивни, са свързани с лоша прогноза (4, 5). Нарушения в ангиогенезата имат роля при разрастването и метастазирането на туморите.

Тютюнопушенето е един от водещите рискови фактори, асоциирани с карцинома на пикочния мехур. В дима от цигари и пури се съдържат над 70 канцерогенни агенти (тютюнево-специфични кацерогени- TSNAs, бензопирини, полициклични ароматни канцерогенни) (4).

Тези агенти се инхалират от пушачите, след което през пулмокапилярната мембрана преминават в кръвообращението. Оттам, те се филтрират през бъбреците, и се отделят силно концентрирани в урината. При престоя на урината в пикочния мехур, канцерогенните вещества упражняват канцерогенния си ефект върху неговата лигавица.

Важно е да отбележим, че според СЗО, електронните цигари също съдържат канцерогенни аерозоли, които могат да бъдат токсични или да предизвикат онкологично заболяване (7).

В миналото, 50% от карциномите на пикочния мехур при мъжете са се свързвали с тютюнопушенето, докато от жените с карцином на пикочния мехур само 35% са били пушачки. В наши дни процентът на жените с това злокачествено заболяване се изравнява с този на мъжете. Това се дължи на факта, че делът на жените пушачи се изравнява с този на мъжете и дори го превъзхожда.

Проспективно изследване в Холандия, включващо повече от 120 000 мъже и жени, доказа, че рискът пушачите да развият неоплазма на пикочния мехур е 3.3 пъти по-голям отколкото този при непушачите (8). Относителният риск нараства с 1.04% на година по време на пушенето.

Проучване на американския National Cancer Institute обобщава, че канцерогенният риск расте през цялото време, докато човек пуши (9).

Спирането на цигарите значително намалява вероятността за поява и развитие на карцином на пикочния мехур. Важно е, обаче да се отбележи, че рискът никога не спада до ниво, на този при непушачите. При преустановяване на пушенето рискът за развитие на малигнен процес намалява с 35% през първите пет години и с над 60% след 25 години (10).

Доказано е, че електронните цигари също носят риск за развитието на тумор на пикочния мехур. Високоволтажните цигари може да съдържат над 15 пъти повече формалдехид, отколкото обикновените. Новите електронни цигари работят при високи температури. Това способства да се отделят повече канцерогенни вещества, в това число и формалдехид (11).

В България за 2013 година броят на морфологично доказаните случаи на рак на пикочния мехур е 1678. Според Националния раков регистър, ракът на пикочния мехур засяга 7.4% от мъжете с онкологично заболяване и е четвъртото по честота злокачествено заболяване. При жените този процент е 2.5%, като ракът на пикочния мехур е на 10-о място сред онкологичните заболявания (12).

Пикът на заболеваемост от рак на пикочния мехур при мъжете в България е между 60- и 74-годишна възраст. Общият брой на новозаболелите в тази възрастова група за 2013 е 672 мъже. При жените най-голям брой на заболели от карцином на пикочния мехур е на възраст над 75 години, като броят им за същата година е 135.

Материали и методи: В клиниката по урология на СБАЛО от януари до май 2016 изследвахме 100 пациенти с рак на пикочния мехур. Някои от тях се явяваха на контролни цистоскопии и се проследяваше хода на заболяването, други към момента на изследването бяха първични.

Резултати: От 100-те изследвани пациенти, 52% бяха пушачи, а 48% - непушачи.

Сравнявайки последните две диаграми може да се твърди, че при пациентите, които пушат, делът на туморите с high grade злокачественост e сравнително по-висок от тези, които не пушат.

Заключение: Има много неизследвани допълнителни фактори, които могат да окажат адитивно канцерогенно действие, в едно с тютюнопушенето. И така да се стигне до този завишен процент на нискодиференцирани карциноми. Това би наложило по-активно диагностициране и евентуално прилагане на по-радикални оперативни методи, които да подобрят прогнозата на заболяването.

Използвани източници:

1. Табаков В. Рак на пикочния мехур. Мед Инфо, 6/2012 www.medinfo.bg/spisanie/2012/6/statii/rak-na-pikochnija-mehur-1319

2. Тимчева К., Кръстева Е., Цекова В. Рак на пикочния мехур. Медицинска онкология стр. 555

3. Заболяемост от рак в България 2009, том ХХ vol XX, стр. 124

4. Carcinogens in tobacco products tobacco smoke www.cancer.org/cancer/cancercauses/tobaccocancer/carcinogens-found-in-tobacco-products

5. Kausch I., Boehle A. Molecular aspects of bladder cancer. Prognostic markers of bladder cancer. European Urology 2002; 41:15-29

6. van Rhijn B., Zuiverloon T., Vis A. et al. Molecular Grade (FGFR3/mib-1) and EORTC risk scores are predictive in primary non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol. September 2010;58(3):433-41

7. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2013. Geneva, WHO Press, 2013 www.who.int/tobacco/global_report/2013/en

8. Zeegers M., Tan F., Dorant E. et al. The impact ofcharacteristics of cigarette smoking on urinary tract cancer risk: a meta-analysis of epidemiologic studies. Cancer 2000;89:630

9. Baris D., Karagas M., Verrill C. et al. A case-control study of smoking and bladder cancer risk: emergent patterns over time. J Natl Cancer Inst. 2009; 101:1553

10. Brennan P., Bogillot O., Cordier S. et al. Cigarette smoking and bladder cancer in men: a pooled analysis of 11 case-control studies. Int J Cancer. 2000;86:289

11. Pankow J., Conley G., Jacobs E. Hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols. N Engl J Med, January 2015; 372:392-394 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1413069

12. Национален раков регистър за 2013, Стр. 63, табл. 13