Превенция на HPV-свързаните заболявания



01/11/2016

Човешкият папиломен вирус (HPV) причинява редица заболявания, включително рак на маточната шийка. Вирусът не може да се развива в лабораторни условия, но със съвременните лабораторни технологии днес разполагаме с ефективни ваксини срещу него (1).

Цервикалният карцином е най-често срещан при жени на възраст над 30 години и в голяма част от страните на Африка и Южна Америка. В развитите държави на Северна Америка и Западна Европа, благодарение на ефективната профилактика и включването на HPV ваксините в имунизационните календари, честотата на свързаните с HPV заболявания е ниска.

Годишно в световен мащаб новодиагностицирани с цервикален карцином са над 500 000 жени, а над 260 000 умират от заболяването. HPV имат основна роля и в други заболявания в ано-гениталната област (анус, вулва, влагалище и пенис). Тази група вируси са причина за гениталните папиломи и ювенилната респираторна папиломатоза. Двете заболявания се причиняват от нискорискови HPV типове 6 и 11.

За прогресията на цервикалната HPV инфекция към злокачествено заболяване са необходими редица ко-фактори, като тютюнопушене, имуносупресия, дългосрочен прием на перорални контрацептиви, данни за други полово предавани болести (хламидия и херпес) и генетична предиспозиция.

Трябва да се има предвид, че от инфектираните с онкогенни HPV жени, само малка част развиват персистираща инфекция, която прогресира до високостепенна лезия, която ако не се лекува малигнизира.

Датска програма за HPV ваксинация

В Дания, HPV ваксините са лицензирани през 2006, а през 2009 те са включени безплатно в имунизационния календар за всички момичета на 12-годишна възраст. Преди това е създадена програма за обхващане на момичета на възраст 13-15 години. Втора програма е въведена през август 2012, която е разширена до жени на възраст до 27 години. Наскоро е приложена схема за двукратно приложение на HPV ваксина при момичета <14 години.

Датската ваксинационна програма е клинично базирана. Преди започването на програмата, Danish National Board of Health е разпратил разяснителна информация под формата на брошура и покана за ваксиниране на всички момичета на възраст 12 години от личният им лекар.

С този подход, в страната е регистрирано 90% покритие при деца и над 70% при жени на възраст до 27 години. Различните възрастови групи в мнозинството си са получили всичките три дози от ваксината. По-ниска степен на покритие имат момичета от семейства с нисък социален статус.

От друга страна, фактори, които са допринесли за виския процент покритие, са: 100% реинбурсиране на ваксината; широката информационна кампания; добрата разяснителна информация чрез изпращане на напомнителни писма за втора и трета доза на ваксината.

Преди и по време на първите години на ваксинационната програма са проведени няколко национални медийни кампании, инициирани от Danish Cancer Society, Danish National Board of Health и компаниите-производители. На общопрактикуващите лекари са раздадени информационни писма и картички, които да разпратят до семейства в отдалечени райони.

Анализ изследва влиянието на HPV ваксинирането върху риска за развитие на цервикални лезии. Крайни показатели са били оценка на атипични промени (патологична PAP натривка) и диагностициране на по-тежки лезии като цервикална интраепителна неоплазия (CIN 2 или CIN 3).

Данните сочат, че при ваксинираните момичета е отчетено намаление на риска за всички видове лезии, като най-значително е било намалението при млади момичета. Например, при родените през 1993-1994 ваксинирани момичета е отчетено до 80% намаление на риска за CIN 3 (HR 0.20, p=0.01).

Установено, че приложението на HPV ваксини при над 72 милиона души, както и данните от мета-анализ върху 15 клинични проучвания с >1 милион пациенти, че те са безопасни и добре толерирани.

Скорошен анализ на европейската ЕМА разгледа две потенциални усложнения на HPV ваксините - комплексен регионален болков синдром и синдром на постурална ортостатична тахикардия. Заключението на регулаторния орган е, че предимствата и ползите на HPV ваксините надхвърлят рисковете от приложението им.

Шотландска програма за HPV ваксинация

Честотата и тежестта на цервикалния карцином е добре установена във Великобритания. Около 10% от регистрираните в Обединеното кралство случаи са в Шотландия.

Имунизационната програма в страната е базирана основно в училищната система. По тази причина, в училищата са регистрирани 80% от ваксинираните, а в първичната помощ - 20% от децата на възраст 13-18 години. Всичките три дози от ваксината са приложени при 65.7% от проследените.

Както и в Дания, в Шотландия е възможно идентифицирането на всички, родени в страната чрез уникален номер (community index, CHI). CHI позволява осъществяването на връзка между различни заболявания и имунизационните регистри, хоспитализация и дехоспитализация, както и обмен на информация с други бази-данни.

Като част от програмата за наблюдение на HPV, HPV имунизацията е свързана с честотата на HPV заболяванията. Всички млади жени на възраст <20 години са проследени чрез Scottish Cervical and Recall System.

Шотландската програма включва жени с първа цитонамазка на възраст 20 години. Като част от програмата, са събрани около 2000 проби и около 1000 проби на течно базирана цитология. Данните за генотипа за били налични за жени, които са преминали скрининг след 2009 година. Текущият тест, който се прилага е Optiplex, прилаган в референтна лаборатория в Единбург. При този метод се генерират цифрови стойности за типа HPV в пробата.

В тези проби е установена значителна редукция на HPV 16 и 18, със сигнификантна кръстосана протекция срещу HPV 30, 31 и 45, без значително повишение на останалите HPV типове, при жени получили и трите дози от ваксината. При неваксинираните жени не е наблюдавана кръстосана протекция.

Приложението на три дози HPV ваксина е свързано със значително намаление на CIN 3, CIN 2, CIN 1 съответно с 55, 50 и 29%.

Основни изводи от Датското проучване:

- програмата за HPV ваксиниране е клинично базирана

- приложението на две дози HPV ваксина постига значително по-висока ефективност, когато интервалът на аплициране е увеличен от три на шест месеца, в сравнение с двумесечния интервал

- сходна ефективност е наблюдавана при две и три дози от ваксината, когато интервалът между първото и второто аплициране е между пет и шест месеца

- в проучването Nordic LTFU не са регистрирани случaи на HPV 16/18 свързани CIN 2 или по-лоши лезии

- HPV ваксините осигуряват продължителна протекция - до осмата година след ваксинирането, като е отчетена тенденция този протективен ефект да се задържи до десетата година

Основни изводи от Шотланското проучване:

- покритието с HPV ваксини в Шотландия за периода 2009-2013 е >90% (едно от най-високите в света)

- отчетено е намаление на HPV 16 и 18, както и други високорискови HPV типове като HPV 31, 33 или 45 при ваксинираните жени

- налице са предварителни данни за формирането на групов имунитет, особено срещу инфекции с HPV 16 или 18 (коефициент на вероятност - HR 0.669, доверителен интервал - CI 0.468-0.956, през 2013 в сравнение с 2009 година)

- HPV ваксинирането е свързано със значително намаление на CIN 3, CIN 2, CIN 1 съответно с 55, 50 и 29% (ИТ)

Използван източник:

1. Garland S., Kruger S., Grulich A. et al. Preventing HPV-associated disease: A global health priority. Medscape Pediatrics www.medscape.org/viewarticle/851797