Превенция на адхезиите след коремни операции



01/11/2016

Формирането на адхезии след коремни операции е в резултат от травма на перитонеума. Серозното увреждане предизвиква повишен съдов пермеабилитет и отделянето на възпалителен ексудат. Кумулирането на фибриноген и кръв в имунологично активни зони, води до формирането на фибринов гел-матрикс.

С течение на времето, околните тъкани започват да срастват. Процесът продължава с миграция на фибробластите и последваща ангиогенеза, матурация на цикатрикса чрез колагенова синтеза, организирането на съединителна тъкан и формирането на постоянни сраствания (1).

Процесът на възстановяването на тъканите е баланс между разграждането и депозицията на фибрин, в който участват редица фактори. Инхибиторите на плазминогеновите активатори (plasminogen activator inhibitors - PAI 1, 2 и 3) имат негативен ефект върху формирането на плазмин, а плазминогеновите активатори са с позитивен ефект.

Редица фактори могат да повлияят тази система. Когато разграждането на фибрин е намалено, а депозицията на фибрин е увеличена, патологичният процес води до формирането на адхезии.

Патогенеза на адхезиите

1. Нормално възстановяване:

- персистиращи PAI

- отстраняване на фибриновия гел-матрикс

- разрастването на фибробласти в границите на тъканната повърхност

- депозиция на екстрацелуларен матрикс

- ре-епителизация на тъканната повърхност

2. Формиране на адхезии:

- исхемия

- нарушени PAI

- персистирането на фибриновия гел-матрикс

- разрастване на фибробласти във фибриновия гел-матрикс

- ре-епителизация над адхезията

- васкуларизация и епителизация

Сравнението между нормалните оздравителни процеси с формирането на адхезии ясно показва, че ключова роля играе персистирането на PAI, което допринася за отстраняването на фибриновия гел-матрикс. Растежът на фибробласти е ограничен до тъканната повърхност, настъпва депозиция на екстрацелуларен матрикс, ре-епителизация или ре-мезотелизация на повърхността на мястото на увреждане.

Обратно, при формирането на адхезии, в което ключова роля играят исхемията и оксидативният стрес, се нарушава балансът на инхибиторите. Фибриновият гел-матрикс персистира, а епителизация настъпва не само по повърхността на местата на увреждане, а и над адхезиите. Накрая настъпва васкуларизация и инервация на ръбцовата тъкан, което е причина за тазовата или коремната следоперативна болка.

Етиология на формирането на адхезии:

- исхемия

- травмиране на тъканите

- хирургични шевове

- инфекции

- перитонизация

Водещи патологични причини при формирането на адхезии са исхемията и оксидативният стрес, травмирането на тъканите, термичната травма при електрокоагулация, хирургичните шевове или поставянето на изкуствените платна. От значение са инфекциите, резидуалната кръв и травмата на перитонеума.

Ролята на перитонизацията за формирането на адхезии се обсъжда от десетилетия, като се смята, че при повечето хирургични интервенции тя създава предпоставки за инфекция. Това може би не е вярно за Цезаровото сечение, при което перитонизацията може да намали риска за адхезии.

Лапароскопските операции като миниинвазивни интервенции не са лишени от риск за формиране на адхезии, поради необходимостта от пневмоперитонеум и повишено интраабдоминално налягане. Честотата на адхезии след хирургични интервенции е висока, като тя достига до 90% при лапаротомиите, независимо от вида на операцията.

Адхезии могат да се формират и в маточната кухина след оперативна хистероскопия, както и при Цезарово сечение. Колкото повече Цезарови сечения има една жена, толкова е по-голям рискът за адхезии. При пациентки с 2-3 предходни Цезарови сечения, честотата достига до 90%.

При гинекологични лапароскопски операции с адхезиолиза повече от 80% от жените имат формирани адхезии, установени при последващи операции. Особено тревожно е, че при 70% от операциите за отстраняване на стари сраствания, впоследствие се развиват нови.

Възпалителни заболявания в таза, като инфекции, ендометриоза и ендометриоми могат да предизвикат сраствания. Миниинвазивни урологични процедури, като лапароскопска трансперитонеална нефректомия, също са свързани с адхезии. Усложнението може да настъпи дори след диагностични лапароскопии на корема или таза, в резултат на баротравма и „изсушаване” на перитонеума.

Рискови фактори за формирането на адхезии

1. Предоперативни фактори:

- предходна коремна операция

- данни за следоперативни адхезии

- абдоминални или гинекологични възпаления или инфекции

- ендометриоза

- злокачествени заболявания

- лъчетерапия

- интраперитонеално кървене

- постоперативни усложнения (фистули, абсцеси)

- постоперативни инфекции

2. Периоперативни фактори:

- тежест и вид на адхезиите

- кървене

- продължителност и сложност на оперативната интервенция

- ексцесивна коагулация

- интраабдоминални мешове

- перитонизация

Трябва да се има предвид, че образуването на адхезии е свързано с повишени медицински разходи, около 9% риск за илеус и до 20% доживотен риск за рехоспитализация.

Адхезиите водят и до други проблеми: удължено оперативно време при последваща хирургична интервенция; около 6% риск за лезия на тънки черва; нарушен фертилитет при жени (до 50% при колектомия). По различни данни, 60-70% от тънкочревните илеуси и 20-40% от случаите на инфертилитет са в резултат на адхезии.

Превенция на адхезиите

Всичко, което намалява увреждането на епитела, ограничава формирането на адхезии. Тези мерки включват: внимателно боравене с тъканите; щателна хемостаза; ограничено приложение на електрокоагулация; избягване на изсушаване и травмиране на перитонеума; използване на миниинвазивни ендоскопски техники.

Фармакологичните възможности за ограничаване на срастванията след оперативно лечение включват: фибринолитични средства; кортикостероиди; антиоксиданти; антихистаминови препарати; антиангиогенни средства; противовъзпалителни лекарствени средства; инхибитори на цитокините; антиинфламаторни цитокини; хормонални препарати.

Тъй като образуването на сраствания е многофакторен процес, е необходимо приложението на различни групи медикаменти. Трябва да се има предвид, че опитът за тотално елиминиране на адхезиите забавя процеса на заздравяване на тъканите. Към момента не е прието прилагането на системна терапия, а усилията са насочени към създаването на локални бариери пред това усложнение.

В продължение на години, оставянето на малко количество кристалоидни разтвори в перитонеалната кухина се използваше за превенция на адхезии. Този метод обаче е неефективен, тъй като перитонеумът абсорбира кристалоидните разтвори със скорост около 200 ml/час, а за поддържането на достатъчно течност в корема за период от 5-7 дни са необходими големи обеми разтвор.

Подобна е практиката и с хипертонични разтвори. Единственият одобрен от американската FDA подобен разтвор е icodextrin, който е с доказана ефикасност за вторична превенция на сраствания след лапароскопия. Трябва да се има предвид, че icodextrin има минимален ефект върху новообразувани сраствания.

Нов подход в превенцията на следоперативните сраствания са антиадхезивните бариерни гелове.

Hyalobarrier Gel* се състои от 100% хиалуронова киселина. Той прилепва към повърхността на тъканите и коремната стена и така образува бариера срещу срастванията. Тази бариера държи прилежащите тъканите на разстояние една от друга през фазата на зарастване, която следва след хирургична намеса (2).

Гелът се разгражда изцяло, по пътя на естествения метаболизъм на хиалуроновата киселина, до четири седмици след поставянето му. Hyalobarrier Gel се апликира непосредствено в края на операцията.

Hyalobarrier се предлага в две различни форми:

- Hyalobarrier Gel - за прилагане при открити хирургически интервенции (лапаротомия)

- Hyalobarrier Gel Endo - за прилагане при ендоскопски интервенции (лапароскопия, хистероскопия)

Предимствата на Hyalobarrier Gel пред другите бариерни антиадхезивни средства:

- 100% естествен продукт, състоящ се от хиалуронова киселина

- силно вискозен, залепва здраво на мястото на приложението, като по този начин изпълнява основната функция на тези средства - да остава точно на мястото на апликация

- двойната конюгация на хиалуроновата киселина осигурява оптимално време на разграждане - до седем дни, като на 30-ия ден се метаболизира по естествения път на хиалуроновата киселина

- двете форми на гела могат да се прилагат както при отворени операции, така и при лапароскопски/ендоскопски интервенции

- доказана ефективност при вътрематочно приложение, с полза върху фертилитета на жените

- няма нежелани странични ефекти (ИТ)

* Hyalobarrier Gel на Fidia Advanced Biopolymers, с вносител Новус, е регистриран в България и се отпуска без рецепта във всяка аптека в страната с предварителна заявка

Използвани източници:

1. Bates G. A Practical Guide to the prevention of surgical adhesions www.medscape.org/viewarticle/853365_print

2. www.srastvania.bg