Препоръки за диагностика на деца с рецидивиращи или персистиращи хрипове



01/11/2016

Първите клинични препоръки на Американското торакално дружество за диагностична оценка на деца с рецидивиращо или персистиращо свирене в гърдите (wheezing), което не се повлиява или профилактира със стандартните терапевтични подходи, бяха публикувани в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (1).

Свиренето в гърдите в ранна детска възраст, определено като рецидивиращи или персистиращи епизоди на хриптене при бебета под 24 месеца, е често срещан клиничен проблем*, като при някои деца това е симптом на астма с ранно начало, докато при други е в резултат на намалена функция на дихателните пътища или на вродения имунен отговор. При повечето деца тези епизоди са леки, епизодични и се овладяват лесно, но някои развиват тежки или рецидивиращи хрипове.

Препоръка 1. При деца с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението с бронходилататори (БД), инхалаторни (ИКС) или системни кортикостероиди (СКС), се препоръчва изследване на дихателните пътища с гъвкава фиброоптична бронхоскопия.

Препоръката се базира на 10 клинични серии, които включват общо 1364 пациенти и докладват, че при 452 от болните (33%), които са били подложени на изследване на дихателните пътища за респираторни симптоми, е открита анатомична аномалия. Лезиите включват трахеомалация, бронхомалация, трахеобронхомалация, съдови пръстени и компресия на дихателните пътища от съдова структура.

Не са съобщени сериозни усложнения, а леки компликации като преходна хипоксемия са описани при 5-10% от пациентите. Децата с хрипове, дължащи се на трахеомалация, бронхомалация или трахеобронхомалация, обикновено подлежат само на наблюдение, ако хриповете са единственото отклонение или симптомите са леки, тъй като повечето от тях се подобряват с времето при лечение с консервативна терапия.

В случаите, когато има животозастрашаваща обструкция на дихателните пътища, дихателна недостатъчност, рецидивиращи пневмонии или невиреене, се налага интервенция - положително налягане, хирургична интервениция или стентиране на дихателните пътища. Положителното налягане бързо намалява респираторния дистрес, възстановява проходимостта на дихателните пътища и подобрява белодробната функция.

Хирургичната интервениция (най-често аортопексия) облекчава обструкцията при пациентите с трахеомалация, но е по-малко ефективна при бронхомалация или трахеобронхомалация. Стентирането се използва за подобряване на обструкцията при кърмачета, но усложнения като образуване на гранулационна тъкан или ерозия се наблюдавани при 50% и са потенциално животозастрашаващи.

От друга страна, хриповете поради съдова причина (vascular rings, vascular slings или компресия на дихателните пътища от съдова структура) е малко вероятно да се подобрят спонтанно, поради което се налага хирургична корекция при симптоматичните пациенти, която е успешна в 88-100% от случаите.

Провеждането на бронхоскопия, която идентифицира анатомична причина за хриповете, има някои значими потенциални ползи. Консервативното лечение на трахеомалацията, бронхомалация или трахеобронхомалация обикновено е успешно и води до намаляване на разходите и потенциалните вреди от допълнителна диагностика, употребата на неефективни лекарства (БД и СКС) и посещенията на лекар.

В заключение, при приблизително 30% от децата, които се подлагат на бронхоскопско изследване на дихателните пътища, ползите надхвърлят разходите и риска за потенциални компликации от самата бронхоскопия или последваща терапия на диагностицираното състояние.

Препоръка 2. При деца с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението с БД, ИКС или СКС, се препоръчва изследване на бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ).

Препоръката се базира на 20 клинични серии, които показват, че 14-80% от децата (40-60% в повечето проучвания) с рецидивиращо или персистиращо свирене в гърдите са с положителна БАЛ култура, без документирани усложнения.

Пациентите с позитивни БАЛ култури обикновено провеждат продължителен антибиотичен курс (АБ), като доказателствата от рандомизирано проучване при 50 деца с продуктивна кашлица, най-вероятно в резултат на бактериален бронхит, показват, че кашлицата се повлиява в 48% от децата, които са получавали AB, в сравнение с 16% от останалите случаи.

За да се потвърди или изключи бактериална инфекция на долните дихателни пътища като причина за рецидивиращи или персистиращи хрипове, клиницистите имат три възможности: изследване на БАЛ и последващо лечение с АБ при потвърдена бактериална инфекция; емпирично лечение на всички пациенти с емпирични АБ или нито едно от двете.

Оценката на ползите и рисковете за различните варианти показва по-добро съотношение в първия случай - 20-30% от децата се подобряват след лечение на БАЛ-идентифицирана инфекция, отколкото за втория - същият процент на излекуване, но 40-60% от пациентите са получили ненужно АБ лечение, със свързаните с това рискове (втрисане, обрив, анафилаксия, резистентност и промяна в чревния микробиом) или трети вариант - само 6.4-9.6% процент на излекуване.

Препоръка 3. При деца с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението с БД, ИКС или СКС, се препоръчват проучвания, които сравняват клиничните резултати при тези, лекувани според данните от пулмоналните функционални тестове (PFT), извършени с помощта на бърза торакоабдоминална компресионна техника за повишен обем (RVRTC), и тези, лекувани само на базата на клиничната оценка.

Препоръката се базира на 35 проучвания, включващи PFT по време на ранна детска възраст, от които само 2 (от същата кохорта пациенти в две различни времеви точки), описват клиничните резултати след оценка на бронходилататорния отговор (BDR), измерен чрез RVRTC. И двете проучвания съобщават, че идентифицираният чрез тази техника BDR е предиктивен фактор за бъдещи остри екзацербации, изискваща лечение със СКС.

Към момента липсват изследвания, сравняващи ефекта на лечението според BDR, измерен чрез RVRTC, срещу това, базирано само на клиничната оценка (без PFT), по отношение на клиничните резултати (честота на епизодите на свирене в гърдите, посещения при лекар, хоспитализация, предписване за БД, ИК или СКС, родителски стрес, допълнителни диагностични тестове и неподходяща терапия).

Потенциалните ползи от изследването включват своевременно насочване към допълнителни диагностични тестове за търсене на анатомични причини за хриповете, а рисковете и недостатъците са: нужда от седация; оклузия на дихателните пътища, стомашно раздуване и аерофагия; нужда от допълнително постдиагностично наблюдение.

Препоръка 4. При деца без екзема, с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението със стандартни терапии, не се препоръчва емпирично избягване на храни. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи дали емпиричната елиминация на храни от диетата е от полза за тази подгрупа кърмачета, които са с позитивни IgE за хранителни антигени.

Едно изследване оценява 487 случайно подбрани бебета, които са били или на стандартна или на диета без краве мляко най-малко за първите четири месеца от живота и не открива разлика по отношение на хрипове, екзема или секреция от носа на първата година. 446 от децата са били оценени шест години по-късно и отново е нямало разлика в честотата на хрипове, астма, екзема или алергичен ринит.

Друго проучване оценява 110 случайно подбрани кърмачета, които са получавали или стандартна, или частично хидролизирана формула през първите четири месеца. Не е наблюдавана разлика в честотата на свиренето в гърдите на 2-годишна възраст, въпреки че екземата е била по-честа при бебетата, които са били на стандартна формула.

Проспективно кохортно изследване, проследяващо 6905 новородени до предучилищна възраст не открива връзка между ранното въвеждане на потенциално алергенни храни (краве мляко, яйца, ядки, соя или глутен) и развитието на екзема или хрипове на възраст 2, 3 и 4 години. Проучването планира да наблюдава участниците до зряла възраст. Нито едно от студиите не оценява ефектите на емпиричното избягване на храни в подгрупата на IgE-позитивните бебета.

В заключение, въпреки че има данни за това, че респираторните симптоми могат да бъдат предизвикани от хранителни антигени при кърмачетата с екзема, липсват доказателства за децата без кожни прояви. Въпреки това, има случаи, когато е оправдан опит с емпирично избягване на храни, приемът на които корелира с появата на респираторни симптоми или те са доказани с двойно-слепи плацебо контролирани провокационни проби.

Препоръка 5. При деца с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението с БД, ИКС или СКС, се препоръчва 24-часово мониториране на рН на хранопровода.

Препоръката се базира на клинични серии, които използват 24-часовото мониториране на рН за определяне на разпространението на гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) сред децата с хрипове и на клиничните резултати от лечението при потвърдена диагноза.

Най-новата серия от случаи включва 25 бебета и деца с астма (88% са били с персистираща хрипове), като на всички участници е проведено изследването, а ГЕР е идентифициран в 19 от 25 (76%) от случаите. Те са били лекувани с инхибитор на протонната помпа с оценка на третия месец, когато е имало статистически значимо подобрение на симптомите, употребата на БД и СКС, честотата на изострянията и хоспитализациите.

Тези данни потвърждават получените от три предходни серии. В първата, при 36 бебета и деца с различни респираторни заболявания, подложени на 24-часово мониториране, е открит ГЕР при 22 от 36 тях (61%), включително при четири от шест (67%) с хрипове.

Впоследствие девет от диагностицираните болни са подложени на фундопликация, след което симптомите са се подобрили при шестима и са изчезнали при трима от болните. Останалите 13 пациенти с ГЕР са били лекувани с фармакотерапия и при 9 е имало симптоматично подобрение, а останалите четирима не са били проследени.

Във втората серия, 12 деца с персистиращи хрипове въпреки терапията с БД, ИКС или СКС, са подложени на 24-часово рН мониториране и при всички е доказан ГЕР. Лекувани са с прокинетични средства и хистамин рецепторни блокери и при шест не е било необходимо повече противоастматично, при две е имало нужда само от интермитентно лечение, а четири не са показали подобрение и са подложени на фундопликация, след която трима от тях са нямали нужда от терапия за астма.

В третата серия, на 81 деца с рекурентни пневмонии или хронична астма е проведено изследването и при 38 (47%) е открит ГЕР. 40 пациенти са лекувани, като 10 (83%) от 12-те деца на медикаментозна терапия и 22 (92%) от 24-те на хирургично лечение са показали подобрение. Четирима пациенти не са проследени, като няма докладвани случаи на странични ефекти от изследването или последващата терапия.

Алтернатива на изследването е емпиричното антиацидно лечение, но то не се препоръчва, тъй като при около една трета от пациентите е неподходящо, свързано с излишни рискове и разходи.

В заключение, данните показват, че ГЕР се среща в 67-100% от децата с персистиращо свирене в гърдите, като при над 83% (90-100%) има подобрение след медикаментозно или хирургично лечение, което предполага благоприятно съотношение ползи/рискове на 24-часовото рН мониториране на повечето бебета с персистиращи хриптене въпреки бронходилататорното и противовъзпалително лечение.

Препоръка 6. При деца с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението с БД, ИКС или СКС, се предпочита 24-часово мониториране на рН на хранопровода пред провеждане на серийни изследвания на горния гастроинтестинален тракт (UGI)**.

Препоръката се базира на три проучвания, които оценяват точността на изследването за диагностика на ГЕР при бебета и деца със свирене в гърдите.

В единственото изследване, което използва 24-часовото мониториране на рН като референтен стандарт, 79 деца (2-17 години) с трудна за контролиране астма са подложени на манипулацията, при което е диагностициран ГЕР при 58 от 79 деца (73%). След това децата са изследвани с бариева каша, в резултат на което е идентифициран ГЕР с чувствителност и специфичност съответно 46 и 82%.

В проучване при кърмачета и деца (2 месеца-10.5 години) с рецидивиращи заболявания на дихателните пътища при 22 от 36 (61%) е открит ГЕР с 24-часово мониториране на рН, а при 15 от 35 (42% ) - ГЕР със серийни изследвания на UGI (чувствителност 68%).

В друго изследване при 82 бебета и деца (5 месеца-16 години) с рецидивираща пневмония или хронична астма, при 40 е установен ГЕР, като 30 от тях са имали положителни резултати от UGI сериите и 38 от 39 са имали позитивни данни от 24-часовото мониториране на рН (един пациент не е бил подложен на изследването).

Основните предимства на UGI сериите в сравнение с 24-часовото рН мониториране са, че са по-неинвазивни и изискват по-малко време, като освен това могат да диагностицират редица анатомични аномалии, като хиатална херния или съдови пръстени. Недостатъците включват излагане на радиация, необходимостта от сътрудничеството на пациента и частично инвазивния характер.

Въз основа на данните за чувствителност (68-79%) и специфичност (82%) на серийните изследвания на UGI е преценено, че липсват достатъчно доказателства, за да се оправдае използването им като алтернатива на 24-часовото мониториране на рН, но могат да влязат в съображение в случите, когато мониторирането на рН на хранопровода не е практически възможно.

Препоръка 7. При деца с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението с БД, ИКС или СКС, се предпочита 24-часово мониториране на рН на хранопровода пред провеждане на гастроинтестинална сцинтиграфия.

Препоръката се базира на четири проучвания, които оценяват гастроинтестиналната сцинтиграфия за диагностика на ГЕР при бебета и деца със свирене в гърдите.

В единственото изследване, което използва 24-часовото мониториране на рН като референтен стандарт, 79 деца (2-17 години) с трудна за контролиране астма са подложени на манипулацията, при което е диагностициран ГЕР при 58 от 79 деца (73%). При провеждане на гастроезофагеална сцинтиграфия е открит ГЕР с чувствителност и специфичност съответно от 15 и 73%.

Друго проучване при бебета с хрипове, което използва клиничната анамнеза и отговора на анти-ГЕР терапията като референтен стандарт вместо 24-часовото мониториране на рН установява, че гастроезофагеалната сцинтиграфия диагностицира ГЕР с чувствителност и специфичност съответно 58 и 85% (при анамнеза като референтен стандарт) и съответно 79 и 50% (когато се използва анти-ГЕР терапията).

Резултатите от други две изследвания показват, че гастроезофагеалната сцинтиграфия идентифицира ГЕР в 22% от бебетата и децата (3 месеца-4 години) с рецидивиращи хрипове или повръщане и в 26% от бебетата и децата (6 месеца-6 години) с трудна за лечение астма, като чувствителността на метода е слаба при децата без респираторни симптоми.

Основните предимства на гастроезофагеалната сцинтиграфия в сравнение с 24-часовото рН мониториране са, че е по-неинвазивна и изисква по-малко време, а недостатъците включват излагането на радиация и високата цена на изследването.

Въз основа на данните за чувствителност и специфичност (съответно 15 и 73%) на гастроезофагеалната сцинтиграфия е преценено, че липсват достатъчно доказателства, за да се оправдае използването й като алтернатива на 24-часовото мониториране на рН.

Препоръка 8. При деца без неврологична патология с персистиращо свирене в гърдите, въпреки лечението с БД, ИКС или СКС, се препоръчва функционално изследване на гълтането за оценка за аспирация.

Препоръката се базира на две клинични серии, които докладват честотата на диагностицираната чрез видео-флуороскопски функционални изследвания на гълтането аспирация при кърмачета и деца без хронични заболявания, но с респираторни симптоми, включително хрипове, като и двете серии отчитат и резултатите от лечението.

Първата серия включва 472 деца (на една година) с респираторни симптоми или повръщане, на които е приложено изследването. Гълтателна дисфункция е открита при 63 от тях (13%), 70% от които са имали трахеална аспирация и 30% - ларингеална пенетрация. Поради подобряване координирането на преглъщането с възрастта при бебетата без хронични заболявания, кърмачетата с гълтателна дисфункция са били лекувани със сгъстяване на консистенцията на храната.

Вторите клинични серии включват 112 деца (на една година) с хрипове или интермитентен стридор, подложени на видео-флуороскопско изследване. Гълтателна дисфункция е открита при 13 от тях (12%). 9 деца са лекувани със сгъстяване на храната, а четири - с временно назоиеюнално или гастростомално хранене. Във всички случаи, гълтателната дисфункция е преминала за 3-9 месеца.

Получените данни показват, че гълтателна дисфункция може да бъде идентифицирана чрез видео-флуороскопско изследване в 10-15% от децата, които не са с хронични заболявания, но имат респираторни симптоми. Над 90% от тези пациенти се подобряват с хранителни интервенции, докато координацията на преглъщането се подобри с възрастта. По този начин, при 9-14% от пациентите може да имат полза от провеждане на изследването.

Основните предимства на видео-флуороскопското функционално изследване включват: диагностицираната с метода гълтателна дисфункция и последващото модифициране на храненето намаляват аспирацията с около 90%, което редуцира персистиращото свирене в гърдите, стридор, кашлица и пневмония; намаляване на разходите и потенциалните вреди от допълнителна диагностика и използване на неефективни лекарства (БД или КС), както и честотата на посещения при лекар.

Ограничения включват необходимостта от сътрудничество, цена, наличието на гласов патолог и риск за аспирация по време на изследването. Така, работната група е преценила, че желаните последици надхвърлят нежеланите и предлага децата с персистиращи хрипове, които не са отговорили на конвенционална терапия да се подлагат на видео-флуороскопско изследване на гълтането. (ЕП)

* В проучването Tucson Children’s Respiratory Study, което е лонгитудинално изследване на здрави доносени бебета, 34% от децата са имали поне един епизод на свирене в гърдите до тригодишна възраст

** Серийните изследвания (контрастна рентгенография) на горния гастроинтестинален тракт включват серия от рентгенографии на горните и средни отдели на стомашночревния тракт. Тестът използва бариев контрастен материал, флуороскопски и рентгенографски методи, с помощта на които се търсят патологични промени в изследваните региони

Използван източник:

1. Ren C., Esther C., Debley J. et al. Official American thoracic society clinical practice guidelines: diagnostic evaluation of infants with recurrent or persistent wheezing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 194(3):356-373 http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201604-0694ST#.V-Jj5vB96Uk