Предимства на епидуралната аналгезия в коремната хирургия



01/11/2016

Епидуралната аналгезия се прилага от много години като част от комбинирана обща/епидурална анестезия и за следоперативно обезболяване в коремната хирургия. Добре извършена, тя намалява необходимите количества общи анестетици, осигурява ефективна аналгезия в следоперативния период и позволява по-ранно възстановяване на пациентите. Освен това, епидуралният блок намалява острия стресов отговор от оперативния стрес и свързаните с него усложнения (1).

Доказано е, че пациенти с епидурална аналгезия след коремни операции имат по-ниска честота на сърдечносъдови, дихателни и гастроинтестинални нежелани странични ефекти. Въпреки това, при тази анестезиологична техника съществуват потенциални рискове и нейното приложение трябва да се извършва на основата на съотношението полза/риск при всеки отделен пациент.

Предимства на епидуралната аналгезия

Пациентите с епидурална аналгезия имат преди всичко ефективен контрол на следоперативната болка в покой и при движение, установено с визуално аналогова скала (visual analogue scale - VAS), което спомага за по-ранната им мобилизация. Наличието на епидурален катетър позволява прилагането на продължителна инфузия или болусни дози локален анестетик (с или без наркотичен аналгетик) в продължение на няколко дни.

Проучвания, изследващи удовлетвореността на болните, показват, че при тази техника е налице значително по-добро качество на следоперативното възстановяване (таблица 1).

Таблица 1. Предимства на епидуралната аналгезия:

- намаление на болката в покой и при движение

- намален негативен азотен баланс

- подобрена дихателна функция и намалени белодробни усложнения

- намален хирургичен стрес

- намален риск за тромбемболични събития

- намалена необходимост от наркотични аналгетици и други обезболяващи средства (НСПВС) в следоперативния период

- намален риск за сърдечносъдови усложнения

- намален риск за следоперативен илеус

Тъканното увреждане в резултат на хирургична интервенция е свързано с комплексен неврохормонален отговор, който има за цел да предпази организма от острата травма и да подпомогне възстановяването на тъканното увреждане. Стресовият отговор в периоперативния период има силен негативен ефект и води до следоперативни усложнения, особено при възрастни пациенти и такива с придружаващи заболявания.

Тъканното уврежане и болката активират неврохормонален и възпалителен отговор, които са свързани със симпатикова стимулация, активиране на коагулационната каскада, освобождаване на катаболни хормони и имуносупресия. Повишените нива на катехоламини водят до повишена работа на миокарда, което увеличава кислородната консумация. Нарушаването на баланса кислородна доставка/кислородна консумация при пациенти с исхемична болест на сърцето е свързано с миокардна исхемия, ритъмни нарушения, сърдечна недостатъчност и миокарден инфаркт.

В следоперативния период е повишен рискът за дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. Той е резултат от комбинация на периоперативна заболеваемост, вида на хирургичното заболяване и състоянието на хиперкоагулация, поради активиране на стресовия отговор. Катаболният отговор предизвиква хипергликемия, следоперативен негативен азотен баланс и отпадналост. Пациентите са с потиснат имунитет, което повишава риска за следоперативни инфекции.

Блокирането на аферентните нервни сигнали от мястото на оперативната интервенция чрез епидурална аналгезия, намалява неврохормоналния отговор на хирургичен стрес, което от своя страна редуцира риска за дихателни, сърдечносъдови и тромботични усложнения след големи оперативни интервенции. Комбинацията от нормогликемия и по-слаба имуносупресия е свързано с намален риск за инфекциозни усложнения.

Коремната хирургия често пъти е свързана с манипулиране и/или резекция на черва, което може да доведе до потенциално животозастрашаващ паралитичен илеус. Хирургичната интервенция, вливането на голям обем интравенозни течности, повишеният симпатиков тонус и приложението на системни наркотични аналгетици допринасят за чревен хипомотилитет и илеус.

В отворената абдоминална хирургия обикновено се използва торакална епидурална аналгезия, която осигурява едновременно симпатикова блокада и намаление на необходимостта на системни наркотични аналгетици. От друга страна е налице на загриженост относно свързаната с епидуралната аналгезия хипотония и нуждата от приложение на вазопресори за корекцията й.

Хронична следоперативна болка

Хроничната следоперативна болка днес се определя като значим здравен проблем. Нови проучвания показаха, че между острата и хроничната следоперативна болка има общи патологични връзки. Тежката следоперативна болка е рисков фактор за развитието на хронична следоперативна болка при определени индивиди. Продължителни ноцицептивни стимули в ранния следоперативен период водят до периферна и централа сенситизация, която се задържа след епизода на остра болка и води до хронична болка.

Блокирането на аферентните ноцицептивни пътища намалява болката и сенситизацията, което е свързано с редукция на честотата и тежестта на хроничната следоперативна болка. Установено е, че до 10% от пациентите имат остра невропатна болка след коремни операции.

Социално-икономическите ефекти на хроничната болка са големи, поради влошено качество на живот и ограничена възможност за изпълнение на всекидневни и служебни функции. Намалението на рисковите фактори за хронична следоперативна болка от една страна са немодифицируеми (възраст, генетична предиспозиция, психологични фактори), но други могат да се повлияват (тип хирургия, вид анестезия, следоперативно заболяване).

Следоперативна когнитивна дисфункция

С нарастване на процента на възрастни пациенти, подложени на големи оперативни интервенции, се увеличава и честотата на следоперативна когнитивна дисфункция. Тя е свързана с удължен болничен престой, персистиращ когнитивен дефицит, увеличена физическа зависимост и повишена честота на прием в отделения за долекуване.

Проучвания, които сравняват влиянието на общата и регионалната анестезия върху честотата на следоперативна когнитивна дисфункция, са установили, че общата анестезия е свързана с по-висока честота на това усложнение. Намалението на експозицията на общи анестетици намалява риска за следоперативна когнитивна дисфункция. В коремната хирургия, която се извършва под обща анестезия, добавянето на епидурална аналгезия намалява интраоперативната необходимост от общи анестетици, а оттам и риска за когнитивни нарушения.

Превенция на рецидив на злокачествени заболявания

Анестетиците и аналгетиците имат имуномодулиращ ефект, което е от особено значение при операции по повод на злокачествени заболявания. Няколко ретроспективни проучвания показват, че епидуралната анестезия и аналгезия подобряват периода без прогресия на заболяване. Това най-вероятно е резултат на намаляване на следоперативното потискане на имунитета и редуциране на разпространението на микрометастази.

От друга страна, епидуралната аналгезия намалява необходимостта от системни наркотични аналгетици, за които е доказано че потискат активността на NK-клетките in vitro и най-вероятно имат подобен ефект in vivo. В момента се провеждат клинични проучвания доколко регионалната анестезия може да намали риска за метастазиране при злокачествени заболявания.

Усложнения и недостатъци на епидуралната аналгезия

Епидуралната аналгезия не е лишена от рискове и усложнения. Мащабно проучване за невро-аксиални блокове на британския Royal College of Anaesthetists (www.rcoa.ac.uk) през 2009 върху 707 000 пациенти (от които 98 000 с епидурална аналгезия) установи 84 тежки усложнения, от които 80% в резултат на централни блокове. Усложненията са включвали перманентен неврологичен дефицит, хематом на вертебралния канал, исхемия на гръбначния мозък, неврологично увреждане и фатален изход.

За намаляване на риска за усложнение е необходимо извършването на правилен подбор на пациентите за епидурална аналгезия, особено при тези с периоперативна антикоагулация и риск за инфекции. Друго важно условие е поставянето на епидурален катетър да става при строги асептични условия. Многократните опити за епидрурална пункция водят до локална болка или дизастезия.

Друг недостатък на епидуралната аналгезия е сравнително високият процент недостатъчно обезболяване, което обикновено е резултат от неправилно поставяне на катетъра, особено в торакалната област. Възможността за епидурална пункция под ултразвуков контрол намалява риска и увеличава успеваемостта, особено при пациенти с промени в анатомията.

С навлизането на по-малко инвазивната ендоскопската техника при големи коремни операции (нефректомия, колоректална резекция) се намалява нивото на интраоперативна и следоперативна болка. При този тип интервенции е необходимо да се прецени необходимостта от интраоперативна и следоперативна епидурална аналгезия, тъй като тя може да забави мобилизация на пациента.

Изводите за клиничната практика:

- епидуралната аналгезия намалява честотата на белодробни, сърдечносъдови, тромбоемболични и гастроинтестинални усложнения след коремни операции

- епидуралната аналгезия е свързана с по-ранна мобилизация, по-бързо възстановяване на перисталтиката и по-ранно захранване при високорискови пациенти със значителни съпътстващи заболявания (сърдечносъдови, дихателни, затлъстяване), особено при отворени коремни операции

- епидуралната анестезия е със значителни предимства при пациенти с тежка остра болка, които трудно толерират наркотични аналгетици и НСПВС

- намаляването на продължителността и интензитета на острата следоперативна болка чрез епидурална аналгезия понижава риска за прогресията й в хронична болка (ИТ)

Използван източник:

1. Nimmo, S et Harrington L. What is the role of epidural analgesia in abdominal surgery? Cont Edu Anaesth Crit Care and Pain 2014; 14 (5): 224-229 http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/14/5/224.extract