Нови препоръки за употреба на антибиотици при остри респираторни инфекции при възрастни



01/11/2016

Нови указания на Американския колеж на медиците (ACP)* и Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC)**за приложение на антибиотици (АВ) при остри респираторни инфекции при възрастни (ARTI)*** бяха публикувани в списание Annals of Internal Medicine (1).

Неадекватната употреба на антибиотици (АВ) при ARTI увеличава АВ резистентност, хоспитализациите и смъртността от АВ-резистентни инфекции, свързаните с медикаменти нежелани събития - от леки (диария и обрив) до животозастрашаващи (синдром на Стивънс-Джонсън, Clostridium difficile-асоциирана диария, анафилаксия или внезапна сърдечна смърт). Смята се, че около 5-25% от пациентите на АВ имат нежелано и около 1/1000 - сериозно нежелано събитие.

Препоръките представят най-добрите клинични практики за употреба на АВ при иначе здрави възрастни (неимунокомпрометирани и без хронични белодробни заболявания), с четири ARTI - остър неусложнен бронхит, фарингит, риносинуит и неспецифична инфекция на горните дихателни пътища.

Остър неусложнен бронхит

Острият неусложнен бронхит**** е самоограничаващо се възпаление на големите дихателни пътища (бронхи), което протича с кашлица с продължителност до шест седмици. Кашлицата може да бъде продуктивна и често е придружена от леки конституционални симптоми.

Повече от 90% от пациентите, посещаващи първичните звена с остра кашлица, имат синдром, причинен от вируси - инфлуенца, риновирус, аденовирус, човешки метапневмовирус, коронавирус, параинфлуенца, респираторен синцитиален вирус. Невирусните патогени, като Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, се срещат по-рядко при пациентите с остър бронхит, а Bordetella pertussis може да влезе в съображение при контакт с болни от коклюш.

Въпреки това, разграничаването на вирусна от невирусна етиология може да бъде трудно. Наличието на гнойни храчки или промяна в цвета им (зелен или жълт) не доказва бактериална инфекция, а пурулентността се дължи на наличието на възпалителни клетки или излющени мукозни епителни клетки.

Пневмонията е друга диференциална диагноза, която влиза в съображение при остър бронхит. При здрави, имунокомпетентни възрастни 100 удара/мин), тахипнея (дихателна честота >24 вдишвания/мин), фебрилитет (орална температура >38°C) и отклонения във физикалната находка (хрипове, егофония или тактилен фремитус).

Последните клинични указания за лечение на остър неусложнен бронхит не препоръчват рутинно антибиотично лечение при липса на пневмония. Системен преглед на 15 рандомизирани, контролирани изпитвания не намира достатъчно доказателства в подкрепа на употребата на антибиотици при остър бронхит, а по-скоро тенденция към увеличаване на нежеланите събития при тези болни.

Едно рандомизирано, плацебо-контролирано проучване (невключено в анализа), сравняващо ibuprofen, amoxicillin/clavulanic acid и плацебо, не показва значима разлика в броя на дните до спиране на кашлицата. Въпреки че макролидите (azithromycin) често се предписват при кашлица, едно проучване показва, че пациентите с остър бронхит, лекувани с макролид, са имали значително повече странични ефекти, отколкото тези на плацебо.

При пациентите може да се прилага симптоматично лечение с медикаменти, потискащи кашлицата (dextromethorphan или codeine), експекторанти (guaifenesin), първо поколение антихистамини (diphenhydramine), деконгестанти (phenylephrine) и бета-агонисти (albuterol), въпреки ограничените данни за избор на специфична терапия.

Бета-агонистите не са показали ефект при пациентите без астма или хронична обструктивна белодробна болест и симптоматичната терапия не е довела до съкращаване продължителността на заболяването.

Фарингит

Фарингитът***** е доброкачествено, самоограничаващо се заболяване, характеризиращо се с болки в гърлото, влошаващи се при преглъщане, със или без асоциирани конституционални симптоми.

Повечето случаи на фарингит са с вирусна етиология, като най-честите причинители са риновирус, коронавирус, аденовирус, херпес симплекс вирус, параинфлуенца, ентеровирус, вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус и инфлуенца. Пациентите с болки в гърлото и асоциирани симптоми като кашлица, назална конгестия, конюнктивит, пресипнал глас, диария или орофарингеални лезии (язви или везикули), е по-вероятно да са с вирусно заболяване и не трябва да бъдат допълнително изследвани.

Пациентите с признаци на бактериална инфекция трябва да се изследват с бърз тест за откриване на антиген, гърлен секрет или и двете за стрептококи група A, които са преобладаващият бактериален патоген и причиняват по-сериозни инфекции. Характерните симптоми включват персистираща температура, втрисане, нощни изпотявания, лимфаденопатия, тонзилофарингеални ексудати, скарлатиноформен обрив, петехии по небцето и подути сливици.

Създадени са клинични критерии за определяне вероятността за бактериална етиология, като най-широко се използват Centor критериите******, които включват анамнеза за фебрилитет, тонзиларни ексудати, чувствителна предна цервикална аденопатия и липса на кашлица (всеки позитивен симптом носи по една точка). Модифицираните критерии включват и възрастта на пациентите (44 - минус една точка).

Тъй като диагностичните критерии Centor имат ниска положителна прогностична стойност за определяне на инфекция със стрептококи група А, IDSA******* предлага да бъдат използвани за идентифициране на пациентите, които са с по-малка вероятност за група А стрептококов фарингит и не изискват по-нататъшно изследване. Пациентите с <3 критерии Centor не трябва да бъдат тествани.

Болните с необичайно тежки симптоми, като затруднено преглъщане, вратна чувствителност или оток, трябва да бъдат оценени за редки инфекции на гърлото (перитонзиларен абсцес, парафарингеален абсцес, епиглотит или синдром на Lemierre).

Последните данни показват, че Fusobacterium necrophorum е причина за приблизително 10-20% от ендемичните случаи на фарингит при юноши, като се свързва и със синдрома на Lemierre, който е рядко и животозастрашаващо състояние. Рутинните тестове за F. necrophorum не се препоръчват, но трябва да се има предвид при млади хора с тежък фарингит.

Клиничните насоки на IDSA от 2012 препоръчват антибиотична терапия само при пациенти с положителен стрептококов резултат от теста. Пациентите с потвърден остър стрептококов група А фарингит трябва да бъдат лекувани с подходящ антибиотик с тесен спектър с достатъчна продължителност за ерадикация на стрептококите от фаринкса (обикновено 10 дни).

Въпреки че повечето случаи на фарингит са причинени от вируси, при >60% от възрастните с болки в гърлото се предписва антибиотик. За пациентите с инфекция със стрептококи група А, антибиотиците съкращават продължителността на болките в гърлото с 1-2 дни.

Данните сочат, че антибиотиците могат да профилактират усложненията от стрептококовата инфекция, включително остра ревматична треска (по-честа при деца и юноши), перитонзиларен абсцес и по-нататъшното разпространение на бактериите, но няма достатъчно доказателства за превенция на острия гломерулонефрит.

Антибиотиците не се препоръчват за хроничните носители на стрептококи група А, тъй като е малко вероятно да разпространят инфекцията и са без усложнения. Не се препоръчва и тонзилектомия, ако целта е само да намали честотата на стрептококовия група А фарингит при възрастни.

На възрастните пациенти, за намаляване на болката в гърлото, трябва да се предложи аналгетична терапия (ацетил салицилова киселина, парацетамол, нестероидни противовъзпалителни средства) и антисептични таблетки за смучене, които имат и аналгетичен и противовъзпалителен ефект.

Остър риносинуит

Острият риносинуит (ARS********) обикновено е самоограничаващо се заболяване, в резултат на вирусна инфекция, иритативни фактори или алергия, което води до възпаление на лигавицата на носа и параназалните синуси. Протича с назална конгестия и обструкция, гноен секрет, лицева и максиларна зъбна болка, фебрилитет, отпадналост, кашлица, хипосмия или аносмия, чувство за пълнота в ухото, главоболие и халитоза. Симптомите продължават 1-33 дни, като повечето епизоди отзвучават в рамките на седмица.

ARS обикновено е с вирусна етиология, а острият бактериален риносинуит (ABRS) се счита за вторична инфекция в резултат на обструкцията на синусите, водеща до нарушен мукозен клирънс (при вирусна инфекция на горните дихателни пътища - URI).

Смята се, че <2% от вирусните URI се усложняват с ABRS. Златният стандарт за диагностициране на бактериален синуит е пункция с аспирация на гноен секрет, а най-честите изолирани от синусите патогени са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogene, Moraxella catarrhalis и анаеробни бактерии.

Рентгенологичните промени, като задебеляване на мукозната мембрана или наличие на течност в синусите, имат 90% чувствителност за откриване на бактериална етиология, но само 61% специфичност. Поради това, образната диагностика не може да се използва за определяне на лечението, тъй като вирусните и бактериални причини имат сходни радиологични характеристики, а изследването увеличава разходите >4 пъти.

Така, поради липсата на прост и точен диагностичен тест за ABRS, указанията препоръчват да се използват клиничните симптоми за диференциране на бактериалната от вирусна етиология.

ABRS е по-вероятен, когато симптомите продължават >10 дни без клинично подобрение, протичат тежко (фебрилитет >39 °C, с гнойна секреция или лицева болка >3 последователни дни) или се влошат след първоначален период на подобрение за >3 дни. Допълнително, при пациенти с нов фебрилитет, главоболие или повишена секреция от носа, след първоначално подобрение на типичен вирусен URI, най-вероятно се касае за бактериално усложнение.

Клиничните насоки на IDSA от 2012 препоръчват започване на емпирична антибиотична терапия веднага след поставяне на клинична диагноза ABRS. Предпочита се amoxicillin/clavulanic acid, а doxycycline или респираторните флуорохинолони могат да се използват като алтернатива при пациентите с ABRS.

AAO-HNS********* препоръчва внимателно изчакване (без антибиотична терапия) като първоначално лечение за всички пациенти с неусложнен ABRS, независимо от тежестта. Някои други дружества, като AAAAI********* и AAFP********* препоръчват amoxicillin като първи избор на лечение.

Въпреки че препоръките на IDSA се базират на възможността за антибиотична резистентност (ампицилин-резистентни H. influenzae и M. сatarrhalis), няма преки доказателства за по-високата ефективност на лечението с amoxicillin/clavulanic acid.

Адювантната терапия с интраназални промивки с физиологичен разтвор или интраназални кортикостероиди облекчават симптомите и могат потенциално да намалят употребата на антибиотици.

Пациентите, които са сериозно болни, клинично се влошават въпреки антибиотична терапия или които имат рецидивиращи епизоди трябва да бъдат насочени към специалист (оториноларинголог, инфекционист или алерголог).

Повечето пациенти с ARS могат да се лекуват симптоматично - с аналгетици, антипиретици, системни или локални деконгестанти, промивки с физиологичен разтвор, муколитици, интраназални кортикостероиди и антихистамини.

Неспецифична инфекция на горните дихателни пътища (сommon сold, СС)

СС********** е доброкачествено, самоограничаващо се, леко вирусно заболяване на горните дихателни пътища, което протича с някои или всички симптоми: кихане, ринорея, болки в гърлото, кашлица, субфебрилитет, главоболие и неразположение, чиято тежест зависи от възпалителния отговор на индивида към съответния вирус. Усложненията на СС включват остър бактериален синуит, екзацербация на астма и среден отит, а антибиотиците не ги профилактират.

СС се причинява от сезонни вируси - риновирус (до 50%), коронавирус (10-15%), инфлуенца (5-15%), респираторен синцитиален вирус (5%), параинфлуенца (5%) и по-рядко аденовирус, ентеровирус и човешки метапневмовирус.

Клиничните указания посочват симптоматичната терапия като най-подходяща за неусложнена СС (симптоми </=2 седмици), като антибиотици не се препоръчват, поради липса на ефективност и значително повишения риск за нежелани реакции. Тя включва комбинация от антихистамин, аналгетик и деконгестант, която води при един от четири пациенти до значително облекчаване на симптомите.

Други симптоматични средства включват инхалаторен ipratropium bromide, cromolyn sodium, антитусивни средства и аналгетици. Добавките с цинк може да намалят продължителността на симптомите при здрави лица ако се започнат <24 часа след началото на оплакванията, но потенциалните им ползи трябва да бъдат съобразени с нежеланите реакции, като гадене и лош вкус. Няма доказателства за ефекта на витамини и билкови лекарства, като витамин С или ехинацея.

Изводи за клиничната практика:

- Остър неусложнен бронхит. Клиницистите не трябва да извършват тестове или да започват антибиотична терапия, освен при съмнение за пневмония.

- Фарингит. Клиницистите трябва да изследват пациенти със симптоми, предполагащи стрептококов група А фарингит (персистиращ фебрилитет, преден шиен аденит и тонзилофарингеален ексудат или друга характерна комбинация от симптоми) чрез бърз тест за откриване на антиген и/или култура за група A Streptococcus. Клиницистите трябва да лекуват пациентите с антибиотици само при потвърден стрептококов фарингит.

- Остър риносинуит. Клиницистите трябва да запазят антибиотичното лечение при пациентите с персистиращи симптоми за >10 дни, поява на тежки симптоми - фебрилитет>39 °C, с гнойна секреция или лицева болка за >3 последователни дни или ново влошаване след първоначално подобрение на петдневно типично вирусно заболяване.

- Обикновена настинка. Клиницистите не трябва да предписват антибиотици на пациентите с неспецифична инфекция на горните дихателни пътища. (ЕП)

*ACP - American College of Physicians https://www.acponline.org/

**CDC - Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/

***Острите респираторни инфекции при възрастни (ARTI, остри инфекции на дихателните пътища - ОИДП), които включват остър неусложнен бронхит, фарингит, риносинуит и обикновената настинка, са най-честата причина за посещение на лекар и предписване на антибиотик. От предписваните всяка година антибиотици при амбулаторни прегледи, 41% са при случаи с ОИДП.

****Острият неусложнен бронхит е сред най-честите амбулаторни диагнози при възрастни - 10% от всичките посещения в извънболничните звена годишно, повече от 70% от които завършват с предписване на антибиотици. Острият бронхит води най-често до неправилно предписване на антибиотик в сравнение с всяка друга ОИДП при възрастни.

*****Фарингитът е често извънболнично състояние, на него се дължат около 1-2% от всички амбулаторни визити всяка година. Въпреки, че антибиотично лечение обикновено не се налага, то бива предписвано на повечето пациенти с фарингит.

******В зависимост от резултата, указанията препоръчват:

-1, 0 или 1 точка - не са необходими антибиотик или изследване на гърлен секрет (риск за стрептокококова инфекция <10%)

2 или 3 точки - трябва да се изследва гърлен секрет и да се проведе лечение с антибиотик при положителен резултат (риск за стрептококова инфекция 32% при три критерия, и 15% при два)

4 или 5 точки - бърз тест и/или култура (риск за стрептококова инфекция 56%). IDSA и ASIM вече не препоръчват емпирично антистрептококово лечение, основано единствено на симптоматиката.

*******IDSA - Infectious Diseases Society of America https://www.idsociety.org/Index.aspx

********Над 80% от амбулаторните посещения по повод на остър риносинуит завършват с предписване на антибиотици (най-често макролид), които в повечето от тези случаи са ненужни.

*********AAO-HNS - American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery http://www.entnet.org/

AAAAI - American Academy of Allergy, Asthma & Immunology https://www.aaaai.org/

AAFP - American Academy of Family Physicians http://www.aafp.org/home.html

**********СС е най-честото остро заболяване - около 3% от амбулаторните посещения всяка година, от които приблизително 30% завършват с предписване на антибиотик.

Използван източник:

1. Harris A., Hicks L., Qaseem A. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: Advice for high-value care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016;164(6):425-434 http://annals.org/article.aspx?articleid=2481815