Ivabradine подобрява миокардната перфузия и намалява ангинозната симптоматика



01/11/2016

Антисхемичните и антиангинозните качества на ivabradine бяха доказани в нови проучвания (1). Клиничните ползи са подкрепени от данните за увеличения коронарен резерв и подобряване на колатералната циркулация, в резултат на добавянето на ivabradine към стандартната антисхемична терапия. Това потвърждава резутатите от по-ранни експериментални изследвания.

Коронарната циркулация не е постоянна във времето, а се адаптира към метаболитните нужди на миокарда. Сърцето притежава саморегулаторни механизми, които активно и пасивно осигуряват минималния кръвоток, необходим за снабдяването с кислород. Мускулните стени на коронарните артериоли имат незабавен контрактилен отговор на редица метаболитни, миогенни и неврорегулаторни фактори.

Кръвоснабдяването на сърдечния мускул не е постоянно в отделните фази на сърдечния цикъл - осъществява се основно в диастола. С ускоряване на сърдечната дейност при физиологични стимули или болестни състояния, тази фаза се скъсява и може да възникне относителна недостатъчност на коронарния кръвоток.

Най-честата причина за несъответствието между миокардните кислородни нужди и доставка е атеросклеротичната болест на коронарните артерии, водеща до стеснения на съдовете и намалена перфузия.

Ендотелната дисфункция и/или микроваскуларната болест могат да съпътстват оклузивната болест на големите коронарни артерии и да допринасят за изявата на ангинозна симптоматика.

Коронарният резерв (coronary flow reserve - CFR) отразява функционалната способност на коронарната циркулация да се адаптира към потребностите за повишаване на кръвотока, при увеличена работа на сърцето. CFR има и прогностична стойност за дългосрочната свобода от сърдечносъдови събития.

Експерименталните данни сочат, че ivabradine в значителна степен подобрява коронарния кръвоток не само в покой, но и увеличава ,,хиперемичния“ коронарен отговор при натоварване, което води до повишаване на CFR на болните със стабилна ангина пекторис (САП) (1).

Tagliamonte и сътр. (2) показаха значимо повишение на CFR при лекуваните с ivabradine, за разлика от тези приемали bisoprolol, при които CFR се увеличава само при болните с потисната левокамерна функция (ЛКФ), но не и при тези със съхранена ЛКФ.

Развитието на колатерална съдова мрежа е компесаторен механизъм за подобряване на редуцирания кръвоток при наличие и прогресия на съдово стеснение. Има клинични и експериментални данни, че забавянето на сърдечната честота (СЧ) подобрява формирането на коронарна колатерална мрежа.

Експериментално изследване на Lamping и сътр. (3) доказа, че хроничната брадикардия, чрез увеличаване на времето и обема на диастолно пълнене, подобрява колатерализацията, миокардната перфузия и съхранява помпената функция.

Тези данни са потвърдени и в клинично проучване на Patel и сътр. (4), които ретроспективно намират позитивна зависимост между понижената СЧ и развитите колатерални съдове на хора с исхемична болест на сърцето (ИБС).

Първото изследване на ефекта на ivabradine върху колатералната коронарна циркулация при хора бе публикувано от Gloekler през 2014 (5). Това плацебо контролирано проучване показа подобряване на индекса на коронарния колатерален кръвоток и намаляване на клиничните белези на исхемия в ЕКГ след лечение с ivabradine.

Данните от експериментални изследвания показват, че фармакологичното забавяне на СЧ с ivabradine, наподобява физиологичните промени на СЧ много повече, в сравнение с бета-блокадата. Това се отнася най-вече за физиологичните промени във времето на диастолата, камерната релаксация и коронарния съдов тонус.

В следствие на това ,,почти физиологично“ модулиране на СЧ, в много по-голяма степен се подобрява коронарната перфузия и това води до антиисхемичен и антиангинозен ефект на терапията с ivabradine.

Клиничните доказателства за подобряване на CFR и колатералната циркулация на сърцето, представят ивабрадин в нова светлина - като важно средство не само за симптоматично, но и за патогенетичното повлияване на миокардната исхемия.

Използвани източници:

1. Vardas P., Skalidis E. The role of ivabradine in improving myocardial perfusion, adding to the antianginal benefits. European Heart Journal Supplements 2015; 17 (Supplement G): G19-G23 The Heart of the Matter http://eurheartjsupp.oxfordjournals.org/content/17/suppl_G/G19

2. Tagliamonte E., Rigo F., Cirillo T. et al. Ivabradine and bisoprolol on doppler derived coronary flow reserve in patients with stable angina pectoris: more than heart rate. Eur Heart J 2014;35 (Abstract Supplement): 322-323

3. Lamping K., Zheng W., Xing D. et al. Bradycardia stimulates vascular growth during gradual coronary occlusion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:2122 http://atvb.ahajournals.org/content/atvbaha/25/10/2122.full.pdf

4. Patel S., Breall J., Diver D. et al. Bradycardia is associated with development of coronary collateral vessels in humans. Coronary Artery Dis 2000;11:467-472 http://journals.lww.com/coronary-artery/Abstract/2000/09000/Bradycardia_is_associated_with_development_of.4.aspx

5. Gloekler S., Traupe T., Stoller M. et al. The effect of heart rate reduction by ivabradine on collateral function in patients with chronic stable coronary artery disease. Heart 2014;100:160-166 http://heart.bmj.com/content/100/2/98.extract