Свръхактивен пикочен мехур – има ли начин за облекчение?



01/09/2016

Основните акценти от актуализираните препоръки на Американската урологична асоциация и Дружеството по уродинамика, женска медицина на таза и урогенитална реконструкция (AUA/SUFU)* за диагностика, лечение и проследяване на свръхактивния пикочен мехур бяха публикувани в The Journal of Urology (1, 2).

Свръхактивният пикочен мехур (СПМ, overactive bladder - OAB) е хроничен клиничен синдром, който се характеризира с триадата от симптоми: неудържим позив за уриниране (urgency, от англ. urge - неотложност) - водещ симптом, съпроводен от чести позиви за микция (особено нощем - никтурия), придружени или не от внезапно изпускане на урина („urge”, императивна уринарна инконтиненция - UUI)** (3).

СПМ е функционално разстройство, чиято честота, както и тежестта на симптомите нарастват с възрастта.

Инконтиненцията при СПМ (възникваща при около 50% от случаите) се дължи на хиперактивност на детрузора на пикочния мехур, която води до неконтролирани или неинхибирани мускулни контракции. Други механизми могат да бъдат неадекватна контракция на външния сфинктер или детрузорна хиперактивност с нарушен мехурен контрактилитет.

Патогенетично СПМ има два компонента - неврогенен (усещане) и миогенен (моторика). Първият е доминиран от сенсибилизация на периферните аферентни нерви и от увреждане на централните инхибиторни пътища. Вторият се характеризира със състояния на ацидоза, които увеличават детрузорния контрактилитет; състояния на хипоксия, намаляващи детрузорния контрактилитет, и повишено отлагане на колаген в подлигавичния слой.

Диагностично поведение

1. Клиницистът трябва на базата на добре снета анамнеза, физикален преглед и уринен анализ да постави диагноза СПМ чрез внимателно документиране на симптомите, характеризиращи състоянието и изключване на възможните диференциални диагнози

2. СПМ не е заболяване, а симптомокомплекс, който не е животозастрашаващ и в много случаи не изисква активна терапия, освен ако не нарушава сериозно качеството на съня и всекидневните активности

3. Лекарите трябва да осигурят адекватно обучение на пациента за нормалното функциониране на долния уринарен тракт, информация за СПМ, както и за съотношението полза/риск на различните терапевтични алтернативи

Терапевтично поведение (4)

Нефармакологичното лечение на СПМ включва повлияване на симптомите, поведенческа терапия и упражнения на мускулите на тазовото дъно и повечето пациенти, които спазват стриктно консервативните стратегии, често избягват или отлагат нуждата от медикаменти.

При избора на подходящ терапевтичен подход е важно да се изясни кои от симптомите са най-притеснителни за пациента (нощни събуждания за уриниране, страх от изпускане на урина при продължителни пътувания...) и лечението да се фокусира върху повлияването им, като терапията се титрира според наличието или липсата на отговор.

При някои от интервенциите, подобрение на симптомите може да се очаква много бързо. Така например, съветът за степента на хидратация може да доведе до бързи резултати, докато при медикаментозната терапия е необходимо повече време за постигане на резултати - обикновено се препоръчва опит с дадено лекарство за най-малко 3-4 седмици.

Първа терапевтична линия

Поведенчески терапии. AUA/SUFU препоръчват поведенческите интервенции (промени в начина на живот и диетата, упражнения на мускулите на тазовото дъно) като първа терапевтична линия, която трябва да се прилага при всички пациенти, поради липса на инвазивност и странични ефекти.

Пациентите трябва да бъдат съветвани да намалят приема на вода и други течности (особено такива с диуретичен ефект), както и да избягват консумацията на храни и напитки с дразнещ пикочния мехур ефект (пикантни храни, кафе и кофеин-съдържащи питиета).

Препоръчва се също трениране на пикочния мехур чрез постепенно удължаване на периодите между микциите, физически упражнения - тренировка на мускулите на тазовото дъно за подпомагане на сфинктерите и предотвратяване на инконтиненцията, biofeedback терапия - използване на вагинални свещички, вагинален манометър или електромиография за увеличаване на ефекта от тазовите упражнения.

Техниките за потискане на неотложността чрез физикална терапия на мускулите на тазовото дъно са известни като упражнения на Кегел. Те могат да бъдат използвани както при стрес (свързана с кашлица, смях или кихане), така и при ърдж инконтиненция, като резултатите настъпват едва след няколкоседмично приложение.

При пациентите, които не могат да прилагат самостоятелно в домашни условия Кегеловите упражнения, се препоръчва физикална терапия от специалисти в рехабилитацията на тазовото дъно.

Втора терапевтична линия

Медикаментозна терапия. Поведенческата и фармакотерапията могат да бъдат комбинирани. Винаги се препоръчва да се започне с нефармакологично повлияване, за да се изяснят целите на пациента, както и тежестта на СПМ. При болните с тежка, притесняваща симптоматика, с чести епизоди на инконтиненция, както и случаите, нежелаещи да прилагат тазови упражнения, приемът на медикаменти се включва по-рано в терапевтичния план.

Медикаментозната терапия на СПМ е симптоматична, като е много важно да бъде обяснено добре на пациента, че трябва да прилага лекарствата дългосрочно, и че спирането им ще доведе до рецидивиране на симптомите.

Антимускаринови медикаменти. Използват се за предотвратяване на контракциите на мехура (антагонисти на мускариновите рецептори***, локализирани в невромускулната връзка в детрузора на пикочния мехур) без да повлияват уринирането. Предпочитат се лекарствата с удължено освобождаване или тези с еднократно дневно дозиране, тъй като имат по-добър профил на безопасност от тези с дву- или трикратно приложение, а ефектът от лечението се очаква след дългосрочно приложение (данни от клинични проучвания за период от 4-6 седмици) (5).

Най-честите нежелани странични ефекти на антимускарините са запек, сухота в очите и устната кухина (атропиноподобни нежелани ефекти). Тясноъгълната глаукома е контраиндикация за лечението с тях, поради което е необходима консултация с офталмолог за уточняване на вида на глаукомата преди стартиране на лечението.

При оценката на ефекта от терапията трябва да се имат предвид подобрението на качеството на живот на пациента (оценено с различни въпросници), както и честотата на нежеланите странични ефекти.

Solifenacin е високоселективен за мускариновите М3 рецептори, като е с по-силно действие върху пикочния мехур, отколкото върху слюнчените жлези, поради което води до по-малко оплаквания като сухота в устата.

Solifenacin e оценен в четири рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, с участието на над 3000 пациенти със СПМ. Той показва 62% намаляване на епизодите на императивна инконтиненция, 55% намаляване на проявите на неотложност, 33% намаление на никтурията след 12-седмично приложение (6).

Солифенацин се предлага в две дозировки 5 или 10 mg, приемани еднократно дневно. Неговата ефикасност e еквивалентна и дори по-висока от тази на tolterodine и oxybutynin, но при по-ниска честота на сухота в устата (7).

Ефикасността и профилът на безопасност и поносимост на този мускаринов рецепторен антагонист са оценени дългосрочно - за период от 12 месеца (8).

Beta-3 агонист. Mirabegron (таблетки с модифицирано освобождаване) е селективен бета-3 адренергичен рецепторен агонист. Той стимулира бета-3 адренергичните рецептори в детрузора на пикочния мехур, което води до неговата релаксация по време на фазата на пълнене (увеличава капацитета на пикочния мехур).

За разлика от мускариновите антагонисти, той не потиска неволните контракции на пикочния мехур и не води до задръжка на урина (няма ефект върху фазата на изпразване).

Основният страничен ефект на mirabegron е влошаване на хипертоничната болест, но не е противопоказан при пациенти с добре контролирано кръвно налягане.

Mоже да се прилага в комбинация с антимускаринови медикаменти, особено при пациенти, при които не е постигнат достатъчeн ефект от антимускариновия медикамент, но лечението с него е добре толерирано.

Трета терапевтична линия. Първият вид ново лечение е сакралната невромодулация, която включва две процедури. Първо се стимулира коренчето на третия сакрален нерв, който инервира пикочния мехур като го релаксира. Манипулацията е безопасна, като няма риск за ретенция или невъзможност за изпразване на мехура. Около 80% от пациентите са поне с 50% подобрение и преминават към втората процедура - имплантиране на нервен модулатор (мехурен пейсмейкър).

Има два различни вида невромодулация - на сакралния и на периферния тибиален нерв (рeripheral tibial neurostimulation - PTNS), при която отново се стимулира коренчето на третия сакрален нерв, но на нивото на тибиалния нерв (на глезена). Процедурата се извършва в началото седмично за период от 12 седмици, а при добър ефект може да се продължи с поддържаща стимулация веднъж месечно.

Друга възможност е инжектирането на оnabotulinumtoxinA (ботулинов токсин) в пикочния мехур, което обаче, за разликата от невромодулацията, може да доведе при около 5% от пациентите до временни проблеми с пълното изпразване на мехура, дори нужда от катетиризация. При добър ефект, повторно инжектиране се налага след 6-9 месеца (година при прилагане на по-висока доза).

Допълнителни терапевтични възможности

Дългосрочната катетиризация (включително трансуретрални, супрапубични катетри) не се препоръчва при СПМ поради риска за странични ефекти, освен при някои селектирани пациенти. В съображение могат да влязат и аугментационната цистопластика или уринарна диверсия, в редки случаи на тежки, рефрактерни или усложнени форми на СПМ. (ЕП)

* AUA - The American Urological Association https://www.auanet.org/

SUFU - Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction http://sufuorg.com/home.aspx

** Urge уринарната инконтиненция (UUI) се различава от стрес уринарна инконтиненция (SUI). При SUI внезапното (неволното) изпускане на урина е свързано със специфична активност (кихане, кашлица). Смесената уринарна инконтиненция (MUI) съчетава характеристики и на двете функционални разстройства.

*** Мускариновите (М) рецептори са в основата на формирането на синдрома на СПМ, а медиаторът е aцетилхолин. От познатите 5 типа М-рецептори най-голяма роля имат М2 и М3 рецепторите, разположени в подепителния и интерстициалния слой на стената на мехура и основата му. От тях зависят контрактилитетът и разтегливостта на пикочния мехур и най-вече на детрузора.

При свръхраздразване на М2 и М3 рецепторите пикочният мехур е физиологично свит и не е в състояние да се разгърне до пълния обем. Това води до чести и най-вече неудържими позиви за уриниране; намалява времето между уриниранията и се стига до другите симптоми на СПМ. По тази причина, в близо половината от случаите се развива и „urge” инконтиненция (изпускане на урина при непреодолим позив за уриниране).

За допълнителна информация:

Консенсусно клинично становище по проблемите на свръх активния пикочен мехур (CПМ). Българско урологично дружество и Българско дружество по акушерство и гинекология www.urology.bg

Неоперативно лечение на уринната инконтиненция при жени. MD, май 2015 http://www.spisaniemd.bg

Уринна инконтиненция - патофизиология и терапия. MD, май 2014

Свръхактивен пикочен мехур - дефиниция, диагноза и лечение. МД, май 2013

Новости в диагностиката и медикаментозното лечение на уринарната инконтиненция при жени. MD, септември 2012

Използвани източници:

1. Gormley A., Lightner J., Faraday M. et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J Urol. 2015;193(5):1572-80 www.jurology.com/article/S0022-5347(15)00177-9/pdf www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Overactive-Bladder-PC.pdf

2. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline 2014 www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Overactive-Bladder-PC.pdf

3. DeMaagd G., Davenport T. Management of urinary incontinence. Pharmacy & Therapeutics, 2012 June; 37(6): 345-361, 361B-361H www.nxtbook.com/nxtbooks/medimedia/pt_201206/index.php?startid=345#/38

4. Ginsberg D., Anger J. Talking to patients about overactive bladder: What every provider should know. Medscape Education Family Medicine. CME Released: 09/18/2015 www.medscape.org/viewarticle/849716

5. Rosenberg M., Witt E., Barkin J., Miner M. A practical primary care approach to overactive bladder. Can J Urol. 2014;21:2-11 www.canjurol.com/html/free-articles/V21I3S1_06F_DrRosenberg.pdf

6. Cardozo L., Castro-Diaz D., Gittelman M. et al. Reductions in overactive bladder-related incontinence from pooled analysis of phase III trials evaluating treatment with solifenacin. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 ;17 (5):512-519 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00192-005-0058-6

7. Madhuvrata P., Cody J., Ellis G. et al. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD005429. doi: 10.1002/14651858.CD005429.pub2 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005429.pub2/abstract;jsessionid=1B0E2F5F7924E5D0A59CD241EA08958F.f02t0

8. Haab F., Cardozo L., Chapple C., Ridder A., for the Solifenacin Study Group. Long-term open-label solifenacin treatment associated with persistence with therapy in patients with overactive bladder syndrome. Eur Urol 2005; 47: 376-84 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0302283804005822