Практическо европейско ръководство за приложение на НОАК при неклапно ПМ



01/09/2016

Представяме 10-те основни послания от новото европейско насочено към практиката ръководство за приложение на нови орални антикоагуланти (НОАК) при пациенти с не-клапно предсърдно мъждене (ПМ), публикувано в European Heart Journal (1).

1. Неклапно ПМ е ПМ, което възниква при липса на механична сърдечна клапа или умерена до високостепенна митрална стеноза (обикновено ревматична). Други клапни заболявания са добре представени в проучванията с НОАК и при тях няма противопоказания за използване на НОАК.

2. В документа е включена таблица с известните междулекарствени взаимодействия, които влияят върху дозирането на НОАК. Най-важните от тях включват dronedarone (с dabigatran), rifampicin, HIV протеазни инхибитори, антимикотици (например itraconazole и ketoconazole), cyclosporine и tacrolimus (с dabigatran), carbamazepine, phenobarbital, phenytoin.

3. При преминаване от антагонист на витамин К (ВКА) към НОАК - инициира се НОАК, когато INR (international normalized ratio) е </=2-2.5. За преминаване от НОАК към ВКА - изследва се INR преди дозата на НОАК и 24 часа след последната доза, за да се оцени възможно най-добре степента на антикоагулация с ВКА.

4. По отношение на перипроцедурната антикоагулация, не се препоръчва застъпване с нискомолекулярен хепарин (LMWH), поради краткия полуживот на НОАК. Времето на последната препроцедурна доза зависи от бъбречната функция на болния и риска за кървене при процедурата. Обикновено, спиране на НОАК 24-96 часа преди процедурата е достатъчно.

5. В случаите с предизвикано от НОАК кървене, консервативно поведение е подходящо и достатъчно при по-голямата част от пациентите. При клинично значимо или животозастрашаващо кървене може да се използва idarucizumab 5 mg интравенозно при болни на терапия с dabigatran или концентрат на протромбиновия комплекс 50 U/kg за инхибиторите на фактор Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) до одобряването на техния специфичен антидот - andexanet-alpha.

6. Когато предстои кардиоверсио, трябва да се приложи триседмична терапия с НОАК и не е необходимо да се провежда трансезофагеална ехокардиография преди конверсията на ритъма. При болни с ПМ с давност </=48 часа се препоръчва използване на LMWH преди кардиоверсио. След вертиране на ритъма, НОАК терапията се продължава за период от поне четири седмици.

7. При необходимост от провеждане на перкутанна коронарна интервенция (РСI), НОАК терапията трябва да се преустанови >/=24 часа преди процедурата за елективна PCI и при хоспитализация в случаите с остър коронарен синдром. След PCI и преустановяване на парентералната антикоагулация се препоръчва възстановяване на същия НОАК в комбинация с моно- или двойна антиагрегантна терапия. При пациенти на антикоагулантна и антиагрегантна терапия трябва да се обсъди включване на инхибитор на протонната помпа.

8. След елективна PCI или остър коронарен синдром при пациенти с ПМ се препоръчва стандартна продължителност на тройна антитромбоцитна терапия (орален антикоагулант и двойна антиагрегантна терапия) за период от един или шест месеца след имплантиране съответно на обикновен метален или медикамент-излъчващ стент. След този период болните остават на орален антикоагулант + един антиагрегант (ацетил салицилова киселина - ASA или clopidogrel) до една година след PCI, след което може да остане само орална антикоагулантна монотерапия.

9. При пациенти с транзиторна исхемична атака или исхемичен инсулт се препоръчва иницииране или ре-иницииране на орален антикоагулант 1-12 дни след мозъчния инцидент, в зависимост от големината на инсулта. В случаите с интракраниален кръвоизлив, антикоагулантната терапия трябва да се ре-инициира след 4-8 седмици, при условие че кървенето или рисковите фактори за него могат да бъдат излекувани. В противен случай е уместно използване на дивайс за запушване на ухото на лявото предсърдие.

10. Преди назначаване на терапия с НОАК трябва да бъде оценена бъбречната функция по формулата на Cockcroft-Gault. Терапия с НОАК не се препоръчва при болни с тежка бъбречна дисфункция - клирънс на креатинина </=15 ml/min или на хемодиализа. Бъбречната функция трябва да се контролира на интервал, който се определя в месеци, като клирънсът на креатинина се раздели на 10. (ЯС)

Използван източник:

1. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J, June 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw058 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/06/13/eurheartj.ehw058.abstract