Назална ендоскопия при болни с хронични ринопатии, лекувани с радиочестотно индуцирана термотерапия и септопластика



01/09/2016

Д-р Гален Шиваров

Отделение по оториноларингология, МБАЛ Св. Анна - Варна;

е-mail: docshivarovbg@abv.bg

Проучени са 15 болни с хронични ринопатии: шест - с девиация на носната преграда (ДНС) и компенсаторна хипертрофия на носните конхи, четири с ДНС и хроничен хипертрофичен ринит (ХХР) и пет - само с ХХР.

При пациентите от първите две групи е проведено лечение с радиочестотно индуцираната термотерапия (RFITT) и септопластика, а при тези от третата група - само с RFITT.

Състоянието на носните структури преди операцията, както и между един и три месеца след нея е изследвано с назална ендоскопия. Установява се значително, обективно и субективно, подобрение при всички болни.

Данните ни показват, че назалната ендоскопия е надежден метод за обективизиране на резултатите от съвременното лечение на хроничните ринопатии чрез RFITT и септопластика.

Хроничните ринопатии - към които спадат хроничният хипертрофичен ринит (ХХР) и девиацията на носната преграда (ДНС), съчетана с компенсаторна хипертрофия на носните конхи или с ХХР - зачестяват и в нашата страна.

През последните години, наред с традиционните методи на консервативно и хирургическо лечение на хипертрофичните носни конхи, все по-широко приложение намира и радиочестотно индуцираната термотерапия (RFITT) (1, 2, 3), характеризираща се със значителна ефективност и безопасност (4, 5, 6).

Назалната ендоскопия се използва за обективна оценка на носния проход и синусите, а именно - на носната лигавица, анатомията и патологията на носа и синусите. Тя се извършва с флексибилен фиброоптичен или с ригиден ендоскоп. С назална ендоскопия се диагностицират както остиумът на горната носна конха в булозната конха (7), така и булозната конха в долната носна конха (8).

Анализът на публикациите по проблемите на диагностичната стойност на назалната ендоскопия при възрастните болни с хроничен риносинуит, реферирани в базите данни PubMed, EMBASE и Cochrane Library, показва, че компютърната томография (КТ) не е необходима в случаите с положителна находка от назалната ендоскопия (9).

Ние си поставихме за цел да анализираме резултатите от изследването с помощта на назална ендоскопия при болни с хронични ринопатии, подложени на лечение с RFITT самостоятелно или в комбинация със септопластика.

Материал и методи

През периода януари 2007-декември 2015 в отделението по оториноларингология на МБАЛ Св. Анна - Варна са хоспитализирани общо 596 болни с хронични ринопатии. Мъжете са 426 на средна възраст от 34.23 години (между 7 и 81), а жените - 170 на средна възраст от 30.41 години (между 5 и 76).

Обект на настоящото изследване са 15 болни, 11 мъже и 6 жени на средна възраст 37.22 години (между 16 и 65). Болните с ДНС и компенсаторна хипертрофия на носните конхи са шест, тези с ДНС и ХХР - четири, a тези само с ХХР - пет.

При всички болни е извършена диагностична назална ендоскопия преди лечението и контролна назална ендоскопия - между един и три месеца след него.

Терапията с RFITT е осъществявана с апарата на фирма Olympus - CelonENT system със сонда CelonProBreath (10).

Септопластика и RFITT са извършвани при болните от първите две групи, а само RFITT - при тези от третата група.

Резултати и обсъждане

При всички болни е налице значително подобрение на обективното състояние на носните структури и трайно разширяване на носния проход. Това е съпроводено и със субективно подобрение на болните и отзвучаване на симптоматиката.

През последните години в българската ринология навлязоха редица модерни методи на диагностика - активна предна риноманометрия (11-13) и акустична ринометрия (12-16). Ефективността на септопластиката е доказана (17, 18), включително и посредством акустична ринометрия и риноманометрия (12, 19), респективно посредством акустична ринометрия, риноманометрия и зрителна аналогова скала (20).

Диагностичната стойност на назалната ендоскопия при предоперативното диагностициране на хроничните ринопатии и при следоперативното проследяване на болните, подложени на RFITT (със или без септопластика), се установява и от други автори, включително и при съпоставяне с други методи.

Диагностичната стойност на назофарингеалната ендоскопия е сравнена с тази на латералната цефалометрична рентгенография при назофарингеалната обструкция на 30 деца на възраст от 7 до 12 години с дишане през устата (21).

Ендоскопските данни показват: почти перфектно съвпадение по отношение на диагнозата на ДСН в задната й част; добро съвпадение - по отношение на предната й част и на хипертрофията на долната носна конха; умерено съвпадение - по отношение на хипертрофията на средната носна конха.

Резултатите от латералната цефалометрична рентгенография разкриват: перфектно съвпадение по отношение на изобразяването на хипертрофията на средната носна конха; почти перфектно съвпадение - по отношение на хипертрофията на задния отдел на долната носна конха; добро съвпадение - по отношение на хипертрофията на долната носна конха.

Рентгенографията има по-висока чувствителност и по-ниска специфичност от назалната ендоскопия по отношение на средните и долни носни конхи.

Назалната ендоскопия, комбинирана с КТ на околоносните синуси, е използвана при 20 болни с хронична назална обструкция на възраст между 14 и 51 години (22). Хипертрофия на носните конхи се открива посредством назална ендоскопия при 16 болни (80%), а с КТ - при девет от болните (45%). Източникът на остро или рецидивиращо кървене от носа е идентифициран успешно с помощта на назална ендоскопия при всички 30 изследвани болни (23).

В рамките на проспективно проучване при 67 болни с клинични доказателства за ДСН и хроничен синуит са извършени назална ендоскопия и КТ (24). Хроничният синуит се среща по-често във възрастта между 21 и 40 години (при 50.74% от случаите), предимно при мъжете (при 55.22%), и се проявява обикновено със запушване на носа (при 86.56%), главоболие (при 73.13%) и секреция от носа (при 52.23%).

Левостранната ДСН преобладава (64.17% от случаите) и предизвиква компенсаторни структурни изменения в носните конхи и/или страничната страна на носа, запушване на остеомеаталния комплекс и синуит. Мнозинството от болните (56.7% от случаите) са с умерена ДСН (между 6 и 10 градуса). 22.4% от болните са с тежка, а 20.9% - с лека ДСН.

Диагностичната стойност на назалната ендоскопия е съпоставена с тази на КТ и предната риноскопия при 200 болни със заболявания на носа и синусите (25). Налице е съществено съвпадение между назалната ендоскопия и предната риноскопия по отношение на ДСН (0.735), хипертрофията на долната носна конха (0.712) и наличието на полип (0.709), а умерено съвпадение - по отношение на хипертрофията на средната носна конха (0.418).

В рамките на проспективно проучване при 65 от общо 75 болни (при 86.67% от случаите) със симптоми на хроничен риносинуит се наблюдава патологична находка от назалната ендоскопия (26).

КТ показва положителни резултати при 60 пациенти (92.31%), както и при шест от 10-те болни с нормална находка от назалната ендоскопия. Чувствителността и специфичността на назалната ендоскопия спрямо КТ са съответно 91% (при доверителен интервал от 95% - между 81 и 97%) и 44% (при доверителен интервал от 95% - между 14 и 79%).

Вероятностното съотношение за диагностициране на хроничния риносинуит при положителна находка от назалната ендоскопия е 1.6; а за изключване на заболяването при отрицателна находка - 0.2.

При значително клинично подозрение за заболяването (от 88%), назалната ендоскопия е в състояние да го диагностицира самостоятелно при >90% от болните и да намали необходимостта от извършване на КТ.

Нашите резултати и данните от достъпната ни литература показват, че назалната ендоскопия има запазено място в диагностичния инструментариум на съвременната ринология.

Използвани източници:

1. Шиваров Г. Клинични приложения на радиочестотно индуцираната термотерапия в риноларингологията. Междунар бюл. Оториноларингол. (Варна) 2012; 8(2):37-40

2. Шиваров Г. От лечението с топлина до радиочестотно индуцираната термотерапия в риноларингологията. Медикал. 2016; 30:14-17

3. Vicheva D., Milkov M. The use of bipolar radiofrequency-induced thermotherapy in allergic rhinitis in childhood. In: 11th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology (ESPO). Amsterdam, May 2012. Abstracts book, p. 163

4. Bahadir O., Kosucu P. Quantitative measurement of radiofrequency volumetric tissue reduction by multidetector CT in patients with inferior turbinate hypertrophy. Auris Nasus Larynx. 2012;39(6):588-592

5. Safiruddin F., Vroegop A., Ravesloot M., de Vries N. Long-term self-reported treatment effects and experience of radiofrequency-induced thermotherapy of the inferior turbinates performed under local anesthesia: a retrospective analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(6):1849-1853

6. Plzak J., Macokova P., Zabrodsky M. et al. Influence of radiofrequency surgery on architecture of the palatine tonsils. Biomed Res Int. 2014;2014:598257

7. Yanagisawa E., Christmas D., Mirante J. Endoscopic view of an ostium in a concha bullosa of the superior turbinate. Ear Nose Throat J. 2014;93(10-11):450

8. Christmas D., Mirante J., Yanagisawa E. Endoscopic view of a concha bullosa of the inferior nasal turbinate. Ear Nose Throat J. 2014;93(4-5):140

9. Wuister A., Goto N., Oostveen E. et al. Nasal endoscopy is recommended for diagnosing adults with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(3):359-364

10. Seeger J., Zenev E., Gundlach P. et al. Bipolar radiofrequency-induced thermotherapy of turbinate hypertrophy: pilot study and 20 months’ follow-up. Laryngoscope. 2003;113(1):130-135

11. Бенчев Р., Бояджиев Г. Риноманометрия - метод за обективно изследване на носното дишане. Ото-рино-ларингология. 2004 (7-8):60-64

12. Бенчев Р., Бояджиев Г. Оценка на резултатите от септопластика с акустична ринометрия и риноманометрия. Междунар бюл оториноларингол. (Варна) 2006;2(1):13-17

13. Шиваров Г. Приложение на акустичната ринометрия в ринологията. Medinfo. 201б;16(3):38-41

14. Вичева Д. Акустична ринометрия. Пловдив, Бойкинг, 2003

15. Бояджиев Г. Достоверност на обективните методи на изследване на носното дишане. Дисертация за степен “доктор“. София, Медицински институт на МВР, 2005

16. Тодорова Д. Акустична ринометрия и аденоидектомия. Med Post. 2015;1(2):12-14

17. Недев П., Керимов К., Милков М. Екстракорпорална септопластика. Междунар бюл оториноларингол. (Варна) 2010;6(3):36-38

18. Грозданов Е. Изкривяване на носната преграда и нейното лечение. Септопластика. Med Post. 2015;1(2):42-45

19. Dadgarnia M., Baradaranfar M., Mazidi M. et al. Assessment of septoplasty effectiveness using acoustic rhinometry and rhinomanometry. Iran J Otorhinolaryngol, 2013;25(71):71-78

20. Haavisto L., Sipila J. Acoustic rhinometry, rhinomanometry and visual analogue scale before and after septal surgery: a prospective 10-year follow-up. Clin Otolaryngol, 2013;38(1):23-29

21. Filho D., Raveli D., Raveli R. et al. A comparison of nasopharyngeal endoscopy and lateral cephalometric radiography in the diagnosis of nasopharyngeal airway obstruction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(4):348-352

22. Duarte A., Soler C., Zavarezzi F. Nasal endoscopy associated with paranasal sinus computerized tomography scan in the diagnosis of chronic nasal obstruction. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71(3):361-363

23. Almeida G., Diogenes C., Pinheiro S.. Nasal endoscopy and localization of the bleeding source in epistaxis: last decade`s revolution. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71(2):146-148

24. Poorey V., Gupta N. Endoscopic and computed tomographic evaluation of influence of nasal septal deviation on lateral wall of nose and its relation to sinus diseases. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;66(3):330-335

25. Maru K., Gupta Y. Nasal endoscopy versus other diagnostic tools in sinonasal diseases. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;68(2):202-206

26. Kolethekkat A., Paul R., Kurien M. et al. Diagnosis of adult chronic rhinosinusitis: can nasal endoscopy predict intrasinus disease? Oman Med J. 2013;28(6):427-431