Empagliflozin намалява хоспитализациите поради СН и сърдечносъдовата и общата смъртност при пациентите със ЗДT2 и ССЗ



01/09/2016

Лечението с еmpagli-flozin предлага значими сърдечносъдови предимства при пациенти с дългогодишен захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и висок риск за сърдечносъдови събития, като ползите от това антидиабетно средство изглеждат независими от неговия глюкозо-понижаващ ефект, както и от прилаганата терапия за намаляване на сърдечносъдовия риск със кардиологични средства, включително статини, АСЕ-инхибитори или ангиотензин-рецепторни блокери, показаха резултатите от проучването EMPA-REG OUTCOME (1, 2). Приложението на този медикамент е свързано с понижаване и на смъртността - сърдечносъдова и обща.

Инхибиторите на натриево(Na)-глюкозните ко-транспортери (SGLT), като empagliflozin (който е селективен инхибитор на SGLT тип 2 - SGLT2i), намаляват реабсорбцията на глюкозата в проксималните бъбречни каналчета. Това води до увеличаване на глюкозурията и в резултат на това - до подобряване на контрола на гликемията (понижаване на нивото на кръвната глюкоза).

SGLT2 инхибиторите имат изразен глюкозо-понижаващ ефект, който е назависим от инсулиновата секреция и действие. Повишаването на глюкозурията е свързано и със загуба на телесно тегло.

Посредством действието си върху натриево(Na)-глюкозните ко-транспортери, тези медикаменти инхибират също така и реабсорбцията на Na, което води до понижаване на артериалното налягане.

EMPA-REG е дългосрочно, многоцентрово, проспективно, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, проведено с цел да оцени профила на безопасност на empagliflozin при пациенти със ЗДТ2 и висок риск за сърдечносъдови събития (установено сърдечносъдово заболяване - ССЗ).

В него са включени 7020 пациенти със ЗДТ2, с изходно ниво на хемоглобин А1с 7-10% и установено ССЗ (преживян миокарден инфаркт, исхемична болест на сърцето, инсулт, нестабилна ангина или оклузивна периферна артериална болест), рандомизирани на лечение с empagliflozin в две дозировки - съответно 10 mg (n=2345) и 25 mg (n=2342), добавен към обичайното лечение на ЗДТ2, и плацебо-група, получавала стандартно лечение (n=2333).

Комбинираният показател за първична крайна цел по отношение на СС резултати е съставен от сърдечносъдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт (време до първа проява). Проучването е продължило до регистрирането на 691 случая със съответните СС събития (среден период на проследяване от 3.1 години).

Клиничното изпитване е проектирано първо да провери липсата на разлика (non-inferiority), а след това да провери дали е налице превъзходство в полза на empagliflozin (superiority) по отношение на сравняваните компоненти.

Повечете от участниците в EMPA-REG са с установена исхемична болест на сърцето (ИБС), като почти половината са с мнококлонова болест, почти половината са с прекаран миокарден инфаркт (МИ) и близо една четвърт имат анамнеза за инсулт.

Почти половината от включените пациенти имат ЗДТ2 с 10-годишна давност. По отношение на прилаганата друга глюкозо-понижаваща терапия - близо три четвърти са лекувани с метформин и почти половината са на инсулин, което отговаря на терапевтичното поведение при пациенти с дългогодишен ЗДТ2.

EMPA-REG е първото проучване, което установи превъзходство на глюкозо-понижаващо средство за значимо намаляване на сърдечносъдовата смърт с 38% (p<0.0001) при пациенти със ЗДТ2 и висок риск за възникване на сърдечносъдово събитие.

Редукцията на сърдечносъдовата смъртност е наблюдавана във всички диагностични категории (внезапна смърт, влошена сърдечна недостатъчност, остър МИ, инсулт и “други причини”).

Не е наблюдавано значимо понижение на честотата на МИ или значимо повлияване на инсулта.

Приложението на empagliflozin е довело до значима редукция на общата смъртност с 32% в сравнение с плацебо.

Намалението на смъртността - поради сърдечносъдова или всяка една причина - е наблюдавано рано по време на лечението с емпаглифлозин - още на 2-3-ия месец от началото на неговото приложение разделяне на кривите на Kaplan-Meier.

Активната терапия е свързана и с понижаване на хоспитализациите поради влошаване на подлежаща сърдечна недостатъчност (СН) и на смъртността, дължаща се на СН. Това е третото установено сигнификантно предимство на този медикамент по време на проучването EMPA-REG.

Ползите от емпаглифлозин за намаляване на честотата на хоспитализациите поради СН са изразени и в двете подгрупи - пациенти без или с изявена СН преди назначаването на терапията с този медикамент.

Потенциални, несвързани с гликемичния контрол, механизми, които могат да обяснят наблюдваните сърдечносъдови ползи от емпаглифлозин в сравнение със стандартаната терапия при ЗДТ2:

- Лека редукция на артериалното налягане (около -5/2.5 mmHg)

- Диуретичен ефект

- Загуба на тегло

- Намалена задръжка на течности и понижаване на интравазалния обем

- Благоприятно повлияване на васкулатурата (подобряване на биомаркерите за артериална ригидност и съдова резистентност)

- Антиаритмогенно действие

В EMPA-REG са използвани две различни дози на емпаглифлозин - 10 и 25 mg, като не са наблюдавани разлики по отношение на техния кардиометаболитен ефект (90% припокриване на резултатите). По отношение на гликемичния контрол, двете дози демонстрират разлика от 0.1%. Липсва разлика и по отношение на редукцията на телесното тегло. Поради тази причина, авторите на проучването препоръчват да се използва по-ниската доза от медикамента - 10 mg еднократно дневно.

Указанията на Канадската диабетна асоциация за поведение при пациенти със ЗДТ2 бяха адаптирани след публикуване на резултатите от това проучване, като в тях се препоръчва при случаите, при които нивото на НbA1c продължава да бъде над 7% на фона на началната терапия с метформин, при случаите с установено ССЗ да се обсъди добавянето на емпаглифлозин като второ средство за подобряване на гликемичния контрол поради неговите сърдечносъдови ползи (ниво и степен на доказателственост 1A) (3).

Ключово послание: Empagliflozin е медикамент за лечение на ЗД тип 2 от най-новия клас глюкозо-понижаващи средства - SGLT2-инхибитори, показал значимо понижаване на кардиоваскуларен риск и сърдечносъдова смъртност в специално проектирано за целта клинично изпитване - EMPA-REG OUTCOME (ДЯ)

Използвани източници:

1. Zinman B., Wanner C., Lachin J. et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-2128 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1504720

2. Inzucchi S., Wanner C., Lachin J. et al; for the EMPA-REG Outcome Investigators. LBCT.02 - Decreasing the Global Burden of Disease: Breakthroughs in Prevention. Empagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus at High Cardiovascular Risk. Presented at the American Heart Association Scientific Sessions; November 7-11, 2015; Orlando, FL. http://professional.heart.org/professional/EducationMeetings/Meetings/ScientificSessions/UCM_316900_Scientific-Sessions.jsp

3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Pharmacologic management of Type 2 Diabetes: 2016 Interim Update http://guidelines.diabetes.ca/browse/chapter13_2016