Диагноза и терапия на вулвовагинита



01/09/2016

Вулвовагинитът е общ термин, който се отнася до различни типове вагинална инфекция и е най-често срещаната гинекологична патология в първичната помощ (1, 2).

Вулвовагинитите могат да бъдат класифицирани като:

1. Инфекциозни вулвовагинити:

- вирусни - Herpes simplex virus, Papiloma virus

- хламидалиални - Chlamidia trachomatis

- микоплазмени - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum

- бактериални - Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli и др.

- гъбични - Candida albicans, Candida tropicalis

- протозойни - Trichomonas vaginalis

2. Неинфекциозни вулвовагинити:

- травматични (физични травми, след различни видове перверзии, чужди тела - главно при деца)

- алергични - контакт с медикаменти (антисептични разтвори, използвани с профилактична цел, контрацептиви и др.); козметични средства (сапуни, детергенти) бельо от синтетични тъкани (особено ново и неизпрано); химически вещества (професионален или битов контакт); дамски превръзки; презервативи и др.

3. Дерматози, локализирани по вулвата и влагалището:

- lichen planus

- lichen sclerosus et atrophicus (kraurosis vulvae)

- aphthosis (ulcus vulvae actum)

- psoriasis

- leucoplakia

Традиционно, класически форми на вагинита включват вулвовагинална кандидиаза, инфекции с Trichomonas и бактериалната вагиноза. Диференциалната диагноза между тези заболявания е комплексна, тъй като основната симптоматика е обща (парене, сърбеж, патологична секреция).

При жени в репродуктивна възраст, бактериалната флора нормално се състои от многобройни микроорганизми, включително аеробни и анаеробни Gram-позитивни и Gram-негативни. Lactobacillus и Corynebacterium предоминират над другите бактерии, като Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus и Peptostreptococcus.

Lactobacillus и Corynebacterium продуцират млечна и оцетна киселина от гликоген, като по този начин поддържат ниско вагинално рН. Редица бактерии при ниско рН рядко са патогенни, което може да се промени при нарушаване на баланса. Вагиналното рН се повишава с възрастта, фазата на менструалия цикъл, използването на хигиенни продукти или антибиотици.

Вулвовагинална кандидиаза

Вулвовагиналната кандидиаза (ВВК) е много често заболяване, което засяга до 75% от жените поне веднъж в живота им. Рискови фактори са сексуална активност, скорошен прием на антибиотик, бременност, имуносупресия и диабет. Тя може да е остра, хронична, рекурентна или персистираща, и може да засегне вулвата, влагалището или околните зони.

Специфичните причинители се отнасят към щамовете на Candida.Тази група микроорганизми се среща нормално при хората, като се предполага, че около 10-50% от жените в репродуктивна възраст се смятат за опортюнистични носители. Основен резервоар за Candida е ректумът, като има многобройни фактори за вагинална колонизация.

Основно идентифицираните видове са C. albicans (85-90%), като се наблюдава повишена честота на C. glabrata, C. tropicalis и C. krusei. Това развитие на други видове Candida най-вероятно се дължи на широкото разпространение на медикаменти, предписвани без рецепта, продължителен прием на супресивни азоли и кратки курсове с противогъбични препарати.

Класификация на ВВК:

- неусложнена - спорадична и рядка; лека и умерено тежка; най-вероятно се дължи на C. albicans; развива се при жени без имуносупресия

- усложнена - рекурентна; тежка; може да се причинява от видове, различни от C. albicans; развива се при жени с диабет; при имунокомпроментирани състояния или имуносупресивна терапия

Неусложнена ВВК. Диагнозата на кандидозния вулвовагинит се основава клинично на наличието на външна дизурия, сърбеж, болка, оток и зачервяване на вулвата. Други симптоми са наличието на фисури, екскориации и плътен вагинален секрет. Диагнозата се поставя при наличието на описаната клинична картина и позитивни данни за наличието на микробиологични данни за Candida.

Лечението на некомплицираното заболяване се състои в приложението на краткосрочен курс на топикални лекарствени форми (напр. еднократно приложение за 1-3 дни). Топикалните азоли са по-ефективни от nystatin. Терапията със азоли е свързана с облекчаване на симптоматиката и негативизиране на културите в 80-90% от пациентките.

Препоръчваните режими на терапия на неусложнената ВВК:

- clotrimazole 1% вагинален крем, приложен дневно, за 7-14 дни

- clotrimazole 2% вагинален крем, приложен дневно, за три дни

- miconazole 2% вагинален крем, приложен за седем дни

- miconazole 4% вагинален крем, приложен за три дни

- miconazole 100 mg вагинални супозитории, една супозитория за седем дни

- miconazole 200 mg вагинални супозитории, една супозитория за три дни

- miconazole 1200 mg вагинални супозитории, една супозитория еднократно

- triconazole 6.5% мехлем, еднократна апликация

- butoconazole 2% крем, еднократна апликация

- terconazole 0.5% вагинален крем приложен за седем дни

- terconazole 0.8% вагинален крем приложен за три дни

- terconazole 80 mg вагинални супозитории, по една супозитория дневно за три дни

- fluconazole 150 mg перорално еднократно

Проследяване обикновено не се налага. Необходимост от консултация с лекар има при персистиране или рецидивиране на симптоматиката. Тъй като неусложнената ВВК обикновено не се предава по полов път, не се препоръчва лечение на сексуалния партньор. Малка част от мъжете могат да имат баланит, който се характеризира със зони на еритем, съпроводен със сърбеж или дразнене. В тези случаи е подходящо приложението на противогъбични медикаменти за облекчаване на симптоматиката.

Топикалните медикаменти обикновено не дават системна реакция, макар че може да се развие локално парене или дразнене. Пероралните азоли могат да предизвикат гадене, болки в корема и главоболие, а в редки случаи - повишение на чернодробните ензими. Клинично значими лекарствени взаимодействия може да има при приложението на перорални азоли с други медикаменти.

Усложнената ВВК се дефинира като рекурентна (четири или повече епизоди за една година), свързана е с тежка симптоматика, дължи се на различни от C. albicans причинители или се развива при имунокомпроментирани пациенти. Тази форма на заболяването е по-честа при индивиди с имуносупресия, диабет или HIV.

Рекурентната ВВК се дефинира като четири или повече епизоди на заболяването в рамките на една година, като засяга малък процент (<5%) от жените. Патогенезата на тази форма не е ясно, но повечето от засегнатите има предиспозиция или съпътстващи заболявания. При 10-20% от случаите се диагностицират C. glabrata и различни от С. albicans щамове. Конвенционалната антимикотична терапия обикновено не е ефективна.

Препоръчваните режими на терапия на рекурентната ВВК:

- индукция на терапията:

- imidazole крем за 10-14 дни

- fluconazole 150 mg перорално в три дози през интервал от 72 часа

- бориева киселина 300 mg локално за пет дни в началото на всеки менструален цикъл

- поддържаща терапия:

- clotrimazole 500 mg локално веднъж месечно за шест месеца

- fluconazole 150 mg перорално веднъж седмично

- бориева киселина 300 mg локално за пет дни в началото на всеки менструален цикъл

- ketoconazole 100 mg перорално веднъж дневно

Тежката ВВК включва наличието на екстензивен вулварен еритем, оток, екскориации и фисури, и е свързана с по-малък клиничен отговор на терапията при пациентки на лечение с кратки курсове топикални или перорални медикаменти. Препоръчва се прилагането на топикални азоли за период от 7-14 дни или fluconazole 150 mg в две последователни перорални дози (втората 72 часа след първата). Поради липса на данни, не се препоръчва терапия на сексуалния партньор.

ВВК, причинена от различни от C. albicans щамове. Около половината от жените, позитивни на различни от C. albicans щамове, може да имат оскъдна симптоматика и тъй като лечението е трудно, клиницистите трябва да изключат тези форми на заболяването.

Оптималното лечение не е ясно. Вариантите включват по-продължителна терапия (7-14 дни) с различен от fluconazole режим (перорален или топикален) като първа линия терапия. При наличието на рецидив се прилага бориева киселина 600 mg в желатинови капсули, приложени вагинално веднъж дневно за период от две седмици. Описаният режим е свързан с микотична ерадикация в около 70% от случаите. При наличието на рецидив е необходима консултация със специалист.

Препоръчваните режими на терапия на ВВК в резултат на различни от C. albicans щамове:

- бориева киселина 300-600 mg локално вечер за 14 дни

- flucytosine крем 5 g веднъж дневно за 14 дни

- nystatin supр. 100 000 U веднъж дневно за 3-6 месеца

Диагнозата на заболяването налага тазово изследване. Наличието на плътен и белезникав патологичен секрет, успоредно с вулварен сърбеж, не са нито чувствителни, нито специфични за диагнозата. Еритем и оток на вулвата и вагиналните тъкани, успоредно с патологичен плътен белезникав секрет, подкрепят диагнозата. При съмнение за усложнена ВВК, трябва да се вземе вагинален секрет за микробиологично изследване, което подпомага точния избор на терапия, поради наличието на щамове, различни от C. albicans.

Бременността е свързана с продължително заболяване и по-тежка симптоматика, което налага по-продължителен курс на лечение. При бременни жени се прилагат само топикални азоли. Възможно е използването на външни имидазолови кремове или интравагинални глобули за период от 14 дни. Често пъти се налага повторение на терапията.

Пероралният fluconazole трябва да се избягва през бременността, тъй като повишава риска за тетралогия на Fallot. Безопасността на медикамента през втория и третия триместър на бременността не е изследвана. Интравагиналното приложение на бориева киселина е свързано с двукратно повишение на риска за малформации на плода, когато се прилага през първите четири месеца от бременността.

Трихомониаза

Trichomonas vaginalis е анаеробен, паразитен, протозоен микроорганизъм, който се прикрепва към епителните клетки на урогениталния тракт. В повечето случаи, инфекцията се ограничава до урогениталния тракт. Честотата на заболяването е около 3.1% при жени в репродуктивна възраст (14-49 години). Трихомониазата е най-честото полово предавано заболяване.

Симптомите при инфекция с T. vaginalis са разнообразни, като 64-90% от засегнатите могат да нямат никакви оплаквания. Мъжете имат по-рядко симптоми от жените, поради което могат да са асимптоматични вектори на болестта. Най-често инфекцията при мъже се проявява като уретрит, дизурия и наличието на мукопуролетна секреция.

При жени, микроорганизмът може да се открие във влагалището, шийката на матката, пикочния мехур, Бартолиновите или периуретралните жлези. Сиптоматиката при жени обикновено включва повишена влагалищна секреция с жълтеникав или зеленикав секрет с лош мирис. Успоредно с това са налице вулвит, вагинит, дизурия и диспаренуря; възможно е да се наблюдават петехии на гениталната мукоза.

Диагнозата се поставя чрез микробиологично изследване, при което се установяват паразитите. Методът има чувствителност около 65%. Културите на T. vaginalis имат висока специфичност (до 100%), но ниска чувствителност (75%) за диагнозата. Експресната антигенна диагностика дава резултати до десетата минута и има висока чувствителност (82-85%) и специфичност (97-100%). От помощ при поставянето на диагнозата са изследването на урина и цервикални натривки.

Лечението на инфекциите, предизвикани от T. vaginalis, се състои от metronidazole 2 g еднократни или 500 mg два пъти дневно перорално за период от една седмица. Честотата на излекуване достига 88% и е по-висока, ако терапията се приложи и на двамата сексуални партньори. Около 5% от щамовете на Т. vaginalis са резистентни на metronidazole. В тези случаи, по-високите дозировки и/или по-продължителната терапия могат да са от полза. Алтернатива при резистентност на metronidazole е tinidazole 2 g перорално.

Указанията на Centers for Disease Control and Prevention (CDC) препоръчват лечение и на сексуалният партньор, както и въздържане от полов контакт до окончателното излекуване и на двамата. Не се препоръчват специфични тестове за излекуване, но е уместна повторна преоценка при рецидив на симптоматиката.

През бременността, инфекцията с Т. vaginalis може да доведе до преждевременно раждане. Дори пациентката да е асимптоматична, при доказване на причинителя е необходима терапия. Към момента не е ясно дали е уместен скрининг или терапията на асимптоматичната инфекция при жени с анамнеза за преждевременно раждане или преждевременно пукване на околоплодния мехур.

Приложението на metronidazole през бременността се счита за безопасно. Редица проучвания и мета-анализи показаха, че приемът на медикамента не води до повишен риск за тератогенни ефекти. Препоръчителната дозировка на metronidazole при бременни е същата и като при не-бременни жени. Неблагоприятните странични ефекти включват гадене, повръщане, главоболие, безсъние, световъртеж, обриви, сухота и метален вкус в устата.

Бактериална вагиноза

Нормалната вагинална флора се състои от аеробни и анаеробни бактерии, като Lactobacillus e преобладаващ (95%). Лактобацилите осигуряват протекция срещу инфекции чрез поддържането на ниско рН и наличие на водороден пероксид. Бактериалната вагиноза е полимикробен синдром, който е свързан с намалена концентрация на лактобацили и увеличение на щамовете патогенни бактерии (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella и Mycoplasma).

Заболяването е най-честото заболяване на гениталния тракт при жени в репродуктивна възраст и е най-честата причина за наличие на патологична вагинална секреция. Бактериалната вагиноза е причина за редица акушерски и гинекологични усложнения, като преждевременно раждане, преждевременно пукване на околоплодния мехур, спонтанен аборт, хориоамнионит, постпартален ендометрит, следоперативни инфекции, субклинична тазова възпалителна болест.

Диагнозата на бактериалната вагиноза е клиничнa и/или микробиологичнa. Диагностичните критерии, предложени от Amsel и сътр. през 1983, препоръчват наличието на три от следните четири симптома: лепкав и хомогенен вагинален секрет; вагинално рН >4.5; наличие на вагинални епителни клетки, покрити с бактерии; мирис на амоняк след добавянето на калиев хидроксид.

Най-честият микробиологичен диагностичен тест е оцветяване по Gram. Повечето лаборатории използват схеми за количествена оценка на морфотиповете лактобацили и патогенни микроорганизми. Най-често се прилага скорът по Nugent, като за бактериална вагиноза се приема скор >7, скор между 4 и 6 се преценява като интермедиерен, а скор между 0 и 3 - като нормален.

Лечението на бактериалната вагиноза не винаги е свързано с превенция на усложненията. Първа линия терапия е metronidazole 500 mg два пъти дневно за една седмица. Отговор от терапията се постига при 75-85%, без разлика от начина на приложение (перорално или вагинално).

Пероралният tinidazole е изследван като алтернатива на metronidazole, като резултатите показват сходна ефикасност при по-ниска честота на гастроинтестиналните странични ефекти.

Терапия на бактериалната вагиноза:

1. Препоръчителна терапия:

- metronidazole 500 mg перорално два пъти дневно за седем дни

- metronidazole гел 0.75% една доза (5 g) интравагинално за пет дни

- clindamycin крем 2% една доза (5 g) интравагинално за седем дни

2. Алтернативна терапия:

- metronidazole 2 g перорално еднократно

- clindamycin 300 mg перорално два пъти дневно за седем дни

Рекурентна бактериална вагиноза се развива в рамките до три месеца при около една трета от жените, подложени преди това на лечение. При потвърждение за настъпил рецидив, се налага продължаване на терапията. Медикамент на първи избор е metronidazole 500 mg два пъти дневно за 10-14 дни.

При липса на ефект се препоръчва metronidazole вагинален гел 0.75% в доза 5 g дневно за период от десет дни, след което два пъти седмично за 3-6 месеца. Този режим е свързан със значително повлияване на заболяването и намалена честота на рецидив.

В последно време има интерес към пробиотиците за лечение на рецидив на бактериална вагиноза. Правени са и опити за приложението на витамин С за същата индикация, но към момента липсват достатъчно данни в тази област.

Вагиналната секреция е честа при бременност и обикновено може е физиологична. При персистиране е необходим скрининг за генитална инфекция (вагинална или цервикална). При диагностицрането на бактериална вагиноза при бременни, е необходимо провеждането на лечение.

Прилагат се metronidazole 500 mg перорално два пъти дневно за седем дни или clindamycin 300 mg перорално два пъти дневно за седем дни. Не се препоръчва прилагането на топикални медикаменти. Трябва да се има предвид, че при някои жени заболяването рецидивира често.

Изводи за клиничната практика:

- след първоначална терапия, успехът от лечение на рецидив на вулвовагинална кандидиаза се подобрява от поддържаща терапия с перорален fluconazole за период от шест месеца

- симптоматичното лечение на ВВК с топикални азоли може да наложи по-продължителни курсове на лечение

- тест за излекуване след терапия на трихомониазата с перорален metronidazole не се препоръчва

- при бременни жени, терапията на симптоматичната трихомониаза с перорален metronidazole е задължителна за превенция на преждевременно раждане

- бактериалната вагиноза трябва да се диагностицира с клинични (критерии на Amsel) и лабораторни (оцветаване по Gram) критерии

- симптоматичната бактериална вагиноза трябва да се лекува с перорален metronidazole 500 mg два пъти дневно за период от седем дни; като алтернатива могат да се използват metronidazole вагинален гел или clindamycin - перорално или вагинален крем

- по-продължителен курс на лечение на бактериална вагиноза се препоръчва при жени с документирани множествени рецидиви на заболяването (ИТ)

Използвани източници:

1. SOGC Clinical Practice Guidelines Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(3):266-274 http://sogc.org/wp-content/uploads/2015/03/gui320CPG1504E.pdf

2. Krapf J. et Isaacs C. Vulvovaginitis http://emedicine.medscape.com/article/2188931-overview