Антихипертензивна терапия при различни нива на артериалното налягане при пациенти с диабет



01/09/2016

Смъртността се редуцира, когато предписваме антихипертензивна терапия на пациенти със захарен диабет (ЗД) със систолно артериално налягане (САН)>140 mmHg, но не и тогава, когато САН е >130 mmHg. Това показаха резултатите от голям мета-анализ, публикуван в British Medical Journal (1).

Оптималното прицелно АН при пациентите със ЗД остава обект на противоречия. В американските препоръки на JNC 7 таргетните стойностите на АН за тази популация болни са <130/80 mmHg, докато в JNC 8 те са <140/90 mmHg.

Последната препоръка се базира на данни от проучването ACCORD*, в което не се установява намаление на честотата на сърдечносъдовите събития (с изключение на инсултите) при понижение на САН до 120 mmHg вместо до 140 mmHg.

За разлика от него, в SPRINT*, където участниците са два пъти повече отколкото в ACCORD, се установява значима редукция на сърдечносъдовите инциденти при понижение на САН до 120 mmHg. В SPRINT, обаче, не са включени пациенти със ЗД.

Поради това, авторът на описания мета-анализ си поставя за цел за оцени ефектите на антихипертензивната терапия върху общата и сърдечносъдовата смъртност при диабетици с различни изходни нива на АН.

Включени са 49 клинични проучвания с 73 738 участници. Установява с е, че ако изходното САН е >150 mmHg, антихипертензивната терапия понижава общата смъртност с 11% (относителна редукция на риска - HR 0.89, 95% доверителен интервал - ДИ 0.80-0.99), сърдечносъдовата смъртност с 25% (HR 0.75, 95% ДИ 0.57-0.99), миокардния инфаркт с 26% (HR 0.74, 95% ДИ 0.63-0.87), инсулта с 23% (HR 0.77, 95% ДИ 0.65-0.91) и развитието на бъбречна недостатъчност (краен стадий на хронично бъбречно заболяване) с 18% (HR 0.82, 95% ДИ 0.71-0.94).

При условие че изходното САН е 140-150 mmHg, допълнителната антихипертензивна терапия намалява риска за обща смъртност с 13% (HR 0.87, 95% ДИ 0.78-0.98), за миокарден инфаркт с 16% (HR 0.84, 95% ДИ 0.76-0.93) и за сърдечна недостатъчност с 20% (HR 0.80, 95% ДИ 0.66-0.97).

Ако изходното АН, обаче, е по-ниско от 140 mmHg, допълнителното понижение на АН с антихипертензивна терапия води до повишаване на риска за сърдечносъдова смъртност с 15% (HR 1.15, 95% ДИ 1.00-1.32) и до тенденция към увеличение на общата смъртност, която не достига статистическа значимост.

Заключението на автора е, че антихипертензивната терапия понижава общата и сърдечносъдовата смъртност при болните със ЗД със САН >140 mmHg, но при по-ниски стойности на АН интензифицирането на терапията не носи ползи и дори повишава сърдечносъдовата смъртност.

Трябва, обаче, да се обърне внимание на няколко аспекта от този мета-анализ. Така например, няма данни за увеличение на честотата на миокардни инфаркти и инсулти, с което да се обясни повишената сърдечносъдова смъртност.

Освен това, едно от включените проучвания с голяма тежест в интензивния контрол е ALTITUDE*, в което е използвана двойна блокада на ренин-ангиотензиновата система с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ангиотензин-рецепторен блокер (ARB), като за тази комбинация в последствие се доказаха неблагоприятни ефекти.

С изключение на ACCORD, по-голямата част от 49-те проучвания, включени в мета-анализа, нямат за цел да сравняват ефективността на по-интензивна спрямо по-малко интензивна терапия. Заключенията, също така, се различават от тези на други мета-анализи, показващи, че понижението на САН <140 mmHg и дори <130 mmHg при пациентите със ЗД носи допълнителна сърдечносъдова протекция.

Затова, вместо от допълнителни мета-анализи, по-скоро се нуждаем от адекватно, рандомизирано и контролирано клинично проучване с добър дизайн. А дотогава, вероятно най-добрата стратегия е да се следват установените правила и да се включва или интензифицира антихипертензивната терапия при стойности на САН >140 mmHg, както при диабетици, така и при останалите пациенти.

На практика, при по-голямата част от пациентите със ЗД, които имат АХ, постигането на прицелните стойности на АН (<140/85 mmHg) може да е трудно, дори на фона на антихипертензивна терапия.

Около 70% от хипертониците се нуждаят от два или повече антихипертензивни медикамента с оглед постигане на контрол на АН. Комбинираната антихипертензивна терапия с отделни медикаменти или фиксирани комбинации предлага предимствата на по-кратък период до достигане до прицелните стойности на АН, намалена честота на странични ефекти, по-ниска цена и по-добър кoмплайънс (2).

Сред препоръчваните двойни антихипертензивни комбинации спадат (3):

- инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) + CCB

- ACEi + диуретик (тиазиден или тиазидоподобен)

- Ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) + CCB

- ARB + диуретик (тиазиден или тиазидоподобен)

- ССВ + диуретик

ССВ, за разлика от тиазидните диуретици, особено прилагани във високи дози, имат неутрален ефект върху липидния и гликемичния профил при пациенти с метаболитен синдром или ЗД тип 2 (ЗДТ2). Добавянето на ССВ към ACEi постига по-изразено забавяне на прогресията на хроничното бъбречно увреждане при хипертензивни пациенти, включително и при случаите със ЗД.

Скорошен мета-анализ показа, че ACEi понижават общата смъртност, сърдечносъдовата смъртност и значимите неблагоприятни сърдечносъдови събития при пациентите със ЗД. Поради това, ACEi трябва да бъдат терапия на първи избор за намаляване на смъртността и заболеваемостта при тази популация болни (4).

ACEi в комбинация с CCB имат синергични антихипертензивни ефекти, като освен това се постига и допълнителна полза от минимализиране на нежеланите странични ефекти на отделните компоненти (например отока при приема на дихидропиридинов CCB). В рамото за понижаване на АН на проучването ASCOT (ASCOT-BPLA)* бе установено, че комбинацията ACEi и CCB осигурява по-ефикасен контрол на АН и намалява смъртността и честотата на значимите сърдечносъдови инциденти в сравнение с комбинацията ВВ и тиазиден диуретик (5).

В поданализ на проучването RAMONA (6) при 1 276 хипертоници със ЗДТ2 е включена комбинирана антихипертензивна терапия в една таблетка с ramipril и amlodipine в четири различни дозови нива (5/5, 5/10, 10/5 и 10/10 mg).

След четиримесечно проследяване АН се понижава съществено: от 157.5/91.3 +/- 9.6/7.6 mmHg до 130.9/79.6 +/- 7.4/5.8 mmHg. Прицелните стойности на АН (<140/85 mmHg) са постигнати при 70% от пациентите. Този положителен ефект настъпва на фона на благоприятно повлияване на метаболитния профил, което е от особено значение при болните със ЗДТ2. (ЯС)

Акроними на клинични проучвания:

ACCORD - Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

SPRINT - Systolic Blood Pressure Intervention Trial

ALTITUDE - Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints

ASCOT-BPLA - Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm

Използван източник:

1. Brunstrom M. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016; 352:i717 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i717 (Published 25 February 2016) www.bmj.com/content/bmj/352/bmj.i717.full.pdf

2. Frank J. Managing hypertension using combination therapy. Am Fam Physician. 2008;77(9):1279-1286 www.aafp.org/afp/2008/0501/p1279.html

3. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf

4. Cheng J., Zhang W., Zhang X., et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: A meta analysis. JAMA Intern Med 2014;174:773 785. doi: 10.1001/ jamainternmed.2014.348 http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1847572

5. Dahlof B., Sever P., Poulter N. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT BPLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895 906 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67185-1/fulltext

6. Simonyi G. Benefits of Fixed Dose Combination of ramipril/amlodipine in hypertensive diabetic patients: A subgroup analysis of RAMONA trial. Chin Med J (Engl). 2016; 129(10):1224-1228 www.cmj.org/temp/ChinMedJ129101224-2589055_071130.pdf