Алопеция ареата



01/09/2016

В настоящата статия са обобщени указанията за лечение на алопеция ареата (alopecia areata - АА) при възрастни и деца на Британската дерматологична асоциация, публикувани в списание British Journal of Dermatology (1), както и по-новите препоръки на дерматолози от Canadian Dermatology Foundation и American Academy of Dermatology за поведение при АА (2).

АА е хронично възпалително заболяване, което засяга космените фоликули и ноктите (в около 10%), като боледуват хора от всяка възраст, пол и раса. Обикновено се проявява като кръгли огнища (гнезда) на косопад по скалпа, но може да засегне всяка област с окосмена кожа. С изключение на лекия еритем, обхванатата от заболяването кожа е нормална.

Около 20% от пациентите са с фамилна анамнеза за заболяването, което предполага генетична предиспозиция и е открита връзка с различни гени като главния комплекс на тъканна съвместимост (major histocompatibility complex - MHC) и други гени, участващи в регулацията на имунните и възпалителните отговори, както и някои, експресирани в космения фоликул.

Увреждането на фоликула на косъма се медиира най-вероятно от Т-лимфоцитите, като въпреки че не е доказано, АА се разглежда като автоимунно заболяване, в полза на което говори и асоциацията му с други болести с автоимунитет.

Приема се, че косменият фоликул е имунологично „привилегирована тъкан“, която е защитена от автореактивните Т-клетки, нарушаването на което играе ключова роля в патогенезата на АА.

Космените фоликули са съхранени при АА, като е запазен и потенциалът за възстановяване на растежа на косата, дори и при дългогодишно заболяване. Данните от проучване в Япония показват, че при 80% от пациентите се наблюдава спонтанна ремисия в рамките на една година.

Опитът от много референтни центрове, обаче, потвърждава неблагоприятния ход на заболяването: 34-50% от пациентите се възстановят в рамките на една година, но почти всички имат >1 следващ епизод на заболяването и 14-25% прогресират до пълна загуба на коса (alopecia totalis - AT) или загуба на окосмяването на глава, лице и тяло (alopecia universalis - AU), от което пълното възстановяване е <10%.

Най-силният предиктивен фактор за дългосрочна прогноза е тежестта на симптомите при начална изява на заболяването. Лоши прогностични фактори са и начало на болестта в детска възраст, алопеция тип офиазис*, както и придружаващо атопично заболяване.

Резултатите от италианско проучване, което включва 191 души с АА, преминали през дерматологична клиника за периода 1983-1990, показват че при проследяването им през 2005 повече пациенти с по-леки симптоми при начална изява са били асимптомни (68% с 50%). Повече от болните с по-тежка първоначална изява са съобщили за влошаване на АА под формата на AT и AU.

Диагнозата АА обикновено се поставя лесно, като в диференциалнодиагностичен план влизат в съображение:

- Трихотиломания - импулсивно разстройство, при което настъпва загуба на коса поради многократното й дърпане и скубане. Понякога може да се развие едновременно с АА, като за разлика от нея, при трихотиломания откъснатите косми са били здраво закрепени за скалпа и са във фаза на растеж (анаген***)

- Тинеа на скалпа (tinea capitis) - дерматофитоза, при която има загуба на коса с начупване на космите в основата (за разлика от АА)

- Начална алопеция с малко симптоми

- Telogen effluvium - заболяване на скалпа с изтъняване и накъсване на косата в резултат на ранното навлизане на косъма във фазата на телоген***. Среща се при хранителни разстройства, треска, след раждане, хронични заболявания, големи операции, анемия, тежки емоционални нарушения, хипотиреоидизъм и прием на някои лекарства

- Anagen effluvium (лекарствено-индуциран) - патологична загуба на косми във фазата на растеж, най-често в резултат на лъчетерапия в областта на главата и системна химиотерапия, особено с алкилиращи агенти

- Системен лупус еритематодес

- Вторичен сифилис

Лечение

Въпреки че АА оказва сериозни негативни психологични ефекти върху пациентите (най-често тревожност и депресия), се смята, че тя не се отразява директно върху общото здравословно състояние и затова не е оправдано използването на рискови терапии, особено на такива с недоказана ефикасност, още повече че много болни имат спонтанно възстановяване на косата.

Важно е да се вземат под внимание както положителните, така и отрицателните аспекти на активното лечение. Някои пациенти отговарят добре на терапията, въпреки това, лечението може да бъде неприятно, отнемащо много време и да е свързано с нежелани странични ефекти.

Редица медикаменти (топикални и системни) могат да индуцират растеж на косата при АА, но за никой няма доказателства, че променя дългосрочната прогноза на заболяването. Високата честота на спонтанни ремисии прави трудна оценката на ефикасността, особено при по-леките форми.

Някои проучвания включват само пациенти с тежка АА, при които спонтанното възстановяване е малко вероятно, но те обикновено са резистентни на всички терапевтични опити, което не изключва ефективността на медикаментите при по-леките форми на заболяването.

Терапевтични подходи

Без лечение. Имайки предвид, че спонтанна ремисия настъпва при до 80% от болните с ограничено заболяване с кратка давност (<1 година), тези пациенти могат да бъдат съветвани и успокоявани, че не може да се очаква поникване на нова коса по-рано от три месеца от развитието на всяко огнище.

Прогнозата при дългогодишна обширна алопеция (ангажираща над 40% от скалпа) е лоша и по-добър вариант за тези пациенти е препоръчването на перука, отколкото прилагането на лечение, което е малко вероятно да бъде ефективно.

Топикални кортикостероиди (ТКС). В лечението на АА намират широко приложение високо ефективните ТКС (наличие на данни от малък брой пилотни проучвания).

Най-честият нежелан страничен ефект при лечението с ТКС в продължение на няколко седмици е фоликулитът.

Fluocinolone acetonide крем 0.2% двукратно дневно постига задоволителен до отличен отговор при 61% oт пациентите, като ефектът се задържа при около три четвърти от случаите. Децата под 10 години отговорят по-добре на терапията, както и пациентите със загуба на коса преди по-малко от една година.

Betamethasone dipro-pionate крем 0.05% постига сходна ефикасност.

Интралезионни кортикостероиди (ИКС). Интралезионното инжектиране на депо КС стимулира растежа на коса на мястото на приложение, като този метод е най-подходящ за лечение (терапия на първи избор) на малки по площ огнища и на чувствителни места, като веждите. Този вид лечение е ефикасно при 6 от 10 пациенти.

Най-често се използват hydrocortisone acetate и triamcinolone acetonide в различни концентрации, като са възможни многократни апликации през 4 до 6 седмици. ИКС могат да се прилагат и с безиглени устройства (Dermajet).

Нежелан страничен ефект е леката и преходна кожна атрофия - честота около 10% (особено при приложение на triamcinolone във по-висока концентрация), която обикновено изчезва в рамките на няколко месеца. Има риск и за катаракта и повишено вътреочно налягане при апликация на ИКС в близост до около (веждите).

Системни кортикостероиди (СКС). Едно малко, частично контролирано, проучване показва, че 30-47% от пациентите, лекувани с шестседмично титриране на перорален prednisolone (стартиране с 40 mg дневно), са били с >25% възстановяване на косата.

За съжаление, при повечето болни е необходимо продължително лечение за поддържане на растежа, като терапевтичният отговор обикновено не е достатъчен, за да оправдае рисковете.

Липсват достатъчно публикувани данни за дългосрочния ефект на терапията.

Контактна имунотерапия (КИ). Представена за първи път през 1976 г. от Rosenberg и Drake, КИ при АА включва използването на контактните алергени 1-chloro,2,4,dinitro-benzene (DNCB), squaric acid dibutylester (SADBE) и 2,3-diphenylcyclopro-penone (DPCP). КИ се провежда най-често с разтвор на DPCP****.

Обзор на всички публикувани проучвания показва, че 50-60% от болните са отговорили на терапията (с много големи разлики между отделните изследвания - 9-87%). Пациентите с обширни лезии са били с по-слабо повлияване, а други лоши прогностични белези за успех на лечението са били наличие на нокътни промени, ранно начало и фамилна анамнеза.

В голям брой канадски случаи, клинично значим растеж на косата е наблюдаван при 30% от болните след шестмесечно лечение, с повишаване до 78% след 32 месеца, което говори в полза на продължителната терапия. Отговорът при болните с AT/AU е бил по слаб (17%) и не се е подобрил след 9-ия месец. Рецидив на симптомите след успешно лечение е наблюдаван при 62% от участниците.

Повечето лекувани с КИ болни развиват окципитална и/или цервикална лимфаденопатия по време на лечението, която обикновено е временна, но може да персистира по време на целия терапевтичен период. Друг често срещан страничен ефект е тежкият дерматит, по-рядко се наблюдават уртикария или витилиго, а дългосрочни нежелани ефекти досега не са съобщавани.

Фотохимиотерапия - псорален и UVA (PUVA). Има няколко неконтролирани проучвания с лечение с PUVA при АА (перорален или топикален псорален, локално или облъчване на цялото тяло с UVA), които показват успех в до 60-65%.

Два ретроспективни обзора, обаче, съобщават за ниски терапевтични отговори или предполагат, че ефективността се свързва по-скоро с естествения ход на заболяването. Честотата на рецидивите е висока и обикновено е необходимо продължително лечение за поддържане на растежа на косата, което може да доведе до неприемливо висока кумулативна доза UVA.

Minoxidil се използва за лечение на пациенти с тежък косопад (загуба на коса 50-90%), но носи малка полза при AT или AU. Терапевтичният отговор варира от 8 до 45%, като разтворът от 5% е по-ефикасен отколкото този от 2%. Не се препоръчва прилагането на повече от 25 капки два пъти дневно, независимо от тежестта на АА. Тъй като жените са по-чувствителни, при тях не се препоръчва използването на по-висока от 2% концентрация на това вещество.

При терапията с този разтвор се наблюдава начално израстване на коса в рамките на 12 седмици, но често се налага по-продължително приложение за постигане на козметично приемлив ефект.

На-честите нежелани странични ефекти са дистантна хипертрихоза (5%) и иритация (7%).

Minoxidil e вазодилататор (първоначално е открито неговото антихипертензивно действие при системно приложение, но е било наблюдавано, че води до хирзутизъм). При топикално приложение върху кожата на скалпа, той най-вероятно стимулира растежа на космените фоликули посредством подобряване на кръвната микроциркулация. Няма хормонално или имуносупресивно действие.

Мinoxidil има директен митогенен ефект върху епидермалните клетки - данни от ДНК поточна цитометрия показват, че може да усилва пролиферацията на космените фоликули при мъже във фазата на анаген. Миноксидил е свързан и с удължаване на преживяемостта на кератоцитите in vitro.

Той може да възпрепятства вътреклетъчното навлизане на калций. Калциевият инфлукс активира епидермални растежни фактори, които действат като инхибитори на космения растеж.

Миноксидил се превръща в minoxidil sulfate, който е агонист на калиевите канали, което води до повишаване на вътреклетъчната концентрация на калиеви йони, които въпрепятстват навлизането на калций.

Често се прилага в комбинация с кopexil (Аminexil) за подобряване на ефикасността на продуктите срещу косопад. Двете съставки са по-ефикасни при мъже и жени с андрогенна алопеция или наследствен косопад.

Nanoxidil (съставка на разтвора Spectral.DNC-N®) е специално разработен с цел подобряване на растежа и гъстотата на косата, но отстраняване на нежеланите странични ефекти на миноксидил, като разликата между двете вещества е в молекулната им структура.

Наноксидил, подобно на миноксидил, отговаря за отварянето на йонните канали и притежава множествени механизми на действие срещу косопад, но има по-малко молекулно тегло, което подобрява неговата абсорбция през кожата и съответно ефикасността в сравнение с миноксидил.

Данните от клинични проучвания показват, че Наноксидил няма нежелани странични ефекти, което позволява приложението на 5% разтвор, включително при жени.

В Spectral.DNC-N® тази съставка е комбинирана с допълнителни съставки (включително Аминексил), за да се постигне многостранен ефект.

Dithranol. Приложението на dithranol (anthralin) не е наблюдавано в достатъчно контролирани проучвания, но в едно отворено изследване 18% от болните с обширна АА са били с козметично значимо подобрение на растежа на косата. За да бъде ефективен, dithranol трябва да се прилага достатъчно често и във високи концентрации, за да предизвика иритативна реакция.

Калциневринови инхибитори. Резултатите от макар и малко публикувани неконтролирани проучвания с ciclosporin показват ефективността му за лечение на някои пациенти с АА. Тъй като той трябва да бъде приеман перорално (топикален не е ефективен), съображенията за риска от приложението му надхвърлят евентуалните козметични ползи при пациентите с тежка АА.

Не е наблюдавана полза от 24-седмичната терапия с топикален tacrolimus при 11 пациенти с умерена до тежка АА.

Алопеция на миглите и аналози на простагландин F2-alpha. Хипертрихозата на миглите е страничен ефект от топикалното лечение на откритоъгълната глаукома с аналозите на простагландин F2-alpha latanoprost и bimatoprost.

При проучване с 40 пациенти с AU, 45% са били с пълно или умерено възстановяване на миглите след лечение с топикален latanoprost за две години, в сравнение с липсващ растеж в нерандомизираната контролна група.

Друго 16-седмично контролирано проучване при 11 случая с алопеция на миглите, обаче, не показва отговор на прилагането на latanoprost или bimatoprost, а частичен растеж на миглите е наблюдаван само при един от 26 пациенти в друго 16-седмично контролирано изследване с latanoprost.

Биологични медикаменти. Опитите за лечение на АА с биологични средства досега са разочароващи, като проучванията с инхибитори на тумор некротичен фактор (TNF) не са показали ефективност.

Sulfasalazine. В неконтролирано клинично проучване със sulfasalazine при 26 пациенти с тежка АА (>40% загуба на коса), от завършилите лечението 22 болни, шест са били с пълно, а други 9 с частично възстановяване на растежа на коса. Рецидив е наблюдаван, обаче, при 10 от 15-те респондери.

Methotrexate. Резултатите от ретроспективен обзор на 22 болни с AT/AU, лекувани с methotrexate 15-25 mg седмично с или без prednisolone 10-20 mg дневно, показват, че 14 от пациентите са били с пълно възстановяване на растежа, включително трима от шест болни от лекуваните само с methotrexate.

Isoprinosine. По-ранните проучвания са с противоречиви резултати, а по-скорошно рандомизирано контролирано изследване при 32 болни с неповлияваща се АА показва пълна ремисия на 12-ата седмица при 50% от пациентите, в сравнение с 0% при плацебо.

Лазерна терапия. Терапията с инфрачервени лазерни диоди на 16 пациенти е довела до частично или пълно възстановяване на 32 от 34 огнища, при липса на промяна на нелекуваните места.

При други 18 възрастни, 42 огнища на АА са били третирани два пъти седмично за 12 седмици с 308-nm ексимерен лазер*****, при което е наблюдавано подобрение на 17 огнища, като подобни резултати са получени и при девет деца с АА.

Ароматерапия. В нерандомизирано, двойно-сляпо проучване, 19 от 43 (44%) болни, провеждали ароматерапия са показали отговор на седмия месец, в сравнение с шест от 41 (15%) в контролната група.

Перуки. Употребата на перуки, изкуствена коса, шалове, шапки, изкуствени мигли и полупостоянен грим може да влезе в съображение като част от нефармакологичните стратегии в лечението на АА. (ЕП)

* Офиазис (Ophiasis) е модел на АА, което се появява в областта от върха на ушите надолу към тила. Името идва от гръцката дума „ophis”, което означава змия и описва загубата на коса по начин, наподобяващ пълзенето на влечуго. Офиазисът е труден за лечение, с лоша прогноза, като шансовете за израстване на коса са много малки. За офиазис са характерни и други симптоми като абнормни формации в областта на пръстите на ръцете, алергии, хипотиреоидизъм и астма.

Оphiasis inversus е обратното на офиазис състояние, което се характеризира със същия модел на оплешивяване, но в областта над ушите, като при пациентите обикновено се запазва косата в областта под ушите. Нарича се още „sisaipho“ (оphiasis написано наобратно).

*** Растежният цикъл на човешките косми преминава през три фази - анаген, катаген и телоген. През анагена клетките на космения фоликул имат висока митотична активност, в края на фазата количеството пигмент в косъма, както и митотичната активност на космения фоликул намаляват и той навлиза в катаген. Космите във фаза телоген се намират в покой.

**** Протоколът за КИ с DPCP е описан от Happle и сътр. Първоначално се започва със сенсибилизиране на пациента с приложение върху малък участък от скалпа на 2% разтвор на DPCP. Две седмици по-късно върху скалпа се нанася слаб разтвор на DPCP, започвайки с 0.001%, което се повтаря на седмични интервали. Концентрацията се увеличава всеки път до появата на лек дерматит.

След постигане на максимален отговор, честотата на терапията се намалява, а при пълно възстановяване на растежа лечението може да бъде прекъснато, като рецидивите обикновено също се повлияват добре от последващата КИ.

***** Ексимерният (ексиплексен) лазер е разновидност на ултравиолетовите лазери, който използва комбинация от инертен газ (аргон, криптон или ксенон) и реактивен газ (флуор или хлор). При подходящи условия на средата и след електрическа стимулация се получава псевдомолекула (димер), натоварена с много енергия, което я прави нестабилна и тя бързо се разгражда, при което се освобождава ултравиолетова светлина.

Използвани източници:

1. Messenger A., McKillop J., Farrant P. et al. British Association of Dermatologists` Guidelines for the Management of Alopecia Areata 2012. British Journal of Dermatology. 2012;166(5):916-926 www.bad.org.uk/library-media%5Cdocuments%5CAlopecia_areata_guidelines_2012.pdf

2. Bolduc C., Lui H., Shapiro J. et al. Alopecia Areata Treatment & Management. Medscape Updated: Apr 08, 2016 http://emedicine.medscape.com/article/1069931-treatment#showall