Актуализирани клинични препоръки за остър среден отит при децата



01/09/2016

Представяме ви в обобщен вид последните препоръки на Американската академия по оториноларингология - Фондация по хирургия на главата и шията (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation) за диагностично-терапевтично поведение при децата с остър среден отит, които бяха публикувани в списание Otolaryngology - Head and Neck Surgery (1).

В препоръките са използвани следните дефиниции:

- Среден отит с излив (оtitis media with effusion - OME) - наличие на течност в средното ухо без признаци или симптоми на остра инфекция

- Хроничен ОМЕ - ОМЕ, персистиращ =/>3 месеца от началото на заболяването (ако е известно) или от датата на поставяне на диагнозата (ако началото заболяването не е известно)

- Остър среден отит (аcute otitis media - AOM) - бързо настъпване на признаци и симптоми на възпаление на средното ухо

- Излив в средното ухо - наличие в средното ухо на течност с каквато и да е била етиология. Излив в средното ухо е налице както при OME, така и при AOM, и може да персистира седмици или месеци след преминаването на признаците и симптомите на AOM

- Оценка на слуха - събиране на информация за слуха на детето, която може да включва данни от грижещите се за него, аудиологична оценка от аудиолог или изследване на слуха от лекар или друг медицински специалист чрез скрининг или стандартно оборудване - автоматизирано или мануално

- Пневматична отоскопия - чрез инсуфлиране на въздух в средното ухо се оценява реакцията на тъпанчевата мембрана. Нормалната тъпанчева мембрана се движи бързо, докато при наличието на течност в средното ухо движението е минимално или бавно

- Тимпанограма - това е обективна мярка за лекотата, с която тъпанчевата мембрана вибрира и при какво налягане това се осъществява най-лесно

- Проводна загуба на слуха - загуба на слуха поради абнормно или нарушено предаване на звука към вътрешното ухо, което често се асоциира с излив в средното ухо, но може да бъде причинено и от други патологични процеси, например перфорация на тъпанчевата мембрана или абнормности на костиците в средното ухо

- Сензоневрална загуба на слуха - загуба на слуха, която е резултат от абнормно предаване на звука от сензорните клетки на вътрешното ухо до мозъка

OME се дефинира като наличието на течност в средното ухо без признаци и симптоми на инфекция. Около 90% oт децата имат OME преди 5-годишна възраст и развиват средно 4 епизода на OME всяка година. Синонимите на OME са течност в ухото и серозен, секреторен или несупуративен среден отит.

Острият среден отит представлява бързата изява на признаци и симптоми на възпаление на средното ухо, най-често с болка в ухото и бомбирана тъпанчева мембрана.

OME може да настъпи по време на инфекция на горните дихателни пътища, спонтанно поради лошо функциониране на евстахиевата тръба или като възпалителен отговор след AOM, най-често във възрастта между 6 месеца и 4 години.

През първата година от живота >50% oт децата прекарват епизод на OME, като този процент се увеличава до 60% към 2-годишна възраст. При провеждане на скрининг за OME при децата на възраст 5-6 години се оказва, че около 1 от 8 имат излив в едното или в двете уши.

В повечето случаи OME преминава спонтанно в рамките на 3 месеца, но при 30-40% oт децата се наблюдават рецидивиращи епизоди на OME, като 5 до 10% от епизодите продължават >/=1 година.

Персистиращият излив в средното ухо при OME води до понижена подвижност на тъпанчевата мембрана и представлява бариера за провеждането на звука.

Поне 25% oт епизодите на OME персистират =/>3 месеца и могат да бъдат асоциирани със загуба на слуха, проблеми с вестобуларния апарат, лоша успеваемост в училище, поведенчески проблеми, дискомфорт в областта на ухото, рецидивиращи AOM или понижено качество на живота.

По-рядко OME може да причини структурни увреждания на тъпанчевата мембрана, изискващи хирургична интервенция.

Поради високата честота на OME, заедно с редица проблеми, включващи трудности при диагностицирането и при оценката на продължителността му, асоциираната проводна загуба на слуха, потенциалното влияние върху развитието на децата и значителните различия в терапевтичния подход, е важно разработването на указания за клиничната практика.

Ключови препоръки:

Препоръка 1a. Пневматична отоскопия: Лекарят трябва да документира наличието на излив в средното ухо чрез пневматична отоскопия, когато се поставя диагнозата OME при децата.

Препоръка 1b. Пневматична отоскопия: необходимо е клиницистът да извърши пневматична отоскопия за оценка на наличието на OME при децата с оталгия, загуба на слуха или и двете.

Препоръка 2. Tимпанометрия: Това изследване е показано при децата със съмнение за OME, при които диагнозата остава несигурна след извършването (или след опит за извършване) на пневматична отоскопия.

Препоръка 3. Абнормен резултат от скрининговото изследване на слуха при новороденото. Лекарите трябва да документират в медицинското досие абнормния резултат от скрининга на слуха на новороденото, тъй като е много важно проследяването - да се потвърди възстановяването на слуха, когато OME премине, и да се изключи подлежаща сензоневрална загуба на слуха.

Препоръка 4a. Идентифициране на децата с повишен риск. Клиницитът трябва да определи дали дадено дете с OME е с повишен риск за проблеми с говора, езиковите познания или обучението поради изходни сензорни, физикални, когнитивни или поведенчески фактори.

Препоръка 4b. Оценка на децата с повишен риск. Необходимо е лекарите да оценят децата с повишен риск (Taблица 1) за OME в момента на поставяне на диагнозата или на състояние, повишаващо риска за ОМЕ, както и във възрастовия период 12-18 месеца (ако са диагностицирани с повишен риск преди това).

Препоръка 5. Скрининг на здрави деца. При здравите деца, които не са с повишен риск и които нямат симптоми, обусловени от OME, като слухови нарушения, вестибуларни проблеми, лоша успеваемост в училище, поведенчески проблеми или дискомфорт в областта на ухото, не е показан рутинен скрининг за ОМЕ.

Препоръка 6. Обучение на пациентите. Лекарите трябва да обучават семействата на децата с OME за естествената еволюция на това заболяване, необходимостта от проследяване и възможните последствия.

Препоръка 7. Изчаквателно поведение. При децата с OME, които не са с повишен риск, може да се предприеме изчаквателно поведение в продължение на три месеца от началото на излива (ако е известно) или три месеца от датата на поставяне на диагнозата (ако началото на излива не е известно).

Препоръка 8a. Кортикостероиди. Лекарите трябва да съветват пациентите да не използват интраназални или системни кортикостероиди за лечение на OME.

Препоръка 8b. Aнтибиотици. Необходимо е клиницистите да обезкуражават приложението на системни антибиотици при терапията на OME.

Препоръка 8c. Aнтихистамини или деконгестанти. Лекарите трябва да съветват пациентите да не използват антихистамини, деконгестанти или двете за лечение на OME.

Препоръка 9. Изследване на слуха. Необходимо е клиницистите да назначат подходящ за възрастта тест за изследване на слуха, ако OME персистира =/>3 месеца за или при OME с каквата и да било продължителност при дете с повишен риск.

Препоръка 10. Говор и езикови умения. Лекарите трябва да консултират семействата на децата с двустранен OME и документирана загуба на слуха за потенциалното влияние върху говора и върху развитието на езиковите умения.

Препоръка 11. Наблюдение при хроничен OME. Необходимо е редовно проследяване (на 3- до 6-месечни интервали) на децата с хроничен OME до преминаване на излива, до установяването на значима загуба на слуха или при съмнение за структурни аномалии на тъпанчевата мембрана или на средното ухо.

Препоръка 12a. Хирургични интервенции при децата на възраст <4 години. Необходимо е клиницистите да препоръчват тимпаностомия с поставяне на вентилационни тръбички за при пациентите на възраст <4 години; аденоидектомия не е показана, освен при наличие на специфична индикация (назална обструкция, хроничен аденоидит).

Препоръка 12b. Хирургични интервенции при децата на възраст >/=4 години. Лекарите трябва да препоръчват тимпаностомия с поставяне на вентилационни тръбички, аденоидектомия или и двете при тази възрастова група.

Препоръка 13. Оценка на клиничния изход. При терапия на дете с OME е необходимо в медицинската документация да се отбележи преминаването на OME, подобряването на слуха или подобряването на качеството на живота. (ЗВ)

Използван източник:

1. Rosenfeld R., Shin J., Schwartz S.et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion executive summary (update). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2016, Vol. 154(2) 201-214 http://oto.sagepub.com/content/154/2/201.full