Ухапвания от насекоми



01/07/2016

Д-р Елена Петкова

Клиника по клинична алергология, УМБАЛ „Александровска” - София. Е-mail: elli_petkova@yahoo.com

Неблагоприятните ефекти от ухапванията и ужилванията от насекоми могат да варират от леко раздразнение на кожата до животозастрашаващи състояния - летална анафилаксия, парализи и смърт. Те са чест проблем през летните месеци, от една страна поради естественото разпространение на насекоми, змии, паяци, а от друга - поради възможността за контакт с тях, в резултат на дейностите, които човек практикува на открито през летния сезон.

Защитните мерки включват използването на репеленти при пребиваване на открито, контрол на разпространението на насекомите с ефективни инсектициди (най-често съдържащи diethyl-toluamide - DEET, paramenthane-3,8-diol - PMD, picaridin, масло от лимонов евкалипт), протективно облекло, мрежи... Членестоногите (артроподи) включват насекоми, паяци (паякообразни), акари и кърлежи. Те могат да инфестират човешката кожа (скабиес, въшки), да причинят ухапвания и ужилвания, да пренасят различни заболявания (малария, жълта треска, филариаза) или да предизвикат алергични състояния като сенна хрема, астма и атопична екзема (1, 2).

Ухапванията и ужилванията от насекоми могат да бъдат разделени на две групи: отровни и неотровни. Ужилването от инсекти (пчели, оси, стършели, огнени мравки...) обикновено е защитен механизъм на насекомото, което инжектира алергени, токсични и болезнени вещества (фосфолипаза А2, мелитин, хиалуронидаза, апамин, хистамин, кинини, серотонин...) чрез жилото си.

По-голямата част от битовите паяци са безвредни. Ухапванията от отровни паяци са редки, но могат да имат потенциално сериозна системна невротоксичност (видовете Lactrodectus) или по-често местни, цитотоксични ефекти (видовете Loxosceles). Разпознаването на вида на паяка е от съществено значение за определяне на лечението, включително поставянето на противоотрова.

Неотровните насекоми (комари, бълхи, кърлежи, дървеници, въшки, молци) пробиват кожата, за да се хранят с кръв, което обикновено предизвиква силен сърбеж.

Някои гъсеници и молци са с дразнещи косъмчета и остри шипове, които причиняват смъдене, краткотрайна папулозна уртикария, дерматит и алергични реакции.

Интерес представляват постелните дървеници* (Cimex lectularius), които не са създавали проблеми през 70-те и 80-те години на миналия век, благодарение на приложението на инсектициди като ДДТ**. В резултат на увеличаването на резистентността към тези средства и ограничаване на употребата им поради доказаната за човека токсичност, разпространението на дървениците отново нараства през последните години, към момента е убиквитерно и е сериозен проблем в някои от развитите страни.

Те се намират най-често в дрехите и обувките, като лесно мигрират и през стените на жилищата, където обикновено са най-много в дюшеци, постелно бельо, кутии, пукнатини, рамки на картини, вентилационни отвори... Присъствието им в дома може да бъде идентифицирано по наличието на изпражнения на съответните места.

След ухапване, кожните реакции обикновено се появяват в рамките на няколко часа и пациентите най-често забелязват лезиите на сутринта след като са били ухапани.

Дерматитните промени обикновено са многобройни, варират значително между отделните индивиди, като някои не проявяват никакви реакции, а други са с тежки, генерализирани обриви и дори системни реакции.

Разграничаването на лезиите от тези, причинени от други насекоми, може да бъде много трудно, като в повечето случаи пациентите не съобщават за ухапване и трябва да влезе в съображение анамнезата за пребиваване на ново място, както и за влошаване на лезиите сутрин, след ставане от сън. Идентифицирането е важно, за да се предотврати погрешна диагноза и последващи процедури (кожни биопсии) и терапия (скабициди).

Класическият обрив е под формата на изключително сърбяща папулозна уртикария, с големина, достигаща до 2-6 сантиметра. Лезиите могат да бъдат групирани или разположени линейно и обикновено се намират върху непокритата кожа. Понякога кожните реакции могат да бъдат силно изразени с булозна, хеморагична или таргетна характеристика. Анафилаксия след ухапване от постелни дървеници е също възможна, изискваща своевременно разпознаване и лечение.

Папулозната уртикария е често срещано кожно състояние, което се проявява с хронични или рецидивиращи папули, причинени от реакция на свръхчувствителност или Id реакция*** към ухапване от насекоми - комари, въшки, бълхи, акари, дървеници, гъсеници, молци... (3). Причинител, най-често на професионална папулозна уртикария, може да бъде и микрокърлежът Peymotes ventricosus ****, който е невидим с просто око.

Папулозната уртикария е по-честа през пролетта и лятото, като предразположени са основно децата, възрастните мъже и жителите на урбанизирани райони. Пациентите обикновено съобщават за хронични или рецидивиращи епизоди на папулозен обрив, най-често на групирани папули, свързани с интензивен сърбеж. Най-характерните първи прояви са папули и уртикариални плаки по откритите и закрити части на тялото.

Симетричните, групирани сърбящи папули и папуловезикули са разположени на мястото на ухапване от насекомото (особено екстензорните повърхности на крайниците), но могат да се локализират и по всяка друга част на тялото. Понякога могат да се наблюдават и централни хеморагични отвърстия, с екхимози и кафеникава пигментация, персистиращи след резолюцията на обривния синдром.

Разчесването може да предизвика ерозии и улцерации, често се срещат и импетиго или пиодермия. Едно голямо проучване определя отглеждането на домашни любимци и употребата на одеколони като предразполагащи фактори за инсект дерматит, за разлика от атопията, която не е била идентифицирана като рисков фактор. Лезиите обикновено са самоограничаващи се, като децата най-често се излекуват спонтанно, вероятно чрез десенсибилизация след няколко ухапвания от артроподи.

Хистопатологично папулозната уртикария се състои от лек субепидермален оток, екстравазация на еритроцити, интерстициална еозинофилия и екзоцитоза на лимфоцити, което предполага имунологичен патофизиологичен процес. Морфологичните и имунохистохимични промени показват, че най-вероятно реакцията на тип I свръхчувствителност играе централна роля в патогенезата на заболяването.

Смята се, че реакцията се причинява от хематогенното дисеминиране със слюнката на антигена при сенсибилизираните пациенти, което се подкрепя от факта, че лезиите често се срещат в отдалечени от ухапването части на тялото.

Наличието на имуноглобулин и фракции на комплемента в кожата на някои пациенти с папулозна уртикария предполага, че лезиите може да се дължат и на кожен васкулит. Отлаганията се наблюдават най-често в обривните единици в рамките на 24 часа от тяхното развитие.

Наличието на гранулирани депозити на Clq, C3 и имуноглобулин M (IgM) в стените на повърхностните дермални кръвоносни съдове показва, че имунните комплекси (IgM агрегати) са основни в патогенезата, с активирането на комплемента, инициирано от Clq по класическия път. Може да има пренасочване на имунния отговор към Т хелпер 2 (Th2) промяна, подобно на наблюдаваното при атопия.

В проспективно проучване, оценяващо хистопатологичните характеристики на 30 пациенти с папулозна уртикария, повече от 50% от болните са имали лека акантоза, спонгиоза, екзоцитоза на лимфоцити, лек субепидермален оток, екстравазация на еритроцити, повърхностна и дълбока смесена възпалителна инфилтрация и интерстициална еозинофилия.

Имунохистохимичният анализ показва изобилие на Т лимфоцити (CD45RO, CD3) и макрофаги (CD68). В лимфоцити (CD20) и дендритни антиген-представящи клетки (S100) не са наблюдавани. Директната имунофлуоресценция не открива IgA, IgG, IgM, С3 или фибрин.

Хистологичното припокриване на папулозната уртикария с характеристика на псевдолимфом и истински лимфом може да предизвика проблеми. Персистиращите нодули предполагат лимфом и изискват задължително биопсиране на кожата. Други хистопатологични диференциални диагнози са спонгиозни дерматити, питириазис лихеноидес, сърбящи папулозни ерупции при HIV инфекция и папулонекротичен туберкулид.

Лечението на папулозната уртикария е консервативно и симптоматично в повечето случаи. Могат да се използват леки локални кортикостероиди и топикални и системни антихистамини за облекчаване на сърбежа, който често съпътства това състояние. В някои случаи, при тежки симптоми може да се включи краткосрочен курс със системни кортикостероиди. При развитие на вторично импетиго, може да са необходими локални или системни антибиотици.

* Постелните дървеници са нелетящи насекоми с яйцевидна и плоска форма. Имат фотофобия и всички са облигаторни кръвосмучещи върху гръбначните животни, с предпочитание човека

**ДДТ - дихлоро-дифенил-трихлороетан (ClC6H4)2CHCCl3 е безцветно, кристално вещество, неразтворимо във вода, но с голяма разтворимост в мазнини и повечето органични разтворители. ДДТ се е използвал като инсектицид, тъй като парализира нервната система на насекомите, а при топлокръвните животни се натрупва в тялото (в мастната тъкан). За повечето растения не е фитотоксичен.

Употребата на ДДТ е забранена поради вредното му действие върху човешкия организъм - уврежда черния дроб, сърдечносъдовата и централнатата нервна система, има канцерогенен и мутагенен ефект. Акумулира в почвата, където се задържа десетки години.

ДДТ е открит от швейцарския учен Паул Мюлер през 1939. През 1948 той получава Нобелова награда за медицина за откритието си, тъй като ДДТ е използван за предотвратяване на епидемии от коремен тиф, малария и други инфекциозни болести в началото на Втората световна война.

***Id реакция или автоекзематизация е генерализирана остра кожна реакция към различни стимули - най-често инфекциозни или възпалителни състояния на кожата. Клинично се проявява със сърбящ обрив, който се счита за имунологична реакция. Клиничната и хистопатологична картина варира в зависимост от етиологията на ерупцията.

****Peymotes ventricosus е известен също като причинител на „зърнен сърбеж“, „ечемичен сърбеж“, „сърбеж от слама“, „сърбеж от сено“, „прериен сърбеж“, „сърбеж от матраци“ и засяга обикновено професионално земеделци, хлебари, пристанищни работници, опаковчици, работници на закрито.

***** Fenistil (dimetindene maleatе) gel на GSK е регистриран в България

******Allergosan (chloropyramine hydrochloride) cream на Sopharma e регистриран в България

За допълнителна информация:

Ухапвания и ужилвания от насекоми. MD, брой 4, юли 2013 http://www.spisaniemd.bg

Инсект алергия - симптоми, диагностика и лечение. MD, брой 2, април 2014

Използвани източници:

1. Krau S. Bites and stings: epidemiology and treatment. Crit Care Nurs Clin N Am 2013; 25:143-150 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899588513000166

2. Boyd B., Burns B. Insect bites. Medscape, June 2016 http://emedicine.medscape.com/article/769067-overview

3. Schwartz R. Papular urticaria. May 2016 http://emedicine.medscape.com/article/1051461-overview