Тройна антитромботична терапия в напреднала възраст, след остър миокарден инфаркт, на фона на предсърдно мъждене



01/07/2016

Приблизително един от всеки четирима пациенти в напреднала възраст, с предсърдно мъждене (ПМ) и проведена перкутанна коронарна интервенция (РСI) при остър миокарден инфаркт (МИ), се изписва от болница на тройна антитромботична терапия.

Болните на тройна антитромботична терапия са с по-висок риск за кървене в сравнение с тези на двойна антиагрегантна терапия (ДААТ), но без съществена разлика в комбинираната честота на МИ, инсулт или смърт, според анализ на данни от голям регистър (ACTION - Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry- Get With the Guidelines), публикуван в Journal of the American College of Cardiology (1).

Изборът на оптимална антитромботична терапия при пациенти с остър МИ и съпътстващо ПМ, при които е проведена РСI, е отговорно и сложно решение. Ръководствата за поведение при ПМ препоръчват антикоагулантна терапия за тромбемболична профилактика при наличие на умерено висок и висок риск за инсулт (2).

Насоките на лечение на болни с проведена първична РСI след МИ изискват приложение на ДААТ за период от една година след инцидента за понижение на риска за нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) и тромбоза в стента (3).

Голяма част от клиницистите, обаче, не са склонни да използват тройна антитромботична терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA), clopidogrel и антагонист на витамин К (ВКА), поради значително увеличаване на хеморагичния риск.

Терапевтичните решения при хора в напреднала възраст са още по-сложни, защото при тях рискът за инсулт, свързан с ПМ, и за повторни МАСЕ след МИ е по-висок, но в същото време, рискът за кървене също е съществено повишен.

Авторите на анализа опитват да определят оптималната антитромботична стратегия при болни в напреднала възраст (>/=65 години) с ПМ и след първична РСI по повод остър МИ. 4 959 души са проследени за две години. Първична крайна цел е честотата на МАСЕ, което включва смъртност и повторна хоспитализация по повод на МИ или инсулт. Първична крайна цел за безопасност е хоспитализация по повод на кървене.

Сравнени са резултатите при пациенти, изписани на ДААТ (72%), спрямо тези на ДААТ и ВКА (28%). Рискът за МАСЕ е еднакъв в двете групи (33% в рамките на две години), като този резултат остава валиден и за отделните компоненти на първичната комбинирана крайна цел.

На фона на тройна антитромботична терапия, обаче, честотата на кървене, изискващо хоспитализация, е значително по-висока: 17.6 спрямо 11% при прием на ДААТ (p<0.0001). Интракраниалното кървене също се среща със значително по-висока честота в групата с ДААТ + ВКА (3.4%) в сравнение с тази на ДААТ (1.5%), (p<0.001), като тази зависимост остава значима и след отчитане на влиянието на различни фактори.

Резултатите остават непроменени и при анализи в различни подгрупи според възрастта (под или над 75 години), пола, риска за инсулт и за кървене, вида на използвания стент и типа МИ.

Известно е, че при пациенти с индикация за антикоагулация, при които се провежда РСI или се представят с МИ, се препоръчва тройна антитромботична терапия за възможно най-кратък период от време (4). Според данните на анализирания регистър, тази препоръка се съблюдава едва при един от четири болни.

От гледна точка на получените резултати (еднакъв риск за МАСЕ в двете групи и повишен риск за кървене на фона на тройна антитромботична терапия в сравнение с ДААТ) тази емпирична стратегия при пациенти в напреднала възраст с ПМ и първична РСI се оказва правилна и налага внимателно обсъждане на баланса между риск и ползи от тройна антитромботична терапия в тази възрастова категория. (ЯС)

Използвани източници:

1. Hess C., Peterson E., Peng A. et al. Use and outcomes of triple therapy among older patients with acute myocardial infarction and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(6):616-627 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=2422306

2. January C., Wann L., Alpert J. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014;64: e1-76. Erratumin: JAmCollCardiol 2014;64:2305-7 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854230

3. Jneid H., Anderson J., Wright R. et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2012;60:645-81 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1217906

4. Lip G., Huber K., Andreotti F. et al. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary: a consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31:1311-8 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/31/11/1311.full.pdf