Синдром на инфузията с propofol



01/07/2016

Синдромът на инфузията с пропофол (propofol infusion syndrome - PRIS) е рядко, но потенциално животозастрашаващо състояние. Продължителната инфузия (>48 часа) е свързана с ритъмни нарушения и други промени в ЕКГ, показаха резултатите от мащабен мета-анализ, публикуван в списание Critical Care (1)

Кракосрочната инфузия на високи дози от медикамента може да доведе до хипертриглицеридемия, метаболитна ацидоза, хиперкалиемия, рабдомиолиза, хепатомегалия, сърдечна недостатъчност, фебрилитет и хипотония.

След въвеждането в клиничната практика през 1986, propofol е един от най-честите медикаменти, използван за увод и поддържане на анестезия, както и за седиране на пациенти в интензивните отделения. Сравнително ниската му цена, както и потенциала за намаление на болничния престой и смъртността в интензивните отделения, непрекъснато увеличава неговото приложение.

Първите случаи на PRIS са описани още през деветдесетте години, като за основен рисков фактор се сочи кумулативната доза propofol. В резултат, през 2006 американската FDA актуализира лекарствената инструкция, като ограничи максималната доза за седиране на пациенти до 4 mg/kg/час и предупреди за рискове при продължително седиране на деца с медикамента. В Европа, за периода 2001-2015 Европейската лекарствена агенция (ЕМА) e регистрирала 394 случаи на PRIS, от които 137 (35%) са били фатални.

В настоящия мета-анализ са включени данни за 153 пациенти за периода 1990-2014, успоредно с експериментални резултати за механизмите на PRIS. Основна цел е да се определи връзката между експозицията на propofol и PRIS чрез клинични и лабораторни изследвания. Вторични цели са евентуално установяване на връзка между клиничните прояви на PRIS с предполагаеми клетъчни механизми на това усложнение.

Предполагаеми патофизиологични механизми на PRIS

- Митохондриалната токсичност на редица анестетици е установена още през миналия век. Структурното сходство между propofol и ко-ензим Q води до ранното формиране на хипотезата, че PRIS настъпва в резултат на инхибиране на дихателната верига. Опити върху животни установяват линеарна дозо-зависима редукция на дихателната верига и намаление на трансмембранния потенциал.

Изследване на Vanlander и сътр. откри, че in vitro експозицията на тъканен хомогенат на propofol в терапевтични концентрации взаимодейства с ко-ензим Q и блокира трансфера на електрони.

Друг предполагаем механизъм на PRIS е инхибирането на окислението на мастните киселини, при което се наблюдава повишена плазмена концентрация на деривати на карнитин при деца с PRIS, нормализиращи се след преустановяване на инфузията.

- Сърдечна недостатъчност и метаболитна (в повечето случаи лактатна) ацидоза се развиват рано и по дозо-зависим начин (често в рамките на няколко часа). Смята се, че те настъпват в резултат на директно инхибиране на аеробното фосфорилиране, наблюдавано в експериментални модели. Тъй като миокарда е силно зависим от аеробната АТР синтеза, ацидозата може да се прояви чрез комбинация от хипоперфузия и хипоксия на тъканите.

- Фебрилитетът при PRIS е по-чест при високи дози propofol, отразява митохондриално увреждане и загуба на енергия, и е независим предиктор за фатален изход.

- Ритъмните нарушения и промените в ЕКГ се срещат по-често при продължителна инфузия на propofol (>38 часа). Възможно обяснение е, че те са в резултат на повишени свободни мастни киселини, които са с доказан про-аритмогенен ефект, особено в комбинация с метаболитна ацидоза.

- Рабдомиолизата е честа при вродени дефекти на окислението на мастните кисел ини. Тя е свързана с продължителна инфузия на propofol и най-вероятно е резултат на индуциран от медикамента дефект.

- Хипертриглицеридемията се повишава при увеличаване на кумулативната доза propofol. Ако дозата на липидните емулсии надхвърли капацитета на хидролизата им в плазмата, триглицеридите кумулират в кръвта и се поемат от ретикуло-ендотелната система, предизвиквайки хепатоспленомегалия, жълтеница и нарушения в съсирването.

От клинична гледна точка е важно е да се подчертае, че надхвърлянето на препоръчителните дози propofol не е основният рисков фактор за развитие на PRIS. Усложнението е наблюдавано дори при спазване на дозировките и сравнително кратка продължителност на инфузията.

Към момента няма специфична терапия за PRIS освен бързото спиране на инфузията. Прилагането на ко-ензим Q дава някои обещаващи резултати и може да се превърне в бъдеща терапевтична стратегия (антидот на propofol). (ИТ)

Използван източник:

1. Krajcova A., Waldauf P., Andel M. et al. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports Crit Care 2015; 19: 398 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4642662