Ползите от допълнителния прием на витамини и минерали са недоказани



01/07/2016

Все още липсват достатъчно данни в полза на или против приема на хранителни добавки с витамини и минерали с цел първична превенция на сърдечносъдовите или злокачествените заболявания, според актуализираните препоръки на американската Preventive Services Task Force (USPSTF) (1).

В указанията още веднъж се посочва, че приложението на съдържащи бета-каротен добавки за предотвратяване на тези заболявания е противопоказано поради наличието на ясни доказателства за липса на полезни ефекти, съпроводено и от повишен риск за белодробен карцином при пушачите.

За разлика от последните публикувани препоръки от 2003 година, в настоящите се отбелязва, че вече има достатъчно доказателства, за да се съветват пациентите да не приемат витамин Е с цел предотвратяване на сърдечносъдовите и злокачествените заболявания поради липса на благоприятно действие.

Указанията се отнасят за първична превенция при здрави възрастни без данни за дефицит на нутриенти, с изключение на жените, които са бременни или могат да забременеят - те трябва всекидневно да приемат съдържащи фолиева киселина добавки с цел предотвратяване на възникването на дефекти на невралната тръба на плода.

Новите препоръки са в унисон с тези на други организации в САЩ, включително Националните здравни институти* и Академията по хранене и диететика*, които също не са събрали достатъчно данни, за да препоръчат приложението на мултивитамини с цел превенция на хроничните заболявания.

Американската сърдечна асоциация* препоръчва здравите хора да приемат достатъчно нутриенти чрез умерена консумация на разнообразни храни, вместо да взимат хранителни добавки.

Приложението на витамини и минерали, с цел превенция на хроничните заболявания, има известно биологично основание, поради способността на определени добавки да противодействат на осидативния стрес и на възпалението, за които се смята, че участват в патогенезата на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) и на карциномите.

През 2003 година, USPSTF е прегледала данните за приложението на витамини A, C и E, на мултивитамините с фолиева киселина и на комбинациите от антиоксиданти за превениця на ССЗ или на злокачествените заболявания и е стигнала до извода, че няма достатъчно данни, за да могат да се дадат препоръки в полза на или против употребата им с такава цел.

Актуализираните указания се базират на системен преглед, проведен от д-р Stephen Fortmann oт Kaiser Permanente Center for Health Research в Portland, САЩ, който беше публикуван в списание Annals of Internal Medicine (2). В този преглед са оценени ефектите на по-голям брой добавки, включително витамин D, калций, селен и фолиева киселина.

Изводът на авторите е, че няма достатъчно доказателства, за да се определят относителните рискове и ползи от употребата на мултивитамини, както и на съдържащи един или повече компоненти добавки за превенция на сърдечносъдовите и злокачествените заболявания.

Две изключения са бета-каротен и витамин Е. Заключението на авторите е, че на базата на убедителни данни, с „умерена сигурност“ може да се каже, че нито един от двата витамина не е ефективен при превенцията на ССЗ и раковите заболявания, а бета-каротенът повишава вероятността за възникване на белодробен карцином при хората с повишен риск.

Въпреки че обобщените резултати от две проучвания (Physicians’ Health Study II и Supplementation in Vitamins and Mineral Antioxidants Study) показват по-ниска честота на малигноми при мъжете, приемащи мултивитамини (pooled relative risk - RR 0.94, 95% CI 0.89-1.00), не е установена такава полза при жените, които са били включени в друго изпитване.

Но тези данни не са били достатъчно значими, за да може да се препоръча използването на мултивитамини за превенция на злокачествените заболявания.

Витамините и минералите често се използват като хранителна добавка с цел подобряване на здравословното състояние и превенция на хроничните заболявания. Най-често хората приемат препарати, съдържащи мултивитамини.

С цел осъвременяване на препоръките на USPSTF, са идентифицирани и разгледани допълнителни данни за полезните и вредните последствия от приема на добавки с витамини и минерали по отношение на превенцията на ССЗ или на онкологичните болести.

Авторите са прегледали 12 766 абстракта, 277 статии в пълен текст и са включили в анализа 103 статии (26 проучвания). Общо в пет изпитвания са изследвани ползите и вредите от допълнителния прием на мултивитамини.

В 23 изследвания са оценени полезните и вредните ефекти от самостоятелния прием на даден витамин или от комбинираното им приложение: шест проучвания с beta-carotene, шест - с витамин Е, три - със селен, пет - с витамин А, две - с витамин С, едно - с фолиева киселина, три - с витамин D, две - с витамин D в комбинация с калций и четири - с калций.

В изпитванията са включени от 128 до 72 337 участници на средна възраст 22 до 77 години, но в преобладаващия брой изследвания средната възраст е била над 50 години. В шест проучвания са включени само жени, в пет - само мъже, а в останалите - смесена популация (24.2 до 84.7% жени). Ефектите от добавките са оценени след период от шест месеца до 16 години, като в по-голямата част от изпитванията периодът на проследяване е бил по-кратък от една година.

Проучвания с мултивитамини

Идентифицирани са общо пет проучвания, оценяващи ефектите на мултивитамините върху прогнозата на сърдечносъдовите или злокачествените заболявания, върху леталния изход и евентуалното възникване на вредни ефекти. Две от изпитванията са били големи (n=27 658): SUpplementation in VItamins and Mineral AntioXidants Study (SU.VI.MAX) и Physicians’ Health Study II (PHS-II).

SU.VI.MAX е проведено сред 13 017 мъже и жени, живеещи във Франция, които са приемали хранителна добавка, съдържащ три витамина и два минерала. В PHS-II е изследвана ефикасността на съдържащ 30 съставки (13 витамина и 17 минерала) продукт при 14 641 американски лекари (мъже).

Резултатите от SU.VI.MAX и PHS-II не показват, че витаминните добавки повлияват смъртността от всякаква причина след период на проследяване от респективно 7.5 и 11.2 години.

В PHS-II е установено, че мултивитамините понижават цялостната честота на злокачествени заболявания след 11.2 години на проследяване. В SU.VI.MAX не се съобщава допълнителният прием на витамини да оказва ефект върху цялостната честота на карциноми след първоначален период на проследяване от 7.5 години и допълнително в продължение на пет години след приключване на терапията.

Подгруповият анализ при двата пола е показал протективен ефект сред мъжете, но не и сред жените (adjusted RR 0.69, 95% CI 0.53-0.91).

В анализираните пет проучвания няма доказателства за вредни ефекти на приложените в съответстващи на дневните нужди дози мултивитамини. В някои изпитвания и подгрупови анализи, обаче, се установяват възможни неблагоприятни последствия от приема на хранителни добавки.

Наблюдавано е например повишаване на честотата на меланомите сред жените, участващи в SU.VI.MAX, а при включените в Nurse’s Health Study е установена по-голяма вероятност за фрактура на тазобедрените стави.

Самостоятелно и комбинирано приложение на витамини и минерали

Идентифицирани са 24 проучвания (n=324 653) със самостоятелно или комбинирано приложение на хранителни добавки. Като цяло, са установени малко последователни данни в полза на или против благоприятния ефект върху смъртността от всякаква причина и върху честотата на ССЗ или злокачествени заболявания в резултат от допълнителния прием на витамини A, C или D, фолиева киселина, селен или калций.

В шест изследвания, оценяващи ефектите на бета-каротен, не са установени никакви ефекти върху честотата на ССЗ, на злокачествени заболявания и на смъртността от всякаква причина.

Регистрирано е, обаче, вероятно повишение на риска за белодробен карцином при субгрупите с повишен риск (пушачи и работещи в среда с азбест). B петте проучвания с витамин Е не е установен никакъв ефект върху гореспоменатите три показателя.

Пет изпитвания са анализирали ефектите на допълнителния прием на витамин D и калций (поотделно или в комбинация) върху честотата на ССЗ и на злокачествените заболявания. В четири от тях е приеман само калций и няма данни за статистически значим ефект върху вероятността за възникване на ССЗ, на карцином или върху смъртността от всякаква причина.

Въпреки че докладваната цялостна честота на злокачествени заболявания е била по-ниска при приемалите калций, отколкото при получавалите плацебо в две проучвания, точно противополжният резултат е получен в друго изпитване, но нито един от тези резултати не е бил сигнификантен.

Комбинираното приложение на витамин D и калций е оценено в две проучвания. В едно от тях е анализирана честотата на ССЗ и не е установен никакъв ефект върху този показател. И в двете изпитвания е оценена честотата на злокачествените заболявания, като в по-малкото проучване е установено статистически значимото й понижение, но в по-голямото не е регистрирана такава зависимост.

Авторите на анализа са установили малко убедителни данни за вреден ефект на хранителните добавки. Въпреки че в едно от проучванията витамин А е бил асоцииран с повишен риск за белодробен карцином, трябва да се има предвид, че той е приеман заедно с бета-каротен.

В две кохортни изпитвания витамин А се обвинява и за повишен риск за фрактура на тазобедрените стави, но такава зависимост не е доказана. В едно проучване са оценени ефектите от допълнителния прием на фолиева киселина при пациенти с анамнеза за колоректален аденом и е регистрирано повишение на случаите с карцином на простатата.

В голямо изпитване, оценяващо ефектите от приложението на витамин D и калций, е установено леко повишение на честотата на нефролитиаза при болните, получаващи добавката.

Обсъждане

В настоящия преглед са включени 26 проучвания (24 от тях рандомизирани контролирани и две - кохортни), които оценяват ползите и вредите от приема на съдържащи витамини и минерали добавки при първичната превенция на ССЗ и на злокачествените заболявания и върху смъртността от всякаква причина при здрави хора без известен хранителен дефицит.

Не са установени убедителни данни, че приеманите добавки оказват влияние върху честотата на ССЗ, на карциномите или върху леталитета при тази популация. И в други системни прегледи са получени същите данни.

Достоверността на резултатите се дискредитира от факта, че има твъде малко проучвания с добър дизайн за всички хранителни добавки, с изключение на витамин Е и бета-каротен.

За витамин Е със сигурност може да се заключи, че не оказва никакъв благоприятен ефкет върху зададените в проучванията крайни показатели. Тези резултати съответстват на получените и в други системни прегледи и мета-анализи с витамин Е.

В настоящия системен преглед е потвърдена и вредата от допълнителния прием на бета-каротен, който повишава честотата на белодробен карцином, както и смъртността при хората с увеличен риск за това заболяване. Освен това, авторите са идентифицирали пет проучвания, в които не е установена каквато и да била полза от допълнителния прием на бета-каротен.

Едно възможно обяснение на разпочароващите резултати, получени в проучванията с витамини, е, че механизмите, чрез които те осъществяват ефектите си, са прекалено комплексни. Поради тази причина, приемът само на един или два компонента е неефективен и може даже да бъде асоцииран с вредни ефекти.

Тази хипотеза съответства на получените в настоящия преглед благоприятни резултати в две проучвания с мултивитамини, в които са прилагани физиологични дози от различни витамини и минерали.

В две изпитвания с допълнителен прием на мултивитамини е установена понижена честота на злокачествени заболявания при мъжете, но не и при жените. Изследователите от SU.VI.MAX предполагат, че наблюдаваната разлика в ефекта на мултивитамините между двата пола би могла да се дължи на по-ниския изходен антиоксидантен статус при мъжете, в сравнение с жените.

Изходна разлика в серумните нива, обаче, е установена само за бета-каротен и не за витамини E и C, нито за селен и цинк, но тези показатели невинаги отразяват напълно хранителния статус.

Въпреки че е възможно други поведенчески или биологични фактори да модифицират ефектите от допълнителния прием на антиоксиданти при мъжете и при жените, на базата само на едно проучване е по-добре да се потвърди разликата между двата пола, преди да се търси причината за нея.

Най-простият начин за интерпретация на получените за витамин D и за калций резултати е, че тези витамини не оказват влияние върху честотата на ССЗ или на злокачествените заболявания. Авторите на друг системен преглед са стигнали до същото заключение.

Авторите на настоящия анализ, обаче, смятат, че ефектите на калция върху тези два показателя могат да се различават от ефектите на витамин D. При обобщаване на данните от двете проучвания с витамин D е установена понижена смъртност при пациентите, които са го приемали. Бъдещите изследвания трябва да бъдат насочени към оценяване поотделно на ефектите на витамин D и на калций.

През последните години различни изследователи съобщават, че допълнителният прием на калций може да има неблагоприятен ефект върху изхода от ССЗ. Но голяма част от тези предположения се базират на два мета-анализа, включващи различни проучвания, и в голяма степен са повлияни от данните от повторния анализ на проучването Women`s Health Initiative (WHI).

Последният е установил вредни ефекти само при подгрупата на жените, които в началото на проучването не са приемали калций или витамин D. Такива post hoc подгрупови анализи, обаче, могат да бъдат подвеждащи, поради което към настоящия момент не може да се каже със сигурност дали приложението на калций или витамин D е асоциирано с неблагоприятни последици.

Въпреки непълните данни, наличната към момента научна информация е достатъчна, за да се заключи, че допълнителният прием на бета-каротен или витамини A, C и E не е препоръчителен при общата популация без доказан дефицит.

Изводи

Допълнителният прием на хранителни добавки от здрави хора в дози, съответстващи на дневните нужди, не оказва ефект върху честотата на сърдечносъдовите и онкологичните заболявания, нито върху смъртността. В повечето случаи липсват достатъчно данни, за да може да се направи извод, но за витамин Е и бета-каротена в няколко проучвания е демонстрирана липсата на полза.

Идентифицирани са две проучвания с мултивитамини, в които е установено понижение на цялостната честота на злокачествените заболявания при мъжете. Въпреки издържания дизайн и на двете изследвания, липсата на ефект при жените (макар и в едно проучване), граничната значимост при мъжете и за двете изпитвания и липсата на какъвто и да било ефект върху сърдечносъдовите заболявания не предоставят достатъчно доказателства за ползите от приема на мултивитамини. (ЗВ)

* National Institutes of Health

Academy of Nutrition and Dietetics

Аmerican Heart Association

Използвани източници:

1. Neal T. USPSTF: Evidence for supplement use lacking. MedPage Today 2014 www.medpagetoday.com/Cardiology/Prevention/42842

2. Fortmann S., Burda B., Senger C. et al. Vitamin and mineral supplements in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: an updated systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2014; 160(9):656. doi: 10.7326/L14-5009-5 http://annals.org/article.aspx?articleid=1867067