Мястото на ivabradine в терапията на пациенти със сърдечна недостатъчност според обновените европейски и американски насоки за поведение



01/07/2016

През май станахме свидетели на безпрецедентно събитие - едновременно публикуване на европейски и американски насоки за поведение при пациенти със сърдечна недостатъчност. Указанията са широко обсъждани в медицинските среди, поради въвеждането на съществена промяна в терапевтичния алгоритъм при тази група болни.

В ръководствата за поведение на фона на СН навлизат два нови медикамента, единият от които е ivabradine (Corlentor на Servier). Ще разгледаме мястото на ivabradine в терапевтичния план при пациентите със СН според обновените европейски и американски насоки за поведение.

Ръководство на Европейското кардиологично дружество (ESC) за диагностика и лечение на СН от 2016 година

Невро-хормоналната блокада с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi), бета-блокери (ВВ) и минерал-рецепторни антагонисти (MRA), титрирани до максимално поносими дози, подобрява преживяемостта в тази популация и се препоръчва за всички пациенти със СН и понижена фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК).

Тези медикаменти трябва да бъдат използвани едновременно с диуретици при болни със симптоми или прояви на застой. Употребата на диуретици трябва да се модулира според клиничното състояние.

Ivabradine забавя сърдечната честота (СЧ) чрез инхибиране на If каналите в синусовия възел и, съответно на това, трябва да се използва само при пациенти в синусов ритъм.

Ivabradine понижава комбинираната крайна цел от смъртност и хоспитализации по повод на СН при болни със симптомна СН с понижена систолна функция и ФИ на ЛК /=70 удара/мин на фона на терапия с максимално поносими дози ВВ, ACEi (или ангиотензин-рецепторен блокер - ARB) и MRA (или ARB). В тази група ivabradine е с клас на препоръка IIa, ниво на доказателствена стойност B*.

Освен това ivabradine трябва да се обсъди като терапия за понижение на риска за хоспитализации по повод на СН и сърдечносъдова смъртност при симптомни болни с ФИ /=70 удара/мин, които не могат да понесат или имат контраиндикации за включване на ВВ, но приемат ACEi (или ARB) и MRA (или ARB) - IIаС.

Други практически съвети за използване на ivabradine на фона на СН със понижена систолна ЛК функция според ръвокодството на ESC

Доза:

- Началната доза на ivabradine трябва да бъде 5 mg два пъти дневно, титрирана до таргетна доза 7.5 mg два пъти дневно

- При пациенти над 75-годишна възраст, началната доза трябва да е 2.5 mg два пъти дневно

- Дозата може да се увеличава, намалява или спира според СЧ в покой

- Увеличаването на дозата трябва да става на интервали не по-кратки от две седмици

- Целта трябва да е достигане до таргетната доза 7.5 mg два пъти дневно или максимално поносима доза

- При СЧ в покой между 50 и 60 уд/мин трябва да се запази настоящата доза

- При титриране на дозата трябва да се проследява СЧ в покой, артериалното налягане и клиничния статус

Контраиндикации:

- Нестабилни сърдечносъдови състояния (остър коронарен синдром, инсулт или транзиторна исхемична атака, тежка хипотония)

- Тежка чернодробна или бъбречна дисфункция

- Бременност или кърмене

- Известна алергична реакция

Повишено внимание при:

- Тежка (IV функционален клас по NYHA) СН

- Настоящо или скорошно (<4 седмици) изостряне на СН (например хоспитализация по повод на изострена СН)

- СЧ в покой <50 удара/мин по време на лечение

- Умерена чернодробна дисфункция

- Хронично заболяване на ретината, включително пиг-ментен ретинит

- Едновременна употреба с verapamil или diltiazem (трябва да се преустановят), ВВ, digoxin и amiodarone - поради потенциален риск за брадикардия и брадикардно-обусловено удължаване на QT

- Едновременна употреба с антимикотици (като letoconazole и itraconazole), макролидни антибиотици (като clarithromycin и erythromycin), HIV протеазни инхибитори (nelfinavir и ritonavir), nefazodone - поради това, че тези медикаменти са силни инхибитори на изоензим CYP3A4 цитохром Р450

Кога се включва медикаментът:

- При амбулаторни пациенти с прояви на СН II-III функционален клас по NYHA

Решаване на проблеми:

- Лечението трябва да се редуцира или спре при СЧ в покой трайно под 50 удара/мин или когато настъпят симптоми на брадикардия; в тези случаи трябва да се преоцени необходимостта от приложението на други антибрадикардни медикаменти или лекарства, които интерферират с чернодробния метаболизъм на ivabradine, да се направи ЕКГ, за да се изключи различна от синусова брадикардия и да се обсъди скрининг за вторични причини за брадикардия, например тиреоидна дисфункция

- Ако болният развие персистиращо или продължително предсърдно мъждене, терапията с ivabradine трябва да се преустанови

- Визуалните ефекти обикновено са преходни, изчезват в рамките на първия месец на лечение с ivabradine и не са свързани със значима дисфункция на ретината; в случаите, когато водят до изразен дискомфорт, може да се обсъди преустановяване на терапията

Съвети за пациента:

- На всеки болен трябва да се обяснят на разбираем език очакваните ползи: предотвратяване на влошаването на СН, което би довело да хоспитализация и понижение на риска за сърдечносъдова смърт

- За да се установи своевременно потенциална брадикардия, пациентите трябва да се съветват да измерват и записват редовно своята СЧ

- Хората, които приемат ivabradine, трябва да следят за поява на задух, умора, световъртеж, загуба на съзнание, зрителни смущения и при поява на някое от изброените да съобщят на лекуващия им лекар

Обновена версия от 2016 година по отношение на новата фармакологична терапия за СН на Американския кардиологичен колеж, Американската сърдечна асоциация и Американското дружество по сърдечна недостатъчност

В американските насоки за поведение се казва, че ivabradine може да е от полза за намаляване на хоспитализациите по повод на СН при симптомни пациенти (II-III функционален клас по NYHA) със стабилна хронична СН, с понижена ФИ на ЛК (/=70 удара/минута в покой - клас на индикация IIa, ниво на доказателствена стойност В (данни от рандомизирано клинично проучване). (ЯС)

* Клас препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използвани източници:

1. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, May 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/06/08/eurheartj.ehw128#T13

2. Yancy C., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, May 2016 https://circ.ahajournals.org/content/early/2016/05/18/CIR.0000000000000435.full.pdf+html