Кои стойности на артериалното налягане да приемем за прицелни и как да ги постигнем?



01/07/2016

По-стриктният контрол на артериалното налягане (АН) е свързан с по-ниска честота на нежелани сърдечносъдови събития, показаха резултатите от мащабно южнокорейско проучване, публикувани в Journal of the American College of Cardiology (1).

Прицелните стойности на АН, предложени според резултатите от проучването SPRINT*, са значително по-ниски от тези, които сме свикнали да прилагаме до момента.

В това клинично изпитване при пациенти с артериална хипертония (АХ) над 50-годишна възраст и с повишен сърдечносъдов риск, но без наличие на диабет, се прилага по-стриктен контрол на АН (систолно АН <120 mmHg) или стандартен контрол (систолно АН <140 mmHg).

В групата с по-стриктен контрол на АН се наблюдава значително понижение на честотата на нежелани сърдечносъдови събития и сърдечносъдова смъртност.

За сравнение, в американските препоръки за лечение на АХ от 2014 година, отразени в Joint National Committee Eight (JNC8), прицелните стойности на АН за хора над 60-годишна възраст са <150/90 mmHg, а за тези под 60-годишна възраст <140/90 mmHg.

Целта на корейското проучване е да оцени какъв процент от възрастните с АХ достигат до прицелните стойности на АН, дефинирани според SPRINT и според JNC8 критериите, както и да се анализира отражението на постигнатите стойности на АН върху сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Авторите използват данни от корейско проучване от 2008 до 2013 година с 13 346 участници, както и от Корейската национална здравно осигурителна компания от 2007 година с 67 965 участници. Нежеланите сърдечносъдови събития, които се проследяват, включват миокарден инфаркт, инсулт и сърдечносъдова смъртност.

Резултатите показват, че много по-малък процент от хипертониците постигат прицелните стойности на АН според SPRINT критериите - 12%, спрямо JNC8 критериите - 71%.

Участниците са разделени в три групи: болни, които постигат SPRINT прицелните нива на АН, междинна група със стойности на АН над прицелните за SPRINT, но под тези на JNC8 и група с неконтролирано АН - стойности над тези, фиксирани в JNC8.

Десетгодишната честота на нежелани сърдечносъдови събития е най-ниска в първата група - 6.15% и се увеличава прогресивно в останалите две - съответно 7.65% и 9.39% (p<0.001).

След отчитане на влиянието на възможни допълнителни фактори се установява, че при умерено интензивен контрол на АН и при липса на контрол рискът за неблагоприятни сърдечносъдови инциденти се увеличава съответно със 17% и 62% (p<0.001).

При интерпретацията на резултатите от посоченото проучване, трябва да се обърне внимание на следните факти:

- SPRINT е голямо рандомизирано клинично проучване, но участниците в него са само над 50-годишна възраст, с повишен сърдечносъдов риск, но без диабет; това поставя въпроса доколко данните от SPRINT могат да бъдат генерализирани за всички хипертоници

- JNC8 препоръките се базират на данни от обсервационни проучвания

- Постигането на по-ниски таргетни стойности на АН може да не е лесно в клиничната практика, така например в SPRINT повече от половината пациенти не достигат стойности на систолното АН <120 mmHg, а настоящият анализ показва, че едва 12% от корейските пациенти с АХ постигат SPRINT критериите за стойностите на АН

- Трябва да се отчетат и страничните ефекти от значителното понижение на АН - съществено увеличаване на честотата на хипотонични епизоди и остра бъбречна недостатъчност

Вероятно, най-подходящата и практична клинична стратегия е първо да се идентифицират пациентите с повишено АН, след това да се приложи лечение и впоследствие да се персонализира терапията, така че да се понижат значително стойностите на АН, без да се предизвикват нежелани странични реакции.

Съществуват пет основни класа антихипертензивни медикаменти: диуретици (тиазиден диуретик, chlorthalidone и indapamide), бета-блокери (ВВ), блокери на калциевите канали (ССВ), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ангиотензин рецепторни блокери (ARB). Те всички са подходящи за иницииране и поддържане на антихипертензивно лечение, както като монотерапия, така и в различни комбинации, според указанията на Европейското дружество по хипертония и Европейското дружество по кардиология** (IА)***.

Някои медикаменти трябва да бъдат предпочитани при специфични състояния, поради доказателства от клиничните проучвания за по-голяма ефективност при определена увреда на таргетен орган (IIаС).

Назначаване на антихипертензивна терапия с комбинация от два медикамента може да бъде обсъдено при болни с изразено повишение на изходните стойности на АН или с висок сърдечносъдов риск (IIbС).

Не се препоръчва комбиниране на два инхибитора на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) - ACEi, ARB или директен ренинов инхибитор (IIIА).

Останалите антихипертензивни комбинации вероятно са благоприятни в резултат основно на степента на редукция на АН, която постигат. Все пак, предпочитание трябва да се отдава на тези комбинации, които са доказали своята ефикасност и безопасност в клинични проучвания (IIаС).

Комбинацията на ВВ с тиазиден диуретик изглежда, че предизвиква повече случаи на новооткрит диабет тип 2 при хора с повишен риск за това метаболитно разстройство, в сравнение с останалите антихипертензивни комбинации.

Комбинирането на два антихипертензивни медикамента във фиксирани дози в една таблетка е за предпочитане, тъй като намалението на броя на приеманите таблетки дневно води до увеличение на комплайънса, който по принцип е нисък при пациентите с АХ (IIbB). (ЯС)

* SPRINT - Systolic Blood Pressure Intervention Trial

**European Society of Hypertension (ESH)

European Society of Cardiology (ESC)

*** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използвани източници:

1. Ko M., Jo A., Park C. et al. Level of blood pressure control and cardiovascular events. SPRINT criteria versus the 2014 hypertension recommendations. J Am Coll Cardiol. 2016;67(24):2821-2831 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2527967

2. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf