Диагноза и терапевтичен подход при пароксизмалната нощна хемоглобинурия – клинични случаи



01/07/2016

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (рaroxysmal nocturnal hemoglobinuria - PNH, ПНХ) влиза в съображение при пациентите с необяснима интраваскуларна хемолиза или рефрактерна желязодефицитна анемия; в около 25% oт случаите диагнозата се поставя по време на бременността.

Терапевтичният подход включва хемотрансфузии, допълнителен прием на желязо и на фолиева киселина, приложение на моноклоналното антитяло eculizumab*, проследяване за тромбози за влошаване на бъбречната функция и за развитие на пулмонална хипертония (1).

Представяме ви два клинични случая на заболяването.

Клиничен случай 1

При 27-годишна жена, бременна в 11-та гестационна седмица, втора бременност, се установяват стойности на хемоглобина (Hb) от 90 g/l, на левкоцитите (white blood cell - WBC) - 6.3x109/l и на тромбоцитите - 119x109/l; средният обем на еритроцитите (mean corpuscular volume - MCV) е 109 fl.

По-нататъшните изследвания разкриват наличието на леко изразен железен дефицит. На пациентката е предписан допълнителен прием на желязо. Лекуващият я акушерогинеколог назначава повторно изследване на пълна кръвна картина (ПКК) след две седмици. Получените резултати са както следва: Hb 89 g/l, WBC 7.1x109/l и тромбоцити 108x109/l.

Анемията персистира и жената съобщава за затруднено преглъщане. Поради липсата на очакваното повишение на нивата на хемоглобина, лекарят назначава изследване на броя на ретикулоцитите, които са увеличени - 180x109/l. Пациентката е насочена за консултация с хематолог.

По време на анамнезата и на физикалния преглед е необходимо да се обърне специално внимание на:

- Наличие на симптоми на анемия

- Данни за кръвозагуба

- Иктер

- Тромбози

- Предишни усложнения на бременността

- Анамнеза за дефицит на желязо

- Анамнеза за прием на медикаменти

- Пътувания в чужбина

- Коремна болка

- Анамнеза за дисфагия

- Цвят на урината

- Спленомегалия

- Пурпура

Клиничната картина при описаната пациентка и резултатите от повторното изследване на ПКК насочват към хемолитична анемия. Леката тромбоцитопения може погрешно да бъде приета за гестационна тромбоцитопения, но тя не е типична за този стадий на бременността.

Би могло да се предположи, че това е случай със синдром на Evans с автоимунна хемолитична анемия и тромбоцитопения. Имунният характер на хемолизата може да се докаже чрез директния антиглобулинов тест (direct antiglobulin test - DAT).

Лактатдехидрогеназата (LDH) и хемосидеринът в урината са полезни маркери при различаването на интраваскуларна от екстраваскуларна хемолиза, като и двата параметъра са налични и са повишени, когато хемолизата е интраваскуларна (но трябва да се има предвид, че са налице и нехематологични причини за повишение на LDH).

Кръвната натривка е много важна, като тя би показала наличието на полихромазия и на фрагменти от еритроцити, и насочва към тромботична микроангиопатия, изявяваща се по време на бременността. Дисеминираната интраваскуларна коагулация (ДИК) също може да бъде причина за тази клинична картина, поради което е необходимо да се изследват нивата на D-димерите.

HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)-синдромът също влиза в диференциалната диагноза, поради което изследването на чернодробните проби има важно значение.

В представения случай са получени следните допълнителни резултати:

- DAT е негативен

- Тестовете за коагулация са нормални

- LDH 2000 IU/l

- Нормални стойности на уреята и на електролитите

- Билирубин 30 mcmol/l

- Нормални нива на аланинаминотрансфераза (ALАT)

- Кръвната натривка показва анизоцитоза, пойкилоцитоза, липса на фрагменти, липса на аглутинация, полихромазия

- Хемосидерин в урината

Сигнификантно повишената LDH и наличието на хемосидерин в урината са индикатори за хроничен интраваскуларен хемолитичен процес. Липсата на фрагментирани еритроцити (шизоцити) е против диагнозата тромботична тромбоцитопенична пурпура, въпреки че те невинаги са налице. Следователно, ако клиничното съмнение остава и ако резултатите от останалите тестове са отрицателни, изследването трябва да се повтори.

Пароксизмалната студова хемоглобинурия е също малко вероятна, тъй като няма аглутинация на кръвната натривка и DAT е негативен. ДИК също може да се изключи на базата на нормалните резултати от коагулационните изследвания.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия може да се потвърди чрез сензитивен флоуцитометричен анализ, целящ да установи липсата на специфични свързани с гликофосфатидилинозитол (GPI) протеини (CD55, CD59) или на самия гликофосфатидилинозитол, който е важен компонент на клетъчната мембрана.

В представения случай, диагнозата PNH е потвърдена чрез флоуцитометрията, при която са установени 45% PNH гранулоцити, 54% PNH моноцити и 21% PNH еритроцити (16% тип III; 5% тип II).

PNH е рядко заболяване, с 1.3 нови случаи на 1 милион души на година. Като нозологична единица PNH е описана за първи път през 1882 година. През 1963 година Dacie за първи път е предположил, че PNH е придобито клонално нарушение, дължащо се на соматична мутация на хемопоетичните стволови клетки. За PNH е характерна триадата: хемолитична анемия, панцитопения и тромбози.

При две глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (glucose-6-phosphate dehydrogenase - G6PD) - хетереозиготни жени с PNH е демонстрирано, че само един вариант на G6PD ензима е бил налице в PNH еритроцитите, докато и двата варианта са налице в останалите нормални еритроцити.

Това е доказателство за клоналния характер на PNH, възникваща чрез соматична мутация на фосфатидилинозитолгликан А (phosphatidylinositol glycan A - PIG-A) гена на стволовите клетки на костния мозък, което води до клоналната им експанзия.

PIG-A генът кодира протеин, който има критично значение при катализирането на първата стъпка от биосинтеза на гликозилфосфатидилинозитол (glycosylphosphatidylinositol - GPI). Единствена мутация, нарушаваща биосинтеза на GPI, води до дефицит на всички GPI-свързани протеини на клетъчната мембрана и при PNH фенотипа.

PNH хемопоетичните стволови клетки и тяхното потомство са с дефицит на GPI-свързани антигени. Дефицитът на PNH еритроцитите може да бъде пълен (водещ до възникването на PNH тип III клетки) или частичен (PNH тип II клетки). Тип I клетките са с нормални нива на GPI-свързани протеини на тяхната повърхност.

Класификацията се базира на различните чувствителности към лизис от комплемента на трите типа PNH еритроцити, като тип III са 15 до 25 пъти по-чувствителни към комплемента, отколкото нормалните клетки, а тип II еритроцитите са 3 до 5 пъти по-чувствителни.

Пациентката е асимптомна, поради което е получила хемотрансфузия и фолиева киселина.

Приемът на фолиева киселина се препоръчва при всички случаи с хемолитична анемия, за да може да се компенсира повишената еритропоеза и да се осигури превенция на развитието на мегалобластна анемия, за каквато има съобщения при болни с хронична хемолитична анемия.

Кобаламинът и желязото също са от ключово значение за метаболизма на еритроцитите. Интраваскуларната хемолиза може да причини дефицит на желязо и симптоматичен кобаламинов дефицит, за какъвто понякога се съобщава при болни с хемолитична анемия, получаващи фолати.

Дефицитът на желязо е често срещан при PNH поради значителните загуби на желязо с хемоглобинурията и хемосидеринурията. Следователно, често се налага заместителна терапия с желязо.

При представената пациентка е започнато лечение с фолиева киселина, продължен е приемът на желязо и е стартирана терапия с eculizumab** в стандартен режим за PNH - 600 mg седмично за четири седмици, последвано от 900 mg на седмица пет (индукционен режим) и 900 mg на всеки 14 дни след това (поддържащ режим).

Жената е имала оплаквания от главоболие след първата и втората инфузия на медикамента.

Нивото на LDH е спаднало до 520 IU/l до втората седмица на терапията, което показва, че е постигнат контрол на интраваскуларната хемолиза. Ретикулоцитният брой е останал леко повишен - до 120x109/l, тъй като персистира нискостепенна екстраваскуларна хемолиза.

Бременността е протекла без усложнения и пациентката е толерирала добре последващите инфузии на медикамента.

Няколко седмици по-късно жената съобщава на лекуващия лекар отново за появата на дисфагия и червен цвят на урината. Веднага е поканена на контролен преглед. Хемоглобинът й е спаднал до 90 g/l, а LDH се е повишила до 1200 IU/l.

При пациентката е настъпило реактивиране на болестта въпреки блокирането на комплемента.Това се наблюдава често по време на бременността, като засяга до две трети от пациентите, получаващи стандартна доза eculizumab. Активността на комплемента е увеличена по време на бременността, особено в по-напредналите й стадии.

Следователно, стандартната доза на eculizumab може да бъде недостатъчна за блокиране на комплемента. Правилната стратегия би била да се блокира отново комплемента възможно най-скоро чрез незабавно приложение на следващата доза eculizumab.

При представената пациентка може да се планира нормално вагинално раждане и хематологичното заболяване не бива да оказва влияние върху избора на родоразрешение.

Ако раждането започне по-късно от седем дни след последното приложение на медикамента, е препоръчително да се даде следващата доза eculizumab, когато това е възможно да се осъществи безопасно - или преди, или веднага след раждането.

Жената е родила здраво момче и е предпочела да го кърми. В малък брой проучвания е установено, че медикаментът не се ексретира с кърмата.

Клиничен случай 2

19-годишен студент се явява с оплаквания от черен цвят на урината след интензивно физическо натоварване. Той се чувства много изтощен, поради което е отишъл за консултация в спешното отделение.

Пациентът отрича микционно-дизурични смущения, няма коремна или супрапубична болка, но съобщава за лека болка в лумбалната област. Той няма предшестващи заболявания, нито хоспитализации. Не е приемал никави медикаменти. От физикалния преглед не се установяват патологични отклонения.

За да се установи причината за промяната в цвета на урината, трябва да се проведе изследване на уринния седимент. Изследването с тест-лента ще бъде позитивно за кръв, но чрез него не може да се направи разлика между хемоглобинурия и хематурия. Чрез микроскопия може да се провери дали са налице интактни еритроцити.

Изследването на урината с тест-лента е било силно положително за кръв. Назначена е и компютърна томография (CT), която е била нормална, без данни за увреждане на бъбреците или на уретерите.

След това е проведено изследването на уринния седимент, което е показало липса на интактни еритроцити. Ако този тест беше извършен още в началото, компютърната томография не би била необходима.

Резултатите от изследването на ПКК:

- Hb 115g/l

- Левкоцити 5.1x109/l

- Тромбоцити 189x109/l

- LDH 2035 IU/l

- Креатинин 260 mcmol/l

- Cкорост на гломерулна филтрация (еstimated glomerular filtration rate - eGFR) 40 ml/min/1.73 m2

При пациента е приложена интравенозна рехидратация. Назначени са още кръвна натривка и изследване на ретикулоцитен брой.

Хемоглобинурията и повишената LDH са индикатори за интраваскуларна хемолиза, което ограничава броя на диференциалните диагнози. Причините за хемоглобинурия от интраваскуларна хемолиза могат да бъдат:

- Трансфузионни реакции

- PNH

- Микроангиопатии (хемолитично-уремичен синдром - ХУС), тромботична тромбоцитопенична пурпура - TTP)

- Имуноглобулин М (IgM) автоимунна хемолитична анемия

- Хемолиза от сърдечни клапи

- Сърповидноклетъчна анемия

- Малария

- G6PD-дефицит с оксидантен стрес

- Нестабилни хемоглобини

- Пароксизмална студова хемоглобинурия

- Изгаряния

- Остро отравяне с олово

Пациентите с PNH често се насочват първо към уролог за изследване на причината за тъмното оцветяване на урината. Извършват се множество цистоскопии и цитологични изследвания на урината, които не водят до уточняване на етиологията. Тест-лентите за изследване на урина са силно позитивни за кръв, но в седимента се установяват интермитентно малък брой еритроцити.

Диференциалната диагноза на този етап се свежда до разграничаването между хемоглобинурия или миоглобинурия (или медикаменти, които пациентът приема и които могат да доведат до псевдохематурия).

Следователно, ако уринната проба на пациента е силно положителна за кръв и ако се установяват еритроцити при микроскопското изследване на седимента, е необходимо да се уточнят причините за хематурията.

Ако тест-лентата е силно позитивна за кръв, но не се установяват или са налице малко на брой еритроцити на микроскопското изследване, промяната в цвета на урината е малко вероятно да се дължи на хематурия и тогава влиза в съображение наличието на хемоглобинурия или миоглобинурия.

След центрофугиране на уринната проба седиментът е червен при хематурия, но супернатантата е червена при хемоглобинурия, миоглобинурия или при индуцирано от медикаменти или оцветители изменение на цвета. Оцветяването на урината с Пруско синьо демонстрира наличието на хемосидерин.

По време на интраваскуларната хемолиза (лизис на еритроцитите) хемоглобинът преминава в плазмата, димеризира и може да настъпи насищане на биохимичните системи за отстраняването му, което води до хемоглобинурия.

Една такава система е хаптоглобин-хемоглобиновият комплекс. При интраваскуларна хемолиза често се образува достатъчно свободен хемоглобин, който да доведе до изчерпване на хаптоглобина.

Хаптоглобин-хемоглобиновият комплекс води до експозиция на неоепитоп, който се разпознава от хемоглобиновия рецептор CD163, на повърхността на моноцитите и макрофагите, който свързва комплекса с висок афинитет и медиира хаптоглобин-хемоглобин ендоцитоза (фагоцитоза) и разграждане в черния дроб.

Тъй като хаптоглобинът не се рециклира, образуването на голямо количество хаптоглобин-хемоглобинови комплекси води до бързо изчерпване на хаптоглобина. Затова, при тежки хемолитични заболявания като PNH и съпровидноклетъчна анемия, серумният хаптоглобин е неизмерим.

Хемоглобиновите димери се филтрират през гломерулната мембрана в бъбреците. В проксималните тубули хемоглобинът се реабсорбира и се катаболизира до хемово желязо и се отлага като хемосидерин. Хемосидеринемията е по-достоверна находка при хронична интраваскуларна хемолиза.

Хемоглобинурия настъпва едва когато се превиши резорбтивният капацитет на проксималните тубули. Последният показва различия между отделните болни, което обяснява защо хемоглобинурията не е така изявена при всички пациенти с PNH.

Кръвната натривка при представения пациент е без данни за аглутинация и без еритроцитни фрагменти. DAT е негативен. Поради липсата на други етиологични причини, на базата на данните от анамнезата, е извършена флоуцитометрия, която показва 87% PNH гранулоцити, 92% PNH моноцити и 34% PNH еритроцити.

Бъбречната функция на пациента постепенно се е подобрила с приложението на интравенозни течности, въпреки че е персистирала протеинурия.

Петгодишната смъртност при пациентите с PNH е приблизително 35%, а средната преживяемост е 10 до 15 години, като бъбречната недостатъчност е отговорна за 8 до 18% от случаите на летален изход. На практика всички болни с PNH са с данни за бъбречно увреждане от биопсията, от образните изследвания или от аутопсията.

Има съобщения в научната литература, че повторното излагане на хемоглобин причинява натрупване на хемосидерин в бъбреците, тубулоинтерстициално възпаление и увреждане на бъбреците.

Демонстрирано е, че извънклетъчният плазмен хемоглобин при пациентите с PNH води до изчерпване на азотния окис (NO), което води до дистония на гладките мускули и до пулмонална хипертония.

NO е ключова молекула при регулирането на съдовия тонус, като ефектът му е най-силно изразен върху аферентните бъбречни артерии. Промените в реналния кръвоток поради секвестрацията на NO могат да имат директен ефект върху GFR и реналния плазмен ток. Тромбозата на бъбречните вени е също потенциална причина за бъбречно увреждане при това заболяване.

Честотата на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) при PNH е подценена и проследяването за бъбречна дисфункция е много важно при пациентите с PNH. По този начин това усложнение може да бъде разпознато навреме и по-нататъшната му прогресия да се предотврати чрез оптимизиране на лечението.

При болните с PNH може да се развие пулмонална хипертония поради изчерпване на NO или поради хроничен белодробен тромбемболизъм. Препоръчва се редовно мониториране на пулмоналните налягания, за да се осигури проследяване на това усложнение, което може да причини десностранна сърдечна недостатъчност.

При поява на необичайни симптоми при пациентите с PNH винаги трябва да се прибягва до образни изследвания, тъй като тромбозата е често неразпознато усложнение на това заболяване. Тромбозата е отговорна за 40 до 67% от случаите на летален изход.

При наличие на неврологични симптоми, най-чувствителният тест е магнитно-резонансната ангиография, ако резултатът от СТ е отрицателен. Ако има диспнея, несъответстваща на степента на анемията, се препоръчва провеждането на компютърно- томографска пулмонална ангиография (computed tomography pulmonary angiogram - CTPA) за изключване на хронична белодробна тромбемболия.

При почти всички пациенти с PNH ниската интензивност на сигнала от бъбреците на магнитно резонансното изобразяване (MRI) може да се приеме като показателна за хронично отлагане на хемосидерин, което може да доведе до хронична бъбречна недостатъчност.

При представения пациент се препоръчва провеждането на лечение с eculizumab. При него е налице хемолитична PNH с изразена симптоматика, вече е настъпила бъбречна дисфункция и пациентът има симптоми на пулмонална хипертония. Демонстрирано е, че симптомите на PNH могат да преминат след провеждането на терапия.

Бъбречната функция е по-вероятно да се подобри или стабилизира, отколкото да се влоши по време на лечението с eculizumab. Ако причината за бъбречното увреждане е хемолитична PNH, eculizumab се приема като терапевтична алтернатива за спиране или за потенциално обратно развитие на това увреждане.

Повишените пулмонални налягания поради PNH са показание за терапия, като в клинични проучвания е демонстрирано подобрение след лечение с eculizumab.

Лечението с eculizumab е асоциирано с предотвратяване на тези малко познати усложнения на PNH и също със сигнификантно понижение на честота на тромбози. В клинично проучване е установено, че еculizumab води до намаляване на вероятността за възникване на тромботични усложнения - от 5.6 събития преди започването на терапия на 0.8 събития на 100 пациенто-години след провеждането на лечение. (ЗВ)

* Eculizumab (Soliris на фирма Alexion Pharmaceuticals www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_Summary_for_the_public/human/000791/WC500054210.pdf) е хуманизирано химерно моноклонално антитяло, което е насочено специфично срещу C5 протеина на комплемента и предотвратява разцепването му. При пациентите с PNH еculizumab води до понижение на интраваскуларната хемолиза (за което свидетелства понижението на LDH) и на последващата необходимост от трансфузия при болните, които са били зависими от кръвопреливане преди започване на терапията.

Цената на едногодишна терапия с екулизумаб може да достигне 440 000 евро.

PNH засяга около 0.1 на 10 000 души в Европейския съюз (EС). Това означава общо около 4 000 пациенти.

Към настоящия момент има данни за 70 бременности по целия свят на 57 жени с PNH. Средната възраст при поставянето на диагнозата е 23 години (13-36 години).

Изходът от тези бременности е: 62 живородени деца, 2 мъртвородени и 6 случая на спонтанен аборт в първия триместър. Имало е три двуплодни бременности. В един случай е настъпила фетална смърт поради интраутеринно изоставане в растежа.

Пациентките са получавали антикоагулация с нискомолекулен хепарин в 60 случая и хемотрансфузии. От 70 бременности, 41 жени са приемали eculizumab преди забременяването и по време на бременността. Данните показват, че eculizumab има добър профил на безопасност по време на бременност, не преминава плацентата в значими концентрации и не се екскретира с кърмата.

Използван източник:

1. Hill А. Strategies for diagnosing and managing paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Medscape Education Oncology, December 2014 www.medscape.org/viewarticle/832088