Диагностичен подход и терапевтично поведение при кърмачета и деца с алергия към протеините на кравето мляко (АПКМ) – указания на ЕSPGHAN*



01/07/2016

Хранителната алергия се дефинира като нежелана реакция в резултат на развитие на имунен отговор след прием на определен вид храна. Имунната реакция може да бъде IgE-медиирана, не-IgE-медиирана или смесена.

Алергията към протеините на кравето мляко (АПКМ) е водеща сред хранителните алергии при кърмачета и деца до три години. Гастроинтестиналните прояви на АПКМ са неспецифични и често могат да бъдат погрешно диагностицирани като функционални нарушения или лактозна непоносимост.

Без спазването на точен диагностичен алгоритъм, включващ провокационни тестове, рискът за поставянето на неточна диагноза или свръхдиагностициране е изключително висок. От друга страна, поставена правилно, диагнозата АПКМ дава възможност на засегнатите кърмачета и малки деца да бъдат своевременно лекувани, което им осигурява нормален растеж и развитие.

Настоящите указания са насочени към диагностиката и лечението на деца с АПКМ с предимно гастроинтестинални изяви. Те са базирани на доказателствената медицина и са изготвени след обзор на наскоро публикувани препоръки и експертни становища.

Протеините на кравето мляко (ПКМ), заедно с яйчения белтък, са водещите хранителни алергени при кърмачета и малки деца. Честотата на АПКМ е най-висока през първата година от живота и достига около 2-3%, като спада под 1% за възрастовата група над 6 години. Някои от кърмачетата, които приемат само майчина кърма, също могат да развият АПКМ от млечни протеини, преминали в кърмата.

АПКМ може да се изяви клинично с ранни и късни реакции. При първия тип клиничната изява настъпва от минути до два часа след приема на алергена и механизмите са основно IgE-медиирани.

При късните (забавен тип) реакции симптомите се изявяват до 48-ия час, дори до една седмица след провокация, и са предимно не-IgE-медиирани. Комбинация от двата типа реакции към един алерген могат да се наблюдават при един и същи пациент. В допълнение, неалергични реакции (токсични, фармакологични) могат да наподобяват симптомите на АПКМ.

Основните клинични изяви на АПКМ са от страна на храносмилателния тракт, кожата и дихателната система. Ангажирането на две или повече системи увеличава вероятността за АПКМ. От друга страна, някои от проявите са характерни за децата с положителен тест за специфични IgE към ПКМ, например ангиоедем, атопичен дерматит.

Едни и същи симптоми могат да присъстват при деца, които са положителни за специфични IgE, както и при тези, при които тестовете не се позитивират, особено при пациентите с гастроинтестинални прояви в резултат на алергичен проктоколит или алергичен проктит.

Клиничните прояви на АПКМ са изключително вариабилни, но са предимно неспецифични и включват дисфагия, нарушен езофагеален мотилитет, повръщане, регургитации, диспепсия, бързо засищане, безапетитие, отказ от храна (забавено изпразване на стомашното съдържимо), диариен синдром с или без малабсорбция или протеин-губеща ентеропатия, ректално кървене, коремни болки, силно изразени колики и продължителна констипация, съпроводена често от перианални увреждания.

Хроничната желязодефицитна анемия може да бъде единствената клинична изява на АПКМ. Изоставането в растежа също е неспецифичен симптом, но може да има сериозни последици при тази възрастова група. В литературата има и единични съобщения за анафилактични реакции, завършили с летален изход след консумация на протеини на кравето мляко при деца с АПКМ.

Ентероколитният синдром, провокиран от прием на хранителни протеини, е не-IgE-медиирана реакция, която се характеризира с развитие на шоково състояние с тежка метаболитна ацидоза.

Проучвания при кърмачета и деца с АПКМ показват, че почти 50% от тях имат атопичен дерматит, а между 25 и 50% имат симптоматика от страна на гастроинтестиналния тракт. АПКМ при изцяло кърмени деца се изявява предимно като екзацербация на атопичен дерматит и/или като алергичен проктоколит.

В преобладаващата част от случаите, при които се подозира АПКМ, диагнозата се потвърждава или отхвърля чрез елиминиране на алергена от храната и последващи провокационни тестове. Те могат да бъдат открити, единични или двойно-слепи в зависимост от данните от анамнезата, клиничната картина и възрастта на детето.

В определени ситуации, провокационните тестове трябва да бъдат изключени, особено когато рискът при провеждането им е изключително висок, например при дете с анамнеза за анафилактични реакции.

Значимост за клиничната практика при поставяне на диагнозата АПКМ имат определянето на специфичните IgE антитела и кожните прик тестове (интрадермално убождане с тънка игла) (КПТ). Колкото по-висок е титърът на IgE антителата и по-голям диаметърът на кожната реакция, толкова по-голяма е вероятността за АПКМ. В повечето случаи, обаче, провеждането на оралния провокационен тест се налага поради няколко причини.

Децата с гастроинтестинални прояви много често нямат специфични IgE антитела към протеините на кравето мляко, съпоставени с децата с АПКМ с предимно кожна симптоматика. Негативният тест не изключва диагнозата АПКМ. От другата страна, високият титър на специфични IgE антитела е предиктор за по-продължителен период на непоносимост, за разлика от децата с отрицателни резултати при тестуването.

На този етап интардермалното тестуване, определянето на общите IgE, както и епикутанните тестове, не могат да бъдат препоръчани като диагностични процедури при деца с АПКМ. Специфични изследвания като лимфоцитна стимулация и ендоскопска провокация с алергени се прилагат само в условията на научни изпитвания.

Фибродуоденогастроскопията и колоноскопията с вземане на биопсичен материал е диагностична процедура при деца с изявена гастроинтестинална симптоматика, изоставане в растежа или желязодефицитна анемия, при които не може да се установи конкретна етиологична причина. Находки като лигавична атрофия или наличие на еозинофилни инфилтрати не са специфични за АМКМ и трябва да се тълкуват в контекста на оралния провокационен тест и данните от анамнезата.

Ако вероятността за АПКМ е висока, се препоръчва диагностично елиминиране на протеините на кравето мляко от храната на засегнатите деца или на кърмещите майки (за кърмачетата, които са изцяло на естествено хранене) за определeн период от време, дори в случаите на негативен тест за специфични IgE.

Продължителността на диагностичното елиминиране варира от три-пет дни при деца с бърз тип алергични реакции (повръщане, ангиодем) до една-две седмици при забавен тип реакции (екзацербация на атопичния дерматит, ректално кървене). При пациенти с хронична диария или изоставане в растежа периодът е по-продължителен и достига две до четири седмици.

Ако след изключване на протеините на кравето мляко от храната на засегнатите кърмачета и деца не се наблюдава подобрение в клиничната симптоматика, то диагнозата АПКМ е малко вероятна. Съществуват и изключения.

Кърмачетата с тежка гастроинтестинална симптоматика, при които не се наблюдава промяна и след включване на белтъчен хидролизат или адаптирано мляко на базата на соев протеин, могат да имат значимо подобрение след прием на аминокиселинно базирани формули (елементни адаптирани млека). Ако и елементните млека нямат благоприятен ефект върху клиничната симптоматика, то диагнозата АПКМ трябва да бъде отхвърлена и да се премине на друг вид адаптирано мляко.

При децата, които са изцяло на естествено хранене, майките трябва да бъдат насърчавани да продължат с кърменето, като преминат на стриктна диета, изключваща всякакъв вид млечни продукти. При кърмачетата на смесено хранене, адаптираните млека, които се използват за дохранване, също не трябва да съдържат протеини на кравето мляко.

Ако алергичните реакции са от бърз тип, елиминационната диета при майката трябва да продължи само три до шест дни, докато при анамнеза за бавен тип реакции периодът е средно около две седмици. Ако през посоченото време не настъпи подобрение в клиничната симптоматика, лекуващият лекар трябва да се насочи към друга диагноза. Ако елиминирането на протеините на кравето мляко е свързано с благоприятен ефект върху клиничните изяви, то следващата стъпка е провокационният тест.

Ако повторното въвеждане на алергена води до изостряне на симптомите и майката желае да продължи кърменето, то тя трябва да спазва хранителен режим с елиминиране на млечните протеини за продължителн период от време, като приема определени хранителни добавки (например калций 1000 mg дневно).

При някои кърмачета на естествено хранене с изявена по тежест клинична симптоматика и усложнения като изоставане в растежа и/или хипопротеинемия и/или хронична желязодефицитна анемия, е подходящо пациентите да преминат за няколко дни до две седмици на хранене със специализирана формула. Дори да не е базиран на доказателствената медицина, този подход е широко разпространен в много страни - да се използват елементни млека до стабилизиране на състоянието на пациента.

Ако след този период при опит детето да се кърми от майката, която спазва стриктна безмлечна диета, настъпи ново влошаване на симптомите, се преминава към отстраняване на други потенциални алергени (соя, яйца) или се препоръчва спиране на кърменето и хранене със специализирана формула.

При децата, които не се кърмят и има съмнение за АПКМ, адаптираното мляко се замества с изцяло белтъчен хидролизат. Хидролизираните млека се изготвят на базата на хидролизиран казеин или хидролизирани суроватъчни белтъци. При деца с анамнеза за тежки алергични прояви елементните млека са формулите на първи избор.

Адаптираните млека, разработени на основата на соев протеин, са подходящи при деца над 6 месеца.

Доскоро се считаше, че децата с АПКМ имат и лактозна непоносимост, но тези данни не се подкрепят от доказателтвената медицина, поради което не се налага лактозата да се изключва от хранителния им режим. В момента на пазара има белтъчни хидролизати, които съдържат пречистена лактоза и които демонстрират добра ефикасност и поносимост в лечението на кърмачетата с АПКМ. Тези адаптирани млека са по-приятни на вкус.

Не трябва да се изключва вероятността за вторична непоносимост към лактозата, възникнала при кърмачета с ентеропатия, поради което се препоръчва храненето в тези случаи да започне с безлактозни белтъчни хидролизати.

При деца над две години от храната трябва да се изключат всички видове млечни протеини. Не се препоръчва прием на овче или козе мляко поради високия процент на кръстосана реактивност. При съмнение за хранителна полиалергия, особено при деца с изявена атопия или с еозинофилни нарушения, засягащи гастроинтестиналния тракт, се препоръчва прием на хидролизатни млека до стабилизране на състоянието, преди провеждането на оралния провокационен тест.

През първата година от живота провокационният тест трябва да се провежда с адаптирано мляко, съдържащо протеини на кравето мляко. Пастьоризирани пресни млека могат да се прилагат само при деца на възраст над една година. За да се избегнат фалшиво-положителните резултати при първична лактозна непоносимост, при деца над три години оралната провокация трябва да се проведе с безлактозно мляко.

При деца с бавен тип рекации може да се започне с 1 ml начална доза с последващо нарастване с 3, 10, 30 и 100 ml през 30-минутни интервали. При рискови кърмачета началната доза трябва да бъде още по-ниска, например 0.1 ml с постепенно нарастване с 0.3, 1, 3, 10 и 100 ml през 30-минутни интервали. При липса на реакция след началното обременяване, провокационният тест трябва да продължи у дома с прием на поне 200 ml адаптирано мляко дневно за минимален период от две седмици.

Оралният провокационен тест се провежда при спазване на следните условия:

- Пациентът трябва да бъде под медицинско наблюдение

- Персоналът трябва да бъде подготвен за реагиране при анафилаксия по всяко време

- При липса на реакция, пациентът трябва да остане под наблюдение поне два часа след приема на максималната доза; при поява на реакция, периодът на наблюдение е продължителен и зависи от типа на реакцията

- Тестът не трябва да се провежда рано сутрин (след нощната пауза гладуване); началото на теста трябва да бъде поне 2-3 часа след приема на храна

- Осигуряването на интравенозен достъп е препоръчително, а при рискови деца за тежки или системни алергични реакции - е задължително

Оралният провокационен тест трябва да се провежда в болнични условия в следните случаи:

- Анамнеза за бърз тип алергични реакции

- Непредсказуемост на реакциите, например при деца с положителни специфични IgE антитела, които до момента не са приемали краве мляко

- Тежък атопичен дерматит

Изборът на адаптирано мляко за кърмачета и деца с АПКМ зависи от възрастта и от наличието на други хранителни алергии. Ефектът на различните видове имунотерапии, като перорална и сублингвална имунотерпия, е изследван при по-големи деца, но резултатите са противоречиви.

След потвърждаване на диагнозата АПКМ кърмачето преминава на хранене със специализирана формула за поне шест месеца или до навършване на 9-12 месечна възраст. Децата с тежки IgE-медиирани реакции могат да останат на стриктна безмлечна диета за 12, дори за 18 месеца, след което отново трябва да бъдат изследвани за специфични IgЕ антитела и да се повтори оралният провокационен тест.

Факторите, които влияят върху избора на специализираната формула, включват: възможност за други потенциални хранителни алергени, състав на адаптираното мляко, цена, наличност на пазара, вкусови качества и данни за ефикасност на адаптираното мляко.

Преобладаващата част от децата с АПКМ приемат добре изцяло хидролизираните адаптирани млека. Според изискванията, белтъчните хидролизати трябва да съдържат молекули с големина под 3000 Da и в проучванията да не провокират алергични реакции в поне 90% от пациентите с АПКМ.

Аминокиселинно-базираните формули се прилагат само при строго определни случаи. Те са особено подходящи при кърмачета, които не се повлияват добре от белтъчните хидролизати. Установено е, че под 10% от децата с АПКМ продължават да имат клинична симптоматика и след прием на изцяло хидролизирани адаптирани млека.

Посоченият процент е по-висок при кърмачета с тежка ентеропатия и хранителна полиалергия. Ето защо, елементните формули са терапия на първи избор при деца с тежки анафилактични реакции, както и при тези с увреждане на чревната лигавица (поява на хипопротеинемия, нарушен растеж).

Частично или изцяло хидролизираните адаптирани млека, разработени на основата на оризов протеин, се препоръчват при деца, които не толерират хидролизатните млека на базата на белтъка на кравето мляко, както и при тези, чиито родители са вегани.

Адаптираните млека на базата на соев протеин се понасят добре от пациентите, но между 10-14% от тази популация има и алергия към соевия протеин, особено кърмачетата под шест месеца. Освен това тези млека имат и някои недостатъци - поради наличието на фитати, абсорбцията на минерали и микроелементи е непълна, а високото съдържание на изофлавони (фитоестрогени) може да доведе до повишаване на концентрацията им при лекуваните деца.

Поради тези причини, ESPGHAN и Американската академия по педиатрия (AAP) препоръчват белтъчните хидролизати (адаптирани млека с екстензивно хидролизиран протеин, екстензивно хидролизирани формули - eХФ), базирани на ПКМ, и елементните млека (аминокиселинно-базирани формули - AКФ) като първи избор при деца с АПКМ, особено при тези под шест месеца.

Формулите, разработени на основата на соев протеин, са подходящи при деца над шест месеца, в случаите, когато хидролизатите на базата на протеините на кравето мляко не се понасят добре или са твърде скъпи за родителите (финансови затруднения), или когато родителите настояват децата да приемат храна с растителен произход (вегани).

Частично хидролизираните млека, разработени на основата на протеините на кравето мляко или други животински протеини, не се препоръчват при кърмачета с АПКМ. Няма достатъчно доказателства, че пре- и пробиотиците имат каквато и да е терапевтична роля в лечението на АПКМ.

Захранването трябва да започне с храни, които не съдържат протеини на кравето мляко. Тяхното въвеждане може да започне след провеждане на оралния провокационен тест, доказващ наличието на толерантност. Останалите храни трябва да се въвеждат постепенно, една по една, в малки количества, по възможност майката да продължи да кърми и не преди навършване на 17-седмична възраст.

Забавеното въвеждане на храни с висок алергенен потенциал като яйца, риба, няма доказан ефект за превенция на хранителната алергия и е показано в случаите само на установена такава.

Децата над една година, които все още имат изявена АПКМ, трябва да бъдат консултирани от диетолог, за да се прецени дали да продължат храненето със специализрана формула и дали се нуждаят от хранителни добавки като витамин А, Д, калций и протеини.

Продължителността на елиминационния период зависи от възрастта, тежестта на клиничната симптоматика, както и от резултатите при изследването на специфичните IgE антитела. Повечето експерти считат, че провокационният тест трябва да се повтори след поне тримесечен период на отстраняване на протеините на кравето мляко при лека клинична изява и отрицателен тест за специфични IgE и след поне едногодишен период при децата с висок титър на специфични IgE антитела и тежки алергични реакции.

Ако повторният провокационен тест е положителен, се препоръчва хранителният режим с изключване на млечните протеини да продължи поне още шест месеца до една година. Ако контролният тест с перорална провокация покаже развитие на толерантност, кравето мляко се въвежда в храната на децата.

Прогнозата на АПКМ е добра. Около 50% от пациентите развиват толерантност до навършване на една година, над 75% - до навършване на три години и над 90% от тях преодоляват алергията при достигане на шестгодишна възраст.

Изводи: АПКМ е сравнително честа, но не винаги се диагностицира лесно. Необходимо е спазването на прецизни диагностични критерии. Клиничната оценка след елиминационния и провокационния тест е важен фактор при поставяне на диагнозата. Продължителната рестрикция на протеините на кравето мляко не е препоръчителна. Развитието на толерантност се оценява с помощта на контролен провокационен тест, като времето за неговото провеждане зависи от тежестта на клиничната симптоматика и титъра на специфичните IgЕ антитела. В етап на проучване са точните механизми на развитие на толерантност към протеините на кравето мляко.

Ключови моменти от указанията:

- При кърмените деца майката трябва да спазава стриктна диета, която да изключва протеините на кравето мляко. Кърмачетата, които се хранят с адаптирани млека, трябва да преминат на изцяло хидролизирани формули поне за период от 6 месеца или до навършване на 9-12 месеца. Децата с тежки, IgE-медиирани реакции трябва да останат на хидролизат до 12-18 месеца. Провокационен тест може да се направи след тази възраст и то само след изследване на специфичните IgE. При случаите с положителен тест за специфични IgE към ПКМ, диагнозата AПКМ се поставя без обременяване поради опасността за живитозастрашаващи алергични реакции.

- Аминокиселинно-базираните (елементните) формули се предлагат само при строго определни случаи. Установено е, че под 10% от децата с АПКМ продължават да имат клинична симптоматика и след прием на екстензивно хидролизирани адаптирани млека. Процентът е по-висок при кърмачета с тежка ентеропатия и хранителна полиалергия. Ето защо, елементните млека са терапия на първи избор при деца с тежки анафилактични реакции, както и при тези с увреждане на чревната лигавица (ентеропатия с поява на хипопротеинемия, нарушен растеж).

- Адаптираните млека, разработени на основата на оризов протеин, се препоръчват при деца, които не толерират хидролизатните млека на базата на белтъка на кравето мляко, както и при тези, чиито родители са вегани.

- Адаптираните млека на базата на соев протеин са показани само при кърмачета над 6 месеца и то само тогава, когато се понасят добре.

При всички деца с доказана АПКМ редовно трябва да се проследяват антропометричните показатели и темпът на растеж.

(КД)

* ЕSPGHAN - Eвропейско дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене

Използван източник:

1. Kolezko S., Niggemann B., Vandenplas Y. et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN 2012; 55: 221-229 http://journals.lww.com/jpgn