Целиакия: диагностичен алгоритъм и роля на безглутеновата диета



01/06/2016

1.Предпочитаният серологичен тест за диагностициране на целиакията е изследване на имуноглобулин (Ig) A антителата срещу тъканната трансглутаминаза (IgA tTG), които са високо специфични за това заболяване. При измерване на стойност >10 пъти горната граница на нормата, се поставя диагноза целиакия, без да е необходимо биопсичното й потвърждаване (хистологичен анализ).

- При нормални нива на IgA, този тест има =/>95% чувствителност и специфичност

- При дефицит на IgA (тотален серумен IgA<0.2 g/l), се препоръчва изследване на IgG антителата - деаминиран глиадин (dGDN, деаминирани форми на глиадинови пептиди - DGP)

- Определянето на антиглиадинови антитела не се използва повече за скрининг или за диагностика на целиакия.

2. HLA-типизиране за доказване на генетична предиспозиция. При 95% от пациентите с целиакия се откриват хаплотипове на човешкия левкоцитен антиген (HLA) DR3-DQ2 и при останалите 5% DR4-DQ8. Хомозиготните носители от женски пол имат по-висок риск за целиакия в сравнение с тези от мъжки пол или хетерозиготните носители.

3. Генетичното изследване може да е от полза при случаи, при които е поставена диагнозата целиакия, но при които безглутеновата диета не води до подобрение на симптомите. Липсата на HLA-DQ2/8 отхвърля диагнозата целиакия и насочва, при наличието на стомашночревна симптоматика и прояви на малабсорбция (хронична диария, стеаторея, загуба на тегло, подуване, флатуленция, постпрандиална коремна болка), към търсенето на друга ентеропатия.

4. При деца под 2 години се предпочита изследване на IgG tTG - самостоятелно или придружено от dGDN.

Серологични тестове не трябва да се провеждат при пациенти, които вече спазват безглутенова диета, тъй като тя променя тяхната чувствителност за диагностициране на целиакията. Спазването на безглутенова диета за период от 6-12 месеца води до загуба на антигенен отговор при 80% и за период от пет години - при над 90% от случаите с това заболяване.

Затова, преди провеждането на серологични изследвания, е важно да се снеме правилна анамнеза относно спазването на безглутенова диета. Същото се отнася и за дуоденалните биопсични изследвания - безглутеновата диета подобрява хистологичната находка.

5. За потвърждаване на диагнозата (недостатъчно убедителна серология), е необходимо извършването на биопсии на дуоденална лигавица.

Хистологичните критерии за заболяването са: хиперплазия на криптите, лимфоцитна инфилтрация и вилозна атрофия (критерии на Мarch*).

Броят на препоръчваните биопсични проби е 4 от постбулбарната (средната и долната) част на дуоденума и 1-2 проби от булбарната (горната) област, което позволява откриване на допълнителни 9-13% от случаите на целиакия.

6. Всеки 10-ти пациент със синдром на Даун има целиакия.

7. Наличието само на лимфоцитна инфилтрация (лимфоцитна дуоденоза)* при липса на вилозна атрофия не е находка, която е диагностична за целиакия, тъй като това отклонение може да се среща при редица други заболявания като инфекция с Helicobacter pylori, болест на Крон, автоимунни заболявания и автоимунна ентеропатия, ламблиаза, туберкулоза.

8. Повишени чернодробни ензими. Тези пациенти са типично много чувствителни към безглутеновата диета - нормализиране на резултатите при над 95%. Ако подобна диета не води до подобряване на трансаминазите, трябва да се търси чернодробно заболяване.

9. Диетологът играе много важна роля за подобряване на състоянието на пациентите с целиакия и този факт не трябва да се подценява. Те трябва да се наблюдават доживотно за дефицит на витамини и различни микронутриенти като желязо, витамин В12, витамин D, фолиева киселина, витамин В6, мед, цинк и карнитин. Малабсорбцията на различни нутриенти може да доведе до метаболитни нарушения, които трябва да бъдат рано откривани.

Класически източници на глутен са пшеницата, ръжта и ечемикът. Много пациенти, които имат синдром на раздразненото черво (негативна биопсия за целиакия) също се подобряват при спазване на безглутенова диета.

* Хистологични критерии на March- Oberhuber:

- Нормална лигавица = March 0

- Повишен брой на интраепителни лимфоцити (IELs>25/100 ентероцити) = March 1

- Повишен брой на IELs, хиперплазия на криптите и нормална вилозна структура (липса на атрофия) = March 2

- Повишен брой на IELs, хиперплазия на криптите и частична вилозна атрофия = March 3а

- Повишен брой на IELs, хиперплазия на криптите и субтотална вилозна атрофия = March 3b

- Повишен брой на IELs, хиперплазия на криптите и тотална вилозна атрофия (плоска лигавица) = March 3с

При скор на March =/>2 се приема, че целиакията е биопсично потвърдена съгласно ревизираните през 2012 година указания на European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN www.espghan.org/guidelines/gastroenterology) и разработения и общоприет диагностичен алгоритъм (Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54: 136-160).

Таргетно провеждане на изследвания за целиакия се препоръчва при следните групи:

1: Деца и подрастващи с необясними симптоми и прояви на хронична или интермитентна диария, изоставяне в растежа, загуба на тегло, забавен пубертет, аменорея, желязодефицитна анемия, гадене и повръщане, хронична коремна болка, подуване, флатуленция или коремни спазми, хроничен запек, хронична умора, рекурентен афтозен стоматит, подобен на херпетиформен дерматит (болест на Дюринг) обрив, фрактура при нискостепенна травма/oстеопения/oстеопороза, повишени чернодробни ензими

2: Асимптоматични деца и подрастващи с повишен риск за целиакия като случаи със захарен дибает тип 1 (имунно-медииран), синдром на Down, автоимунно тиреоидно заболяване, синдром на Turner, синдром на Williams, селективен дефицит на имуноглобулин A (IgA), автоимунно чернодробно заболяване и родственици от първа линия с целиакия