Нови указания за следоперативно обезболяване



01/06/2016

Американското дружество за лечение на болката (American Pain Society) публикува в списание Joural of Pain нови, доказателствено базирани, указания за терапия на следоперативната болка. Те са изготвени от 23 експерти на основата на обзор на над 6500 клинични проучвания (1).

Острата следоперативна болка е честа - тя се развива при над 80% от пациентите след хирургични интервенции, като в около 75% от случаите е умерено или значително изразена.

По различни данни, следоперативното обезболяване е недостатъчно при повече от половината пациенти, което има негативен ефект върху функционалното възстановяване, повишава риска за следоперативни усложнения и нарушава качеството на живот.

Цел на настоящите стандарти е да дадат доказателствено базирани стандарти за ефективно и безопасно следоперативно обезболяване, което включва подробно информиране на пациента, изготвяне на периоперативен план за повлияване на болката, както и комбиниране на фармакологични и нефармакологични методи.

Ключово послание в новите указания е използването на мултимодалния подход в лечението на постоперативната болка - комбинирането на наркотични аналгетици, ненаркотични аналгети, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), gabapentin/pregabalin, ketamin и lidocaine, приложени по различен начин (системно, локално или чрез невроаксиална/периферна регионална аналгезия), и съчетанието им с нефармакологична терапия.

Основно предимство на описаната стратегия е редуциране на дозировката на наркотичните аналгетици (а оттам и на неблагоприятните им странични ефекти) и повлияване на болката по различни механизми.

Авторите подчертават важността на индивидуализиране на терапията, тъй като една и съща стратегия може да не е еднакво ефикасна при различните пациенти. Например болен, който е на дългосрочна терапия с наркотични аналгетици преди планувано оперативно лечение, трябва да има различен план за следоперативно обезболяване от пациент, който не приема редовно опиати.

Указанията са класифицирани като такива с висока, умерена и ниска степен на доказателственост:

1. Препоръки с висока степен на доказателственост:

- в терапията на следоперативната болка трябва да се приложи мултимодален подход

- при възрастни и деца с липса на противопоказания, като част от мултимодалния подход, трябва да се използва paracetamol и/или НСПВС

- периферни регионални техники могат да се използват при възрастни и деца, когато има достатъчно данни за тяхната ефикасност при съответната хирургична интервенция

- при пациенти, подложени на големи оперативни интервенции в областта на корема или на гръдния кош, и особено при тези с висок риск за сърдечносъдови усложения или продължителен илеус, е умесно използването на невроаксиална аналгезия

2. Препоръки с умерена степен на доказателственост:

- при пациенти, които могат да приемат перорални медикаменти, се препоръчва наркотичните аналгетици да се прилагат per os, а не интравенозно, поради постигане на еднаква ефикасност. Тъй като следоперативната болка е продължителна, се изисква предписване за 24 часа. Не се препоръчва използването на наркотични аналгетици с продължително действие в непосредствения следоперативен период

- при приложението на аналгетици трябва да се избягва интрамускулното аплициране, поради предизвикването на силна болка, неясна абсорбция и липса на предимства пред другите пначини за приложение

- при болни, които имат необходимост от парентерална аналгезия, се препоръчва контролирана от пациента аналгезия (patient-controlled analgesia - PCA)

- не се препоръчва рутинна базална инфузия на наркотични аналгетици по време на PCA при пациенти, които не са получавали преди това рутинно опиати

- при липса на контраиндикации, може да се даде предоперативна доза на перорален celecoxib

- като компонент на мултимодалната аналгезия могат да се прилагат gabapentin или pregabalin

- преди циркумцизия да се аплицират топикални аналгетици в комбинация с нервна блокада

- за обезболяване след гръдна операция да се избягва интраплеврална аналгезия с локални анестетици

- при необходимост от продължителна периферна регионална аналгезия, вместо еднократна доза, да се използва инфузия на локален анестетик

- да се избягва невроаксиалното приложение на магнезий, бензодиазепини, neostigmine, tramadol и ketamine

3. Препоръки с ниска степен на доказателственост:

- информиране на пациента за вариантите за следоперативна аналгезия

- извършване на предоперативна оценка, включително на физикалния и психичен статус, наличието на съпътстващи заболявания, прием на медикаменти, данни за наличието на хронична болка

- определяне на план за следоперативно обезболяване на основата на ефикасност и риск за неблагоприятни странични ефекти

- използването на скала за оценка на степента на следоперативна болка

- при прилагането на системни наркотични аналгетизи, да се проследят степента на седиране и дихателна функция

- осигуряване на подходящо мониториране на пациенти, които са получили невроаксиални интервенции за периоперативна аналгезия

Според експертите, липсват достатъчно доказателствени данни за използването на акупунктура, масаж или студотерапия в лечението на следоперативната болка. По отношение на транскутанното нервно стимулиране (TENS), наличната информация е с ниска степен на доказателственост. (ИТ)

Използван източник:

1. American Pain Society Guidelines on the Management of Postoperative Pain J Pain 2016; 17 (2):131-157 www.jpain.org/article/S1526-5900%2815%2900995-5/pdf