Лечение на хроничната болката с наркотични аналгетици



01/06/2016

Американските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) публикуваха актуализирани указания* за приложението на наркотичните аналгетици за лечение на хронична болка (1).

Предписването с рецепта на наркотични аналгетици за обезболяване се увеличи значително в развитите държави през последните години. Успоредно с това се повиши и честотата на свързаните с тази група лекарствени средства неблагоприятни странични ефекти (привикване, свъхдозиране и фатален изход).

Настоящите стандарти имат за цел да дадат допълнителна яснота за ефективността, профила на безопасност и икономическата ефикасност на тази група лекарствени средства при широк кръг индикации за лечение на хронична болка.

Наличните данни показват, че повечето плацебо-контролирани и рандомизирани проучвания за използването на наркотични аналгетици са с продължителност до шест седмици. В литературата липсват дългосрочни (над една година) сравнителни изследвания за влиянието върху болката, физикалния статус и качеството на живот на тази група медикаменти.

Няколкото рандомизирани проучвания с продължителност над шест седмици показват, че приложението на наркотични аналгетици за лечението на хронична болка са свързани с влошаване на болковия синдром, което най-вероятно се дължи на потенцииране на перцепцията за болка.

Докато ползите от лечението на хроничната болка с опиати все още е неясно, рисковете за привикване и свръхдозиране са добре документирани. Макар че частичните агонисти като buprenorphine имат по-малък риск за развитие на зависимост, предписваните с рецепта пълни мю-опиоидни рецепторни агонисти развиват не по-малка зависимост в сравнение с хероина.

Честотата на развитие на опиоидна зависимост достига до 26% при пациенти с хронична, несвързана със злокачествено заболяване, болка. Няма методи за предвиждане кои болни са с повишен риск за това усложнение.

Вероятността за свръхдоза се повишава по доза-зависим механизъм и се удвоява при 50-99 mg морфинов еквивалент (ММЕ) дневно. Един на 550 пациенти на терапия с наркотични аналгетици умира в рамките на 2.6 години от свързани с приложението им неблагоприятни странични ефекти.

Честотата достига 1:32 при пациенти, приемащи дози от 200 ММЕ или по-висока. Удобен калкулатор за изчисляване на ММЕ на различните наркотични аналгетици може да намерите на http://agencymeddirectors.wa.gov/mobile.html.

Ненаркотичните аналгетици се препоръчват за лечение на хронична болка, с изключение на случаите на активно злокачествено заболяване или палиативни грижи. Те могат да се добавят, когато ползите за пациента надхвърлят потенциалните рискове за усложнение.

Основните препоръки:

1. Нефармакологичната терапия може да намали в голяма степен интензитета на хроничната болка при значително по-нисък риск за пациентите, в сравнение с опиатите. Този вид лечение включва двигателна терапия, редукция на телесното тегло, психологическа подкрепа, методи за подобрение на съня и др.

Наличните данни показват, че двигателната терапия води до значително подобрение на болковия синдром и функцията при пациенти с остеоартрит. Не са установени предимства на наркотичните аналгетици пред НСПВС при хронична болка в гърба или в сравнение с антидепресантите при невропатна болка.

2. При необходимост от приложение на наркотични аналгетици, трябва да се избере най-ниската ефективна доза, за да се намали рискът за усложнения. При надвишаване на дозата над 50 ММЕ дневно, е необходима внимателна преоценка на състоянието на пациента. Продължаването на терапията с опиати трябва да е само при наличие на реално клинично подобрение на болковия синдром и функционалното състояние.

3. Пациенти, които приемат наркотични аналгетици за лечение на хронична болка, трябва да бъдат проследявани стриктно. Необходимо е да се избягва успоредния прием на опиати с бензодиазепини.

По преценка на лекуващия лекар, периодично трябва да се извършва токсикологичен скрининг чрез изследване на урина. При болни, развили привикване към опиати, трябва да се проведе лечение с methadone, buprenorphine или naltrexone.

4. При започване на терапия на хронична болка с наркотични аналгетици, трябва да се избират лекарствени форми с непосредствено освобождаване, а не такива със забавено освобождаване или продължително действие.

5. Дългосрочният прием на опиати, в голяма част от случаите, започва като терапия на остра болка. В този случай е необходимо предписването на най-ниската ефективна доза, обикновено за период 3-7 дни.

6. При лечение на хронична болка с наркотични аналгетици е необходима преоценка на състоянието на пациента след период от 1-4 седмици. Предимствата и недостатъците от терапията трябва да се анализират на всеки три месеца. При липса на клинични ползи се налага оптимизиране на лечението, включително преустановяване на приема на опиати. (ИТ)

* Настоящите указания са изработени на основата на системен обзор на наличните публикации, както и консултации с над 150 професионални организации, включително адвокатски агенции и федерални служби.

Използван източник:

1. Frieden T. et Houry D. Reducing the risks of relief - the CDC opioid-prescribing guideline N Engl J Med 2016; 374:1501-1504 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1515917