Лечение на аритмогенна деснокамерна кардиомиопатия



01/06/2016

Терапевтичното поведение при пациенти с аритмогенна деснокамерна кардиомиопатия (АДКМП) напредна много през последните десетилетия, но остава палиативно. Основно внимание трябва да се обърне на идентифицирането на случаите, при които имплантирането на кардиовертер-дефибрилатор би имало предимство пред фармакологичната и друга не-фармакологична терапия (1).

Въведение

АДКМП е наследствено заболяване на сърдечния мускул, което засяга основно дясна камера (ДК) и предразполага към камерни аритмии и внезапна сърдечна смърт (ВСС). Диагнозата се поставя на базата на електрокардиографски, аритмични, морфологични, хистопатологични и клинико-генетични критерии.

В областта на АДКМП не са провеждани рандомизирани клинични проучвания. Затова препоръките в настоящия европейски консенсус се основават на регистри с проследяване и/или на мнения на експерти.

Оценка на риска

Естественият ход на АДКМП е свързан основно с камерна електическа нестабилност, което може да доведе до аритмогенна ВСС, особено при млади хора и активни спортисти. В напредналите стадии на заболяването, прогресията на ДК мускулно заболяване и засягането на лява камера (ЛК) може да доведе до ДК или бивентрикуларна сърдечна недостатъчност.

Съобщаваната годишна смъртност варира от 0.08 до 3.6%. С най-висок риск за животозастрашаващи аритмични събития са пациентите с преживян епизод на продължителна камерна тахикардия или камерно мъждене. Синкопът с неясна етиология също е свързан с повишен аритмичен риск.

Други рискови фактори за нежелани събития са непродължителната камерна тахикардия при 24-часово Холтер ЕКГ мониториране, дилатация или дисфункия на ДК, ЛК или двете камери, мъжки пол, сложна и двугенна хетерозиготна мутация на десмозомалния ген, млада възраст при поставяне на диагнозата, индуцируемостт при програмирано камерно стимулиране, количество на електроанатомичния цикатрикс и свързаната с него фракционирана електрограма, разпространение на инверсия на Т вълните в прекордиалните и дол-ните отвеждания, ниска QRS амплитуда и QRS фрагментация.

Електрофизиологично изследване

Електрофизиологичното изследване (ЕФИ) е ценен диагностичен метод за диференциална диагноза между АДКМП и идиопатична тахикардия от изходния тракт на ДК. То може да даде ценна информация за индуцируемостта на камерна тахикардия с оглед оптимизиране на детекционните/дискриминационни алгоритми и ефективни антитахикардни пейсиращи протоколи при болни, на които предстои имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор (ICD).

Препоръките за ЕФИ в консенсуса са:

- ЕФИ трябва да се обсъди за диагноза и/или оценка на пациенти със съмнение за АДКМП (IIа*)

- Програмирана камерна стимулация може да се обмисли за оценка на аритмичния риск при асимптомни случаи с АДКМП (IIb)

- Евентуално може да се обсъди провеждане на ендокардно волтажно картиране (mapping) за диагностика и прогностична оценка (IIb)

Проследяване

Пациентите с АДКМП трябва да бъдат проследявани през целия си живот за периодична оценка на нови или задълбочаващи се симптоми, прогресия на морфологичните и/или функционални камерни нарушения и камерни аритмии с оглед преоценка на риска за ВСС и оптимизиране на лечението.

Клиничната оценка на засегнатите индивиди трябва да включва 12-канална ЕКГ в покой, ехокардиография, 24-часово Холтер ЕКГ мониториране и тест с натоварване за установяване на предизвикани от усилие камерни аритмии. Тази оценка трябва да се повтаря на всеки 1-2 години, в зависимост от възрастта, симптомите и тежестта на заболяването.

АДКМП има пенетрантност, която е зависима от възрастта. Затова на здравите носители на гена и на членовете на семейството трябва да се предложи периодична клинична оценка (на всеки 2-3 години).

Терапия

Целите на терапията на АДКМП включват:

- Понижение на смъртността от ВСС и сърдечна недостатъчност (СН)

- Предотвратяване на прогресия на заболяването, водеща до ДК, ЛК или бивентрикуларна дисфункция и СН

- Подобряване на симптомите и качеството на живот чрез намаляване на екстрасистолната аритмия, рецидивите на камерна тахикардия и ICD шокове (подходящи или неподходящи)

- Ограничаване на симптомите на СН и повишаване на функционалния капацитет

Терапевтичните възможности включват промяна в начина на живот, фармакологично лечение, катетърна аблация, ICD и сърдечна трансплантация.

Стил на живот

При млади хора с АДКМП е установена връзка между ВСС и интензивно натоварване. Състезателният спорт увеличава риска за ВСС около пет пъти при това заболяване. Освен това физическото натоварване може да промотира развитието и прогресията на фенотипа на АДКМП.

При дефинитивна диагноза АДКМП не се препоръчва участие в състезателен спорт и/или дисциплинни, свървани с издръжливост (I). Спортната активност трябва да се ограничи с възможно изключение единствено за рекреационни спортни дейности с ниско ниво на натоварване (IIа).

Ограничение на състезателния спорт трябва да се обсъди и за членовете на семейството с негативен фенотип - за тези, които са носители на гена (IIа) или за тези с неизвестен генотип (IIb).

Фармакологична терапия

Антиаритмични медикаменти се препоръчват като допълнителна терапия към ICD при наличие на чести подходящи шокове** (I). Те трябва да се обсъдят за подобряване на симптоматиката при пациенти с чести камерни екстрасистоли и/или непродължителна камерна тахикардия (IIа).

Антиаритмичните медикаменти могат евентуално да се прилагат като допълнителна терапия към катетърната аблация при липса на ICD при избрани болни с АДКМП и рецидивираща хемодинамично стабилна камерна тахикардия (IIb). Не се препоръчва лечение с антиаритмични медикаменти за асимптомни пациенти с АДКМП без документрани камерни аритмии и за здравите носители на гена (III).

Amiodarone е най-ефективният антиаритмичен медикамент за предотвратяване на симптоматични камерни аритмии с относително нисък проаритмогенен риск на фона на камерна дисфункция. Прилага се в натоварваща доза 400-600 mg дневно за три седмици, след което по 200-400 mg дневно.

Камерните аритмии и сърдечният арест при АДКМП често се тригерират от адренергична стимулация и настъпват по време на или веднага след физическо натоварване. Затова бета-блокерите (ВВ) се препоръчват при болни с АДКМП с рецидивиращи камерни тахикардии, подходящи ICD шокове или неподходящи ICD шокове в резултат на синусова тахикардия, надкамерна тахикардия или предсърдно мъждене/трептене с висока камерна честота (I).

Освен това, терапия с ВВ трябва да се обсъди за всички пациенти с АДКМП, независимо от аритмиите (IIа), но не се препоръчва за здравите носители на гена (III).

Липсват проучвания, които да сравняват ефикасността на отделните ВВ, затова в настоящия консенсус се препоръчва използване на не-вазодилатиращи ВВ, титрирани до максимална поносима доза според възрастта и теглото.

За пациенти с АДКМП, които развиват десностранна и/или левостранна СН се препоръчва стандартна терапия за СН с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi), ангиотензин-рецепторни блокери (ARB), ВВ и диуретици (I). Може евентуално да се обсъди приложение на ACEi или ARB при асимптомна ДК или ЛК дисфункция (IIb).

При документирана интракавитарна тромбоза или след венозна/системна тромбемболия, трябва да се прилага дългосрочна перорална антикоагулантна терапия за вторична профилактика (I). Профилактична антикоагулация за първична профилактика на тромбемболия в резултат на камерна дилатация/дисфункция не се препоръчва (III).

Катетърна аблация

Фибро-мастната дегенерация и замяна на ДК миокард създава области на цикатрикс, които се разглеждат като аритмогенен субстрат за камерна тахикардия. Тя възниква в резултат на свързан с цикатрикса макро-риентри кръг, подобен на този, който се наблюдава след миокарден инфаркт и подходящ за картиране и прекъсване чрез катетърна аблация.

Когато един или повече опита за ендокардна аблация са били неуспешни, трябва да се пристъпи към епикардна катетърна аблация (I). Комбиниран ендокарден/епикарден подход за аблация на камерна тахикардия трябва да се обсъди като инициална стратегия при наличие на достатъчен опит за подобна процедура на фона на АДКМП в ЕФИ лабораторията (IIа).

Трябва да се отбележи, че катетърната аблация не намалява честотата на ВСС и за това не бива да се възприема като алтернатива на ICD (III).

Катетърна аблация при пациенти с АДКМП с постоянна камерна тахикардия или чести подходящи ICD шокове:

- се препоръчва, ако настъпва въпреки максималната фармакологична терапия, включително amiodarone (I)

- трябва да се обсъди след неуспех от фармакологична терапия, различна от amiodarone (IIа)

- може евентуално да се обмисли при нежелание от страна на болния за приложение на фармакологична терапия

ICD

ICD е най-логичната терапевтична стратегия за пациенти с АДКМП, тъй като естественият ход на болестта се определя основно от риска за ВСС и едва на второ място - от контрактилна дисфункция, водеща до прогресивна СН.

ICD успешно прекъсва животозастрашаващите камерни тахиаритмии и подобрява дългосрочната прогноза при селектирани високо-рискови болни с АДКМП. Ползите за преживяемостта, обаче, са за сметка на висока честота на усложнения при проследяване, които могат да са свързани с електродите или да се дължат на неподходяща ICD терапия.

Честите усложнения с електродите могат да се обяснят с особеностите на патобиологията при АДКМП - прогресивна загуба на миокард и фибро-мастна дегенерация и замяна на миокарда, включително и на мястото на имплантация на ДК електрод.

Неподходящи ICD шокове се наблюдават при 10-25% от пациентите с АДКМП, по-често в млада възраст и обикновено в резултат на синусова тахикардия или надкамерна тахиаритмия. Тяхната честота може да бъде понижена с внимателно програмиране на ICD и приложение на ВВ или sotalol.

Индикациите за използване на ICD зависят от нивото на риска. В категорията с висок риск честотата на сериозни аритмични инциденти е >10% за година; при междинно висок риск - от 1 до 10% и при нисък риск - <1% годишен риск.

Висок риск имат пациентите, преживели епизод на сърдечен арест в резултат на камерно мъждене или продължителна камерна тахикардия, както и тези с тежка ДК систолна дисфункция (фракция на промяна на площта - FAC </=17% или фракция на изтласкване - EF </=35%) или ЛК дисфункция (EF <35%). При тях се препоръчва приложение на ICD (I).

На фона на нисък риск (асимптомни хора с АДКМП, но без рискови фактори или здрави носители на гена) не е уместно имплантиране на ICD (III).

Препоръчва се еднокухинна ICD система, за да се намали честотата на дългосрочните усложнения, свързани с електрода. Допълнителна ресинхронизираща терапия вероятно е подходяща при тези от пациентите с АДКМП, при които EF на ЛК </=35%, QRS комплексът е широк и с форма на ляв бедрен блок.

Сърдечна трансплантация се препоръчва като последна терапевтична възможност при болни с АДКМП и тежка, неотговаряща на терапия застойна СН, или рецидивиращи епизоди на камерна тахикардия/мъждене, рефрактерни на катетърна (и хирургична) аблация и/или ICD терапия.

Между тези две категории попадат болните с междинен риск. Сред тях, поставяне на ICD трябва да се обсъди в следните ситуации (IIа):

- Наличие на един или повече епизоди на хемодинамично стабилна продължителна камерна тахикардия

- Синкоп с неизвестна етология

- Умерена камерна дисфункция (ДК: FAC между 17 и 24% или EF между 36 и 40%; ЛК: EF между 36 и 45%)

- Непродължителна камерна тахикардия

(ЯС)

* Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

** Електрошоковете, подавани от ICD, се класифицират като подходящи (appropriate) или неподходящи (inappropriate) в зависимост от това дали са проведени по повод животозастрашаваща камерна аритмия, в първия слуай, или по повод друга обикновено надкамерна тахиаритмия, погрешно интерпретирана като животозастрашаваща камерна аритмия, във втория случай

Използван източник:

1. Corrado D., Wichter T., Link M. et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur. Heart J. 2015; 36 (46):3227-3237 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/46/3227.extract