Критерии за подбор на пациенти с остър исхемичен инсулт, които са показани за лечение с Actilyse



01/06/2016

Критерии за подбор на пациентите с остър исхемичен инсулт, при които е показано приложението на тъканен активатор на плазминогена (tPA, alteplase)*, разработени от Американската асоциация по сърдечносъдови заболявания (AHA) и Американската асоциация по инсулт (ASA), бяха публикувани в списание Stroke (1).

В развитите страни инсултът остава четвъртата водеща причина за смърт. Рискът за инсулт нараства с възрастта - с 9% за година при мъжете и с 10% за година при жените.

Дори инсултът да не е фатален, при близо 25% от болните, преживели мозъчносъдовия инцидент, особено при тези над 65 години, се развива някаква степен на инвалидизация, физическа или когнитивна, като последиците са доживотни.

Единственият ефективен терапевтичен метод (златен стандарт), който има благоприятен ефект върху живота на преживелите острия исхемичен мозъчен инцидент, е венозната тромболиза с tPA.

Съпоставен с плацебо, tPA, приложен до 90 минути от началото на инцидента, се асоциира с над два и половина пъти по-голяма вероятност за липса на дълготрайни усложнения и инвалидизация при оцелелите (odds ratio, OR 2.6). Когато венозната тромболиза се приложи между 3 и 4.5-ия час, вероятността за инвалидизация е над един път по-малка (OR 1.3), сравнена с плацебо.

Предлагаме ви в резюме критериите за подбор на пациентите с остър исхемичен инсулт, при които е показано приложението на tPA:

- Независмо че напредналата възраст се асоциира с по-лоша прогноза и повече неблагоприятни последици след остър исхемичен инсулт, факторът възраст не модифицира терапевтичния ефект на тромболизата.

Пациентите във всички възрастови групи, които са били лекувани с alteplase, имат много по-голяма вероятност да бъдат функционално независими на третия месец след инцидента, съпоставени с контролите.

Ето защо, приложението на alteplase в стандартния терапевтичен прозорец (до третия час), се препоръчва както при болните под 80 години, така и за тези над 80-годишна възраст.

- Пациентите с тежък исхемичен инсулт, при които alteplase се прилага в стандартния времеви прозорец (до третия час) имат най-висок риск за хеморагични усложнения, съпоставени с тези с по-лека клинична изява, но въпреки риска, те все пак се повлияват благоприятно от венозната тромболиза

- При селектирана група от болни, alteplase може да се прилага и в разширения времеви прозорец до 3-4.5 час. Венозната тромболиза се препоръчва при пациенти над 80 години, може да има благоприятен ефект при тези на лечение с warfarin със стойности на INR (international normalized ratio) под 1.7 и е с неубедителен терапевтичен ефект при тези с тежък инсулт (сбор над 25 точки по NINSS скалата).

- Болните с бързо подобряваща се клинична симптоматика, при които има вероятност за развитие на трайни, леки до умерени по тежест нарушения, независимо от първоначалното подобрение, могат също да бъдат лекувани с alteplase. Лекуващият екип не трябва да отлага венозната тромболиза поради проследяване и мониториране на клиничната симптоматика.

- Приложението на alteplase не трябва да се отлага във времето поради изчакване на резултатите от изследване на тромбоцитния брой и коагулационния статус, освен в случаите, когато се предполагат сериозни отклонения

- При болни на терапия с warfarin, преживели остър исхемичен мозъчносъдов инцидент, венозната тромболиза с alteplase, е подходяща при стойности на INR под 1.7. Експертите не препоръчват alteplase при пациентите, лекуващи се с warfarin, чиито стойности на INR надхвърлят 1.7, както и при тези на лечение с директен инхибитор на тромбина или с директен инхибитор на фактор Xa.

- При пациенти с големи по обем хирургични интервенции, проведени в предходните две седмици преди инсулта, включването на венозна тромболиза трябва внимателно да бъде обсъдено, като се търси баланс между ползите от лечението и риска за кървене на мястото на интервенцията. В подобни случаи е подходящо участието и на хирургичния екип в процеса на обсъждане.

- Болните с исхемичен инсулт и остър миокарден инфаркт трябва да получат венозна тромболиза с alteplase, последвана от перкутанна коронарна ангиография. При анамнеза за остър миокарден инфаркт в предходните три месеца, alteplase може да се приложи, ако миокардният инфаркт е без елевация на ST-сегмента. При STEMI (ST-elevation myocardial infarction), alteplase се препоръчва в случаите на ангажиране на долната, дясната или лявата предна част на миокарда.

- При тежък инвалидизиращ инсулт и съпътстващ остър перикардит, се препоръчва спешна консултация с кардиолог с оглед приложението на alteplase

- В случаите на остър мозъчносъдов инцидент, в резултат на усложнение на проведена сърдечна или мозъчна ангиография, венозната тромболиза с alteplase е препоръчителна

- Когато острият исхемичен инсулт е последица от ендокардит, alteplase не трябва да се прилага поради висок риск за вътремозъчно кървене

- При болни с артериална хипертония със стойности над 185/110 mm Hg, венозната тромболиза може да се прилага само когато артериалното налягане се понижи безопасно и се стабилизра до стойности под 180/105 mm Hg

- Монотерапията или комбинираната терапия с антитромбоцитни антиагреганти (ацетилсалицилова киселина, clopidogrel) не е противопоказание за приложението на alteplase

- Терапията с alteplase би могла да се приложи при болни с остър исхемичен инсулт, предизвикан от сигурна или вероятна дисекация на вертебралната артерия и външната каротидна артерия. Когато, обаче, мозъчносъдовият инцидент, е резултат от сигурна или вероятна дисекация на аортата, alteplase не се препоръчва.

- Пациентите с предхождаща инвалидизация имат по-малка вероятност да се повлияят благоприятно от приложението на alteplase, но нямат по-висок риск за симптоматично кървене, ето защо венозната тромболиза не трябва да се изключва в тази популация. Терапевтичният избор трябва да бъде обвързан с предпочитанията на болния и неговите близки и с целите на лечението.

- При пациенти с психични нарушения, конверсионни разстройства или симулиращи, рискът за симптоматично кървене в хода на терапията с alteplase е нисък, поради което венозната тромболиза може би трябва да бъде проведена вместо да се отлага в търсене и провеждане на допълнителни диагностични текстове. (КД)

* Actilyse на фирма Boehringer Ingelheim е единственото венозно тромболитично средство, което е одобрено за лечение на остър исхемичен инсулт. Лечението с него трябва да започва в рамките на три часа след появата на симптомите на исхемичен инсулт (препоръчван терапевтичен прозорец) и след изключване на вътремозъчен кръвоизлив с компютърна томография на мозъка или с друг образен диагностичен метод, който е чувствителен за отхвърляне на наличието на вътремозъчна хеморагия.

Обединен анализ на данните от клинични проучвания показа, че лекуваните с rt-PA пациенти с остър исхемичен инсулт в рамките на 180 минути след появата на симптомите имат намалена честота на и тежест на инвалидизация с най-малко 30% на третия месец след инцидента в сравнение с тези, при които не е прилагана тромболиза (плацебо-група в рандомизирани контролирани проучвания) (2).

В повечето от страните на ЕС, включително и в България, rt-PA е разрешен да се прилага в рамките на 4.5 часа след появата на симптомите на остър исхемичен инсулт - разширен времеви прозорец (3).

В България разширяването на времевия терапевтичен прозорец до 4.5 часа е одобрено по национална процедура от април 2011 година.

Използван източник:

1. Demaerschalk B., Kleindorfer D., Adeoye O. et al. on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Epidemiology and Prevention. AHA/ASA Scientific Statement: Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016; 47: 581-641 http://stroke.ahajournals.org