Клинична характеристика, профилактика и лечение на екземата на ръцете



01/06/2016

Предлагаме ви най-важното от обзор, публикуван в American Journal of Clinical Dermatology (1), относно клиничната характеристика, морфологията, диференциалната диагноза, профилактиката и терапевтичните подходи при екземата на ръцете.

Екземата на ръцете (hand eczema, hand dermatitis - HD) обединява хетерогенна група заболявания с различна клинична характеристика и се определя като хронична, ако продължава >3 месеца или рецидивира >/=2 пъти годишно, като колкото по-отдавнашни са симптомите на HD, толкова по-вероятно е състоянието да хронифицира, дори след отстраняване на провокиращите фактори.

Обикновено, влияние оказват повече от един едновременно присъстващи етиологични фактори, но в около 20% от случаите на HD не може да се открие подлежаща причина. Липсват специфични морфологични характеристики, по които да се разграничат иритативната и алергичната хронична екзема.

Задължително е провеждането на епикутанно тестуване (patch test) със стандартна серия за контактна алергия във всички случаи на хроничен дерматит на ръцете, а не само в случаите на подозирана сенсибилизация.

При остър иритативен контактен дерматит, лезиите варират, в зависимост от интензивността на провокиращото средство - от леко дразнене до дълбоки химически изгаряния, оценявани по тежест, подобно на термичните изгаряния.

Обикновено, контактът с каустични или физически иританти е еднократен и лезиите са ограничени до зоната на контакт и са придружени от парене или щипане вместо сърбеж, с различно изразен еритем, ексудация, образуване на везикули или були и оток.

Острият алергичен контактен дерматит протича по механизма на IV тип реакции на сенсибилизация, като се разпространява извън мястото на контакт, с по-изразени оток, инфилтрация и сърбеж в сравнение с острия иритативен контактен дерматит.

При иритативния тип на хронична екзема, най-често срещаният механизъм е кумулативното дразнене, при което субклиничните наранявания на кожната бариера не са достатъчно силни, за да предизвикат остра реакция, но за по-дълъг период от време водят до кумулативно увреждане и функционалното разстройство на бариерната функция с развитието на клинично проявени лезии.

Типичните рискови фактори включват чест контакт с вода, експозиция на детергенти, използване на оклузивни ръкавици и често миене на ръцете (до 20-30 пъти дневно). След продължителен контакт с леки иританти и/или продължителна работа в мокра среда, се развиват зачервяване, сухота и десквамация на засегнатата кожа, първоначално интрадигитално или на гърба на ръката.

Впоследствие лезиите прогресират до образуване на фисури и инфилтрирани, десквамативни и недобре разграничени плаки. Екзематозните промени са първоначално ограничени в местата на експозиция, като дланите се засягат по-късно с напредване на процеса.

При пациентите с HD често има комбинация от конституционална атопия и иритативни фактори, понякога с допълнителна контактна сенсибилизация, поради което невинаги е възможно разграничаване на алергична от иритативна патогенеза.

Сърбежът като симптом не е достатъчно надежден за отдиференциране на двата вида в хроничната фаза, като едно скорошно проучване на този симптом при HD, неповлияващ се от топикално лечение, намира връзка между сърбежа, атопията и тежестта на болестта.

Протеиновият контактен дерматит е много рядък вариант на HD, който морфологично се развива първоначално като контактна уртикария, последвана от екзема. Той обикновено протича по тип I IgE-медиирана сенсибилизация към протеини, като има и неимунологични форми на контактна уртикария, водещи до екзема. Уртикариалният стадий, обаче, рядко се разпознава клинично.

Ендогенната екзема на ръцете е израз на атопична кожна диатеза, като основна роля има бариерната дисфункция в резултат на мутации на филагрина. Диагнозата може да е затруднена, ако HD е единствената проява, при което трябва да бъдат изключени екзогенните причини, за да се потвърди диагнозата.

Наличието на атопия или на типичните за атопичен дерматит лезии и на други места по тялото (например флексорни зони) помага за потвърждаване на диагнозата. Персоналната и фамилна анамнеза за екзема по флексорните повърхности в детството, астма или полиноза може да бъдат от полза, както и ангажирането на вентралните китки с лихенификация, което е много характерно.

Ръцете и краката могат да бъдат засегнати едновременно. Други чести симптоми са ангажирането на върховете на пръстите (pulpitis sicca) или на анатомичната табакера. Морфологията на обрива може да бъде разнообразна, като едно скорошно проучване не открива статистически значима асоциация между атопията и определена морфологична характеристика на HD.

Няма международно приета класификация, тъй като в повечето случаи HD е комбинация от различни клинични форми и няколко етиологични фактора, които действат едновременно.

Предложено е класифициране на базата на етиологията с цел унифициране на клиничните проучвания, при което случаите без установен етиологичен фактор се определят морфологично като везикулозни или хиперкератозни, като все още се работи усилено върху създаването на класификация и диагностичен алгоритъм.

Препоръчително е да се използва етиологична диагноза в клиничната практика и в проучванията, вместо да се описва само морфологичната характеристика. Така например, атопичният дерматит на ръцете може да се прояви с различни клинични симптоми, но определянето му като атопичен повлиява последващото лечение и профилактика (в сравнение само с дефинирането като везикулозен HD).

Обикновено се счита, че клиничната морфология е слабо свързана с етиологията. Molin и сътр. установяват, че пациентите с хроничен иритативен дерматит по-често имат хиперкератозна рагадиформена и по-рядко везикулозна морфология, а при алергичния контактен дерматит доминират смесените форми на хиперкератозни и везикулозни лезии.

Подобни резултати са съобщени от Johansen и сътр., които установяват, че иритативният контактен дерматит е най-честата етиология при случаите със сухи фисури, а алергичният контактен дерматит преобладава при везикулозните форми.

Най-честите клинични характеристики, описани от тези автори, са хиперкератозните рагади (сухи фисури - 36%) и везикули - 31.8%. Всички други видове (нумуларна, pulpitis sicca, хиперкератозна) са наблюдавани при <10% от проучваната популация.

- Дисхидрозиформената/везикулозна екзема (рompholyx) започва с дълбоки везикули върху дланта и пръстите на ръцете и обикновено е придружена от силен сърбеж. Везикулите преминават спонтанно с десквамация и често рецидивират. Терминът произлиза от хипотезата, че везикулите се развиват от потните жлези, тъй като екземата се влошава от изпотяване, горещо време и запушване на жлезите.

Хистологичните проучвания показват, че дисхидрозиформените везикули са резултат от прогресивна спонгиоза, както при другите видове екзема, а характерната морфология се дължи на по-дебелия роговичен слой на кожата на воларната повърхност на ръцете и краката.

Въпреки това, терминът все още намира широко приложение и терапии против изпотяване, като ботулинов токсин и йонофореза с чешмяна вода, може да имат ефект при някои болни.

Този вид екзема се разглежда като по-трудна за лечение в сравнение с останалите типове дерматит на ръцете. Палмоплантарната пустулоза е най-важната диференциална диагноза, като кожната автосенсибилизация (автоекзематизация, id реакция)* на ръцете към tinea pedis може също да има дисхидрозиформена морфология.

- Хиперкератозни рагади - типично за тази форма е развитието на еритематозни, инфилтрирани плаки със сълзене, последвани от суха хиперкератоза и напукване. Обикновено са засегнати дланите и воларната повърхност на пръстите на ръцете, понякога са ангажирани и плантарните повърхности на ходилата. Друга характерна черта са болезнените фисури на местата на сгъване, резултат от загубата на еластичността на кожата и хиперкератозата.

Тази екзема се нарича също тилотична, при която в клиничната картина водеща е тежката, суха хиперкератоза. При някои пациенти липсват белези на възпаление, а се наблюдава само хиперкератозно задебеляване на кожата.

В диференциално-диагностичен план е трудно разграничаването от хиперкератозна тинея на ръката, псориазис, генетично обусловена палмоплантарна хиперкератоза или питириазис рубра пиларис.

- Нумуларна екзема - развиват се дисковидни или нумуларни (монетна форма) плаки на гърба на ръцете и евентуално на гърба и странично на пръстите на ръцете или гърба на стъпалата.

Плаките могат да се лющят или да имат малки периферни везикули. Лезиите може да се ограничени до ръцете, но в повечето случаи са част от генерализиран обрив по тялото и крайниците.

- Екзема на върха на пръстите или pulpitis sicca - характеризира се със сухота и зачервяване с десквамация на върховете на всички или почти всички пръсти на ръцете, което води до малки, но много болезнени фисури. Може да има и везикули.

Състоянието обикновено се влошава през зимата и е част от клиничната картина на атопичната екзема. Има също и алергични или професионални варианти, при които са ангажирани само пръстите, свързани с професионалната дейност - например алергичен контактен дерматит към дентални материали (акрилати) при зъботехници.

- Интердигиталната екзема се развива между и по гърба на пръстите на ръцете със зачервяване, нацепване и десквамация. Подобна морфология имат измененията при носене на пръстени, при която промените започват от кожата под пръстена, където е по-трудно алергените от детергентите да бъдат отстранени, което води до оклузия, като може да играе роля и механичното триене.

Диференциална диагноза

- Псориазис вулгарис

- Пустулозен псориазис

- Тинеа на ръцете, дисхидротична тинеа и id реакции към микотични инфекции с дисхидрозна морфология

- Скабиес

- Булозно импетиго

- Еритема мултиформе

- Херпесна инфекция

- Фиксирана лекарствена ерупция

- Лихен планус

- Питириазис рубра пиларис

- Мукозис фунгоидес (везикуларен, палмоплантарен)

- Асоцииран с химиотерапия ръка-крак синдром

- Порфирия кутанеа тарда

- Палмоплантарни кератодермии

- Болест на Bowen, радиодерматит

- Паранеопластична акрокератоза (синдром на Bazex)

Има много състояния, които наподобяват морфологията на хроничния HD, като например id реакцията, която протича с екзематозни лезии по ръцете като реакция на инфекция с тинеа, обикновено на ходилата.

Допълнително, тинеата на ръцете може също да имитира HD. От полза за диференциалната диагноза може да бъде залющването на палмарните линии и едностранното ангажиране, заедно със засягането на стъпалата - синдром на едната ръка и двата крака (two feet one hand syndrome).

Други типични диференциални диагнози са пустулозния псориазис и везикулозната екзема, особено ако е импетигинизирана, като често се налага хистологично изследване.

Псориазис, питириазис рубра пиларис и мукозис фунгоидес, могат да обхванат и ръцете и краката, и също да имитират екзема, при което е трудно отграничаването от обширния везикулозен или хиперкератозен дерматит.

Засягането и на други части на тялото или на типичните за всяко заболяване места може да помогне за установяване на диагнозата, като в такива случаи е препоръчително да се прави хистологично изследване на кожа, взета от клинично типична лезия, а не от ръцете или краката.

Диагностицирането се затруднява, обаче когато другото заболяване ангажира предимно ръцете и краката. Така например, има публикувани редки случаи на ограничена фунгоидна микоза, като mycosis fungoides palmaris et plantaris, които могат да имат везикулобулозна или десквамозна еритематозна морфология, наподобяваща HD.

Най-често, подобни лезии, наподобяващи екзема на ръцете и/или ходилата, се развиват по-късно, в хода на прогресията на mycosis fungoides или при синдром на Sezary, когато типичните плаки върху други части на тялото помагат да се установи диагнозата.

Профилактика

Първичната профилактика има за цел да намали честотата на заболяването чрез ограничаване на експозицията на рискови фактори, а чрез вторичната се намалява разпространението с помощта на своевременна диагностика и адекватна терапия.

За да се избегне хронифициране, HD трябва да се третира бързо и стъпаловидно според тежестта. Допълнителните мерки включват изследвания, за да се установи влиянието на клинично значими иритативни или алергични тригери (често професионални).

Третичната профилактика цели да намали настъпилите увреждания чрез лечение на хроничните случаи и рехабилитационни мерки, за да се завърне пациентът в професионалната си среда и да се предотврати загубата на работа.

Мерките за защита/избягване на експозицията могат да бъдат индивидуални или колективни и да са насочени към професионалната или домашна/развлекателна среда. Контактът с вода в работната среда е с повишен риск за развитие на HD, поради което са създадени и валидирани в рандомизирани проучвания превантивни професионални програми, които включват образователни мерки, насърчаващи:

- използване на ръкавици за кратки интервали, за да не се замърсяват ръцете и да се намали честотата на миене

- употреба на ръкавици за възможно най-кратък период от време

- измиване на ръцете само когато са видимо замърсени

- използване на дезинфектанти вместо измиване, когато ръцете не са видимо замърсени

- използване на памучни ръкавици под оклузивните ръкавици при по-продължителна работа с вода

- нанасяне на защитни кремове и емолиенти

- без пръстени или бижута (под тях могат да се задържат иританти или алергени)

- внимателно изплакване след измиване

- старателно изсушаване на ръцете преди поставяне на ръкавиците

- организационни мерки за свеждане до минимум на работата с вода

Препоръките за употреба на спиртни разтвори вместо детергенти се основава на изследвания, които показват, че те са по-малко дразнещи кожата и не потенцират иритативните ефекти на детергентите.

“Тристепенната концепция за защита на кожата” се състои от преекспозиционна употреба на бариерни или защитни кремове (предотвратяват увреждането на кожата от иританти), меки почистващи препарати (отстраняват агресивни вещества от кожата) и постекспозиционна грижа за кожата с емолиенти или овлажнители (подобряват епидермалната бариера).

Ползата от защитни кремове в професионалната среда е доказана в едно голямо рандомизирано контролирано проучване, в което 1020 работници от 19 фабрики в Германия са били рандомизирани да употребяват кремове преди и след работа, само преди или само след работа и контролна група - без препоръки за защита на кожата.

Всички активни групи са показали статистически значими разлики в сравнение с контролната, но най-голямото подобрение (и най-добър комплайънс) се наблюдава в групата със защита на кожата преди и след работа, последвано от защита на кожата след работа, като данните показват, че най-добрите резултати се постигат, когато всички елементи на тристепенния модел на защита на кожата се прилагат заедно.

Терапия на HD

Острите или леки форми на контактен дерматит трябва да се третират ефективно, за да се предотврати хронифициране. Трябва да се осигури достатъчен период без контакт с иританти и алергени, за да се възстанови кожната бариера и нормалната реактивност.

Ако острият контактен дерматит персистира, с тенденция да се превърне в подостър или хроничен, е необходимо да се изключат допълнителните дразнители или алергени, които могат да присъстват в дома, по време на почивка или в професионалната среда.

Може да влезе в съображение хоспитализация, за осигуряване на промяна в околната среда. Трябва да се имат предвид и придържането към терапията на пациента, и възможността за сенсибилизация към някои от използваните за лечение медикаменти (локални кортикостероиди, антихистамини или съставки на емолиентите).

Базисната топикална терапия намалява възпалението и сърбежа, има кортикостероид-спестяващ ефект и спомага за възстановяването. Доказано е, че лекува иритативния и алергичен контактен дерматит, без нужда от друго лечение. Базисната терапия трябва да се коригира в зависимост от тежестта и фазата на заболяването, като се спазват общите принципи на дерматологичната терапия.

Базисната локална терапия често се подценява от пациентите и лекарите, тъй като е без активни съставки, което може да доведе до намален комплайънс и неадекватно или недостатъчно приложение.

Много е важно емолиентите да се продължат дори и след изчезване на видимите признаци на дерматит, тъй като е необходимо по-продължително време за възстановяване на бариерната функция.

Препоръчва се антихистамините да се прилагат системно, а не локално, за да се избегне сенсибилизация. В случаите на силен сърбеж може да се прибегне до седативни антихистамини, а понякога и до краткосрочен прием на сънотворни.

При остър дерматит се препоръчват бани на ръцете и мокри превръзки с разтвори с адстрингентен и подсушаващ ефект. Локалните антисептици се използват в случаите на суперинфекция или бактериална колонизация.

Поради риска за сенсибилизация и бактериална резистентност, се предпочитат антисептичните разтвори пред локалните антибактериални средства. Допълнителните възможности включват хлорхексидин, октенидин, клиохинол.

В случаите на клинични признаци на инфекция, се препоръчват системни антибактериални средства. При пациенти с атопичен и неатопичен HD, без клинични симптоми на пиодермия, кортикостероидите намаляват или премахват колонизацията със Staphylococcus aureus.

Когато HD се комбинира с хиперхидроза, се препоръчват алуминиев хлорид хексахидрат и йонофореза с чешмяна вода, като има съобщения и за благоприятен ефект на ботулиновия токсин тип А.

В подострата фаза, локалната терапия трябва да е с противовъзпалителни, противосърбежни и хидратиращи ефекти. Препоръчват се урея- и полидоканол базирани терапии, а препаратите с ихтиол и катран имат допълнителни антипролиферативни свойства, но тези с катран съдържат пирени с установена (при животни) канцерогенност.

При хроничен дерматит, се препоръчват силно хидратиращите мази. Кератолитичните унгвенти се използват в случаи с хиперкератоза, като тилотичната екзема. Могат да влязат в съображение и катрановите препарати, поради антипролиферативните им свойства. Много е важно да бъдат третирани и фисурите, които са чести при хроничен дерматит и са болезнени, зарастват бавно и са входна врата за инфекция.

Специфичното лечение включва стъпаловиден подход, при който по-мощните и системни терапии се прилагат при по-тежките, с по-широко разпространение, хронични или трудни за лечение случаи.

Локалните кортикостероиди (КС) са основното лечение и са широко използвани при алергичен и иритативен контактен дерматит. Изборът на КС зависи от необходимата за повлияване на състоянието, мощността и риска за странични ефекти, като кожна атрофия.

По-новите (четвърта генерация) топикални КС като methylprednisolone aceponate предлагат следните предимства: по-бързо начало на действие, което води до ефикасно намаляване на сърбежа и на симптомите на екзема, на фона на по-малко нежелани локални или системни странични ефекти, в сравнение с традиционните представители на класа със сходна потентност на действие.

Бързият терапевтичен отговор, който се постига с methylprednisolone aceponate, различните форми за локално приложение (крем, унгвент, млечна емулсия, алкохолен разтвор), както и минималната изява на нежелани локални (кожна атрофия) и/или системни реакции, го правят подходящо средство за лечение и при деца. Той притежава и предимството да се прилага еднократно дневно в сравнение с двукратната апликация на други локални КС. Употребата му при пациенти с екзема не трябва да надвишава 12 седмици при възрастните и 4 седмици при децата.

При острите и тежки епизоди е препоръчително да се използват достатъчно мощни локални КС, за бързо потискане на възпалението, въпреки че са с по-висок потенциал за индуциране на кожна атрофия. Те трябва да се прилагат за кратък период и бързо да се титрира дозата или да се заменят с КС с по-благоприятно съотношение между мощност и нежелани ефекти.

Най-мощните КС са показани и при хроничен дерматит с лихенификация и хиперкератоза, като тилотичната екзема на ръцете, поради антипролиферативните им ефекти и по-ниска пенетрация.

Интермитентното им прилагане (както и комбинирането им с други медикаменти) може да намали нежеланите ефекти, като употребата им при хронична екзема на ръцете само през почивните дни или през ден са били безопасни в дългосрочнен план (до 36 седмици).

Освен потенциала да предизвикват атрофия и да забавят регенерацията на кожната бариера КС водят и до тахифилаксия. Емолиентите имат стероид-спестяващ ефект и намаляват негативните ефекти на КС върху възстановяването на кожната бариера.

При персистиране или влошаване на състоянието трябва да се има предвид контактната сенсибилизация към КС или други съставки на локалната терапия, като пациентите с екзема на долните крайници са по-често засегнати.

Топикалните калциневринови инхибитори (TCI) са алтернатива на КС при атопичен дерматит и други кожни заболявания. Противовъзпалителното им действие е сравнимо с това на средните по мощност КС, като 0.1% hydrocortisone butyrate или 0.1% betamethasone-17-valerate, а най-голямото им предимство е дългосрочната им безопасност, без риск за атрофия или забавяне на регенерацията на кожната бариера.

Има няколко проучвания при хронична екзема на ръцете, при които TCI са показали добри терапевтични ефекти. Тъй като при хиперкератоза може да нямат добро проникване, в някои от проучванията TCI са били прилагани под оклузивна превръзка, например два пъти дневно и оклузивно през нощта. При псориазис, TCI се прилагат с 6% салицилова киселина за подобряване на проникването и мощността.

TCI са локални имуномодулатори и не трябва да се използват при кожни инфекции, а малка част от пациентите с хроничен HD съобщават за парене, сърбеж, еритем или влошаване на състоянието в хода на лечението.

Резултатите от скорошно кохортно проучване при 7457 деца и 25000 човекогодини на проследяване не показват повишен риск за злокачествени заболявания при употреба на pimecrolimus.

Въпреки това, все още е валидно предупреждението за избягване на излагане на кожата на UV лъчи по време на лечението с TCI, включително UV и PUVA, като се препоръчва подходяща UV защита на пациентите, прилагащи TCI.

Проактивната терапия с tacrolimus се използва широко в лечението на атопичен дерматит и може да влезе в съображение и при HD. При нея локалните препарати се прилагат два пъти седмично с цел да се отложат рецидивите, подобно на дискутираната поддържаща КС терапия.

Резултатите от проучване на Bauer и сътр. не показват полза от приложението на pimecrolimus спрямо вехикулум два пъти дневно при атопичен дерматит на ръцете, но изследването е само с 36 пациенти, а окуражаващи резултати са наблюдавани в подгрупата с умерена тежест.

UV терапията се използва традиционно при хронична екзема на ръцете, въпреки че малко от публикуваните проучвания са контролирани и обикновено са с ограничен брой пациенти. Широко- и теснолентовата UVB, PUVA и UVA1 терапии са показали добри резултати при хроничния HD. Фототерапията има благоприятен ефект и върху кожната бариера.

В момента, най-широко приложение намира PUVA с топикални псоралени (по различни протоколи), като предимството е, че само малка част от тялото се подлага на действието на псоралени и UV радиация, без системни симптоми или фототоксичност.

Тъй като UVB и PUVA (локалните PUVA са по-малко канцерогенни от пероралния прием) са потенциално канцерогенни в дългосрочен план, продължителната им употреба трябва да се избягва и приложението им като поддържаща терапия е оправдано само при рефрактерни случаи.

Счита се, че UVA1 са по-малко канцерогенни от PUVA и UVB, но тъй като липсват данни за дългосрочната им безопасност, се препоръчват само два терапевтични цикъла годишно.

Фототерапията може да се комбинира с друго лечение, като локални кортикостероиди или системни ретиноиди, с цел ускоряване на ефекта и намаляване на общата UV доза.

Комбинацията със системни имуносупресори не се препоръчва, поради повишената канцерогенност.

Лъчетерапията с Grenz лъчи (по-безопасни, тъй като не проникват дълбоко в кожата) и повърхностни рентгенови лъчи е ефективна за лечение на рефрактерна хронична екзема на ръцете и по-рядко за плантарна екзема. Счита се, че при наличието на другите терапевтични възможности, днес лъчетерапията е оправдана само в изключителни случаи и при по-възрастни пациенти.

Ретиноиди. Alitretinoin (9-cis-retinoic acid) е с доказана ефикасност за лечение на тежка хронична екзема на ръцете, неотговаряща на стандартната терапия. Има противовъзпалителни и имуномодулиращи ефекти и подобно на другите ретиноиди инхибира пролиферацията и увеличава диференциацията , но за разлика от тях има минимален изсушаващ ефект.

В най-голямото клинично проучване с 1032 пациенти, приемът на alitretinoin 30 mg веднъж дневно за 24 седмици е довел до “пълен” или “почти пълен” отговор при 48% от пациентите с тежка екзема, неотговарили на стандартната терапия, срещу 17% в плацебо групата. Частичен отговор е постигнат при 62% от болните. Постигнатата ремисия е трайна, като 65% са били без рецидив на 6-ия месец.

Най-честият нежелан ефект е бил главоболие (20%), което е довело до отказ от лечението при 4%. Допълнителни странични ефекти са били сухота, понижение на тиреоид стимулиращия хормон (TSH) и хиперлипидемия. Alitretinoin е тератогенен и са необходимите предпазни мерки както при останалите ретиноиди.

Правени са опити и с топикален bexarotene, перорален acitretin и etretinate при хронична екзема на ръцете, но с по-малък успех.

Системните КС влизат в съображение при обширен или тежък HD и екзацербация, като обикновено се препоръчват кратки курсове (в рамките на три седмици) - 0.5-1 mg/kg/ден prednisolone еквивалент с бързо титриране. Дългосрочната или честа употреба не е показана поради страничните ефекти.

За имуносупресивните медикаменти - cyclosporine, azathioprine, methotrexate липсват достатъчно доказателства за ефективност при HD. В едно двойно-сляпо проучване с 41 пациенти, cyclosporine 3 mg/kg/ден в продължение на шест седмици, е бил толкова ефективен, колкото топикалния betamethasone dipropionate, като е довел до намаляване с 57% на скора за активност на заболяването.

Повече опит с cyclosporine има при атопичен дерматит и на базата на него са създадени препоръките за приложението му в дерматологията. Лечението трябва бъде за период до шест месеца, с минимална ефективна доза, последвано от три месеца титриране.

Най-честите странични ефекти са стомашночревните симптоми, инфекции, парестезии и главоболие. Те, както и повишеното кръвно налягане и серумен креатинин, са обратими, дозозависими, обикновено в дози по-високи от 3 mg/kg/ден.

Azathioprine се използва самостоятелно или като КС-спестяващо средство. Има доказателства от малки рандомизирани клинични проучвания за ефикасността му при контактен дерматит от алергени във въздуха и актинична дерматоза, но няма проучвания при хроничен дерматит на ръцете.

Късната поява на клиничен ефект (след 4-8 седмици) е един от основните недостатъци на azathioprine, а най-значимите странични ефекти са костномозъчната и чернодробна токсичност.

Methotrexate се използва широко в дерматологията, като са докладвани данните от употребата му в серия от случаи на пациенти с резистентен HD и други видове трудна за лечение екзема.

Добри резултати са постигнати с начални дози между 5 и 20 mg седмично след 1-2-месечна терапия, като лечението изисква мониториране на серумните чернодробни ензими и пълна кръвна картина, както и на кумулативната доза.

Терапевтичната стратегия при контактен дерматит задължително трябва да включва възстановяване на увредената кожна бариера, която индуцира хронично повишаване на инфламаторни цитокини, които водят до възпаление и епидермална пролиферация. (ЕП)

* Id реакция или автоекзематизация е генерализирана остра кожна реакция към различни стимули - най-често инфекциозни или възпалителни състояния на кожата. Клинично се проявява със сърбящ обрив, който се счита за имунологична реакция и се определя като дерматофитид, педикулид или бактерид, когато се свързва със съответния инфекциозен процес. Клиничната и хистопатологична картина варира в зависимост от етиологията на ерупцията.

Използван източник:

1. Antonov D., Schliemann S., Elsner P. Hand dermatitis: A review of clinical features, prevention and treatment. Am J Clin Dermatol. 2015;16(4):257-270 www.medscape.com/viewarticle/849562_1 www.medscape.com/viewarticle/849562_7