Инфекциозните заболявания през 2016



01/06/2016

Преглед на промени, които настъпват в областта на инфекциозните заболявания, сред които най-важни за клиницистите са плановете за ограничаване на употребата на антибиотици поради нарастващата резистентност на микроорганизмите и опасенията за постантибиотична ера, бе публикуван в Medscape Infectious Diseases (1).

Основните моменти от прегледа:

- Zika вирусът не е напълно проучен, но знаем, че той може да се предава и по сексуален път, а не само чрез ухапване от женски заразени "тигрови" комари (Aedes aegypti); представлява най-голяма опасност по време на ембрионалното развитие на човека; разпространява се на все по-голяма територия и може да бъде най-голямата заплаха от инфекциозно заболяване след HIV.

- Придобитата в обществото пневмония (ПОП, community-acquired pneumonia - САР) е с неизвестна етиология в 60% от случаите, дори и когато се използват всички налични диагностични тестове (данни за САЩ). Добрата новина е, че лекарите знаят кои антибиотици да използват, като прилаганите практики не са се променили съществено през последните 30 години.

- Инфекцията с Clostridium difficile, предизвикваща диария, е приоритет за превенция, като това би могло да се постигне чрез контрол върху приложението на антибиотици (чрез този подход във Великобритания е постигнат спад на тези инфекции със 70%). Още по-интригуваща е нарастващата употреба на фекалните трансплантации (под формата на перорални капсули или за въвеждане чрез клизма или ендоскопия) при рецидивираща инфекция с С. difficile.

Епидемията от вируса Zika

Най-важната новина в областта на инфекциозните заболявания в началото на 2016 е избухването на епидемията от вируса Zika (Zika Virus - ZIKV), с широко разпространение в Централна и Южна Америка, Мексико и Карибския басейн.

Епидемията доведе до сериозни последствия в Бразилия, където има повече от 1.5 млн. инфектирани. Към 23 април 2016 бразилското министерство на здравеопазването докладва за 7228 предполагаеми случая на микроцефалия или на други малформации на централната нервна система (ЦНС) при новородените, с 1198 потвърдени случая на обусловена от ZIKV микроцефалия.

Необичайни характеристики на вируса са сексуалната трансмисия от инфектирани мъже и сериозните неврологични усложнения, включващи микроцефалия, менингоенцефалит и синдром на Guillain-Barre.

В историята на инфекциозните заболявания са наблюдавани експлозивни, неочаквани епидемии. От 1980 година насам това са:

- Причинен от Staphylococcus aureus (S.aureus) токсичен шок

- Methicillin-резистентен S. aureus щам USA 300

- СПИН

- Западнонилски вирус

- Лаймска болест

- Птичи грип (avian flu/influenza, chicken flu, bird flu)

- Тежък остър респираторен синдром - ТОРС (Severe acute respiratory syndrome - SARS)

- Средноизточен респираторен синдром (Middle Eastern respiratory syndrome - MERS)

- Легионерска болест

- Морбили

- Ебола

- Криптоспоридиоза

- H1N1 грип (свински грип)

- Ятрогенен микотичен менингит

- Clostridium difficile щам NAP1

- Norovirus (дизентерия на круизните кораби)

- Биотероризъм с антракс

Нито една от тези епидемии не беше очаквана и почти всички оказаха голям ефект върху здравните системи.

Глобалните последствия от вируса Ебола бяха значителни, като може да се заяви, че специалистите по инфекциозни заболявания бяха напълно неподготвени. Това провокира Бил Гейтс да напише коментар в New England Journal of Medicine, който обръща внимание на бавния отговор и на необходимостта да бъдем подготвени за следваща епидемия.

ZIKV беше преломен момент. Реакцията на инфекционистите и на общественото здравеопазване беше бърза и обширна, под ръководството на американските Центрове по контрол и превенция на заболяванията (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), с често актуализиране на указанията за поведение, с разработване на три диагностични тестове за ZIKV, задълбочени епидемиологични проучвания и детайлно предиктивно мониториране.

Към 11 април 2016 година в Националната медицинска библиотека на САЩ бяха индексирани повече от 500 свързани със ZIKV статии (два обзора бяха публикувани и в нашето списание МД от началото на тази година), CDC публикува повече от 10 ръководства за поведение при инфекцията, а в Ню Йорк беше разработен план от шест точки за поведение при ZIKV.

National Institutes of Health Vaccine Research Center в САЩ и няколко частни компании активно работят върху ZIKV ваксините.

Много важен въпрос е дали ZIKV ще достигне до САЩ - не само чрез инфектирани пътници, но и чрез комари. Към 27 април 2016 година са регистрирани 426 случая на инфекция със ZIKV при граждани на САЩ, пътували до държави, в които инфекцията е ендемична.

Сред заразените има 36 бременни жени, с един случай на микроцефалия и един случай на синдрома на Guillain-Barre. До настоящия момент има данни за осем сексуално предадени случая на инфекция със ZIKV, като всичките са при мъже, които наскоро са пътували до ендемични области. В САЩ все още няма данни за предадена чрез комар инфекция.

Настоящите препоръки са сходни с тези за превенция на западнонилския вирус - предаван чрез същите комари (Aedes aegypti) вирус, който причини по-рано епидемии.

Антибиотична резистентност

Този проблем беше отдавна предсказан, като за първи път беше докладван от Обществото по инфекциозни заболявания на Америка (Infectious Diseases Society of America - IDSA) под заглавието "Bad Bugs, No Drugs". През последните години ставаме свидетели на бактериални инфекции, за които не разполагаме с антибиотици.

През май в САЩ бе докладван клиничен случай с инфекция на пикочните пътища (ИПП), в чиято урина бяха изолирани резистентни на colistin Escherichia coli. Върху повърхността на тези бактерии бе доказано наличието на плазмид, носител на mcr-1 гена (генът е отговорен за плазмид-медиираната резистентност към полимиксина колистин). Това съобщение породи опасения за възникване на сarbapenem-резистентни enterobacteriaceae (CRE) посредством хоризонтален генен трансфер.

Колистин-резистентен щам на Е. coli (SHP45) бе изолиран при прасета и при хора в Китай и Тайланд през ноември 2015 година (в Китай, само през 2010 година, са използвани в селското стопанство 15 000 тона антибиотици, от които 12 000 тона колистин).

За резистентни на колистин Е. coli (различен от китайския щам), доказани при хора, докладваха и инфекционисти от Дания, Холандия и Франция.

Правилно използване на антибиотиците. Усилията са насочени към "охрана" на използването на антибиотици в клиничната практика, с методи за ограничаване на ненужната им употреба. Тези подходи не са нови, като включват следните елементи:

- Кратки антибиотични курсове

- Използване на актуалните указания за приложение на антибактериални средства

- Определяне на нивата на прокалцитонин с цел взимането на решения за започване или прекратяване на антибиотичната терапия

- Използване на молекулярни диагностични тестове

- Автоматичен антибиотичен "time-out" на 72-ия час за преразглеждане на използването на антибиотици и на резултатите от микробиологичните изследвания, включително и антибиотичната чувствителност

- Генно секвениране за информиране на контрола на инфекциите

- Преглед на използваните практики

Нови указания за взимане на решения в областта на антибиотиците

Нови указания за разработване на програми за правилна употреба на антибиотиците бяха публикувани от Американското дружество по инфекциозни заболявания (IDSA) и Американското общество по здравна епидемиология (SHEA).

Някои примери, имащи значение за клиничната практика, включват:

- В указанията за остър синуит се препоръчва изчаквателно поведение (watchful waiting) за поне седем дни при всички пациенти с неусложнен остър синуит, независимо от неговата тежест

- При лечение на острия бронхит не са показани нито антибиотици, нито микробиологично изследване

- От болните с фарингит, само тези с положителен тест за Streptococcus pyogenes трябва да бъдат лекувани с антибиотик, за предпочитане бета-лактам

- При обикновената настинка (сommon cold) никога не бива да се използват антибиотици

- Според указанията за асимптомни ИПП, при тези случаи не бива да се изписват антибактериални средства, тъй като това води до вредни последствия, повишен риск за симптоматични ИПП и за бактериална резистентност.

Проверката и получаването на обратна информация могат да бъдат друг обещаващ подход за правилно приложение на антибиотиците. Наскоро публикувани доклади предлагат нов метод за избягване на неподходящата употреба на антибактериални средства при респираторни инфекции.

Сравнени са три поведенчески интервенции: предлагане на неантибиотични алтернативни терапии, незабавно отговорно обосноваване от предписващите и предоставяне на сравнения с колеги за честотата на изписване на антибиотици.

Данните са представени на клиницистите под следната форма:"Д-р Джоунс е в топ 10% за постижения в областта на антибиотичната употреба за респираторни инфекции според настоящите препоръки". Крайният резултат е бил понижение с 38% на свръхупотребата на антибактериални средства за бронхит, синуит и фарингит.

Придобита в обществото пневмония

Придобитата в обществото пневмония е едно от най-важните, най-често срещаните и най-изучавани инфекциозни заболявания. Според стандартния подход антибиотичното лечение се базира на клиничните особености и на изследването на храчка.

Обширен преглед на досиета на Medicare, обаче, показа, че смъртността от ПОП се увеличава с отлагане на антибиотичната терапия. Поради това, беше въведено "правилото на 6-ия час", изискващо започване на лечение с антибактериално средства в рамките на шст часа от постъпването в болницата.

В резултат на това, лечението на ПОП стана емпирично, с елиминиране на практика на претерапевтичните лабораторни изследвания за идентифициране на патогените.

През 2015 беше публикуван обширен анализ на 2259 пациенти, хоспитализирани по повод на ПОП. Изследователите са използвали широка гама диагностични тестове (включително молекулярни диагностични тестове) с цел детекция на най-често срещаните бактериални и вирусни причинители на респираторни инфекции.

Патогени са идентифицирани само при 38% (853 от 2259) от болните; от тези инфекции 24% са били вирусни и 11% - бактериални. Най-често установяваните патогени са били Streptococcus pneumoniae (5%), атипични микроорганизми (4%) и Haemophilus influenzae (2%).

Заключението от анализа е, че при повечето пациенти с ПОП, при които се налага хоспитализация, наистина не знаем кой е етиологичният причинител въпреки използването на оптимални диагностични тестове.

Голяма част от хората са имали вирусни инфекции, а при преобладаващия процент от болните етиологията остава неуточнена.

В Единбург, Шотландия, е проведено молекулярно изследване на спутум за вируси и бактерии при 323 пациенти със заболяването. Тестовете за бактерии са използвали прагова стойност от 100 000 микроорганизми/ml за сигнификантност на резултата за осем възможни патогени като S.pneumoniae и H.influenzae.

Вирусна или бактериална инфекция е установена при 87% от пациентите, като в 71% от случаите се е касаело за бактериална инфекция - предимно H.influenzae (40%) и S.pneumoniae (36%).

Важна особеност на това проучване е, че въпреки че повечето проби са взети след започването на лечение, молекулярните тестове са идентифицирали патогена, така че е било възможно антибиотичната терапия да се адаптира при необходимост.

Автоматичното екстраполиране на тези данни за ПОП за други държави е проблемно поради големите вариации в подхода при пневмококовите ваксини и честотата на инфекцията с C. difficile. (ЗВ)

Използвани източници:

1. Bartlett J. Infectious diseases outlook for 2016: John Bartlett`s predictions. Medscape Infectious Diseases, May 2016 www.medscape.com/viewarticle/862853

2. Escherichia coli harboring mcr-1 and blaCTX-M on a novel IncF plasmid: first report of 2 mcr-1 in the USA. Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.01103-16. 2016 May http://aac.asm.org/content/early/2016/05/25/AAC.01103-16.full.pdf