Диагностициране на целиакия – първо серологични тестове, след това биопсия



01/06/2016

При получаване на отрицателен резултат от серологичните изследвания, дуоденалните биопсии рядко предоставят полезна за клиничната практика информация, която да подпомага диагностицирането на целиакията, показаха резултатите от клинично проучване, публикувани в списание BMC Gastroenterology (1).

Целиакията е едно от най-разпространените автоимунни заболявания, като се среща при почти 1% от хората. Болестта се обуславя от автоимунен отговор към глутена, водещ до прогресивна вилозна атрофия в тънкото черво и последваща малабсорбция.

Гастроинтестиналните симптоми могат да бъдат относително неспецифични, например диария и коремна болка. Системните усложнения са обичайни, като включват желязодефицитна анемия и уморяемост.

Правилното диагностициране на целиакията е от особена важност, тъй като премахването на глутена от диетата оказва позитивен ефект върху голяма част от симптомите.

Нелекуваната целиакия е асоциирана с повишена смъртност при достигане на зряла възраст, която се дължи на други автомунни нарушения и злокачествени заболявания.

Диагностичните изследвания, използвани при целакия, са:

- серологични тестове, определящи нивата на съответните автоантитела

- генетични изследвания за идентифициране на носителството на HLA (human leucocyte antigen)-DQ2 или DQ8

- дуоденална биопсия за документиране на наличието на вилозна атрофия

Най-често използваните серологични тестове определят нивата на автоантителата срещу тъканната трансглутаминаза (tissue transglutaminase - tTG), деамидирания глиадин (deamidated gliadin - dGDN) и ендомизиумната тъкан (endomysial tissue - EMA). Изследване на антителата срещу нативния глиадин се извършва все по-рядко, тъй като по-новия dGDN тест се отличава с по-голяма достоверност.

Въпреки че в повечето случаи се определят нивата на имуноглобулин (Ig)A-антителата, е възможно да се изследват и стойностите на IgG-антителата при пациентите с IgA-дефицит - патологично състояние, което често е асоциирано с целиакия.

Диагностичната стойност на tTG-IgA и на EMA-IgA е най-голяма, със сензитивност от 89-90% и специфичност 98-99%. Използването на серологични изследвания преди провеждането на биопсия има потенциала да намали необходимостта от извършване на интестинална ендоскопия за диагностициране на целиакията.

Като се вземат предвид високите чувствителност и специфичност на серологичните изследвания, би могло да се очаква, че диагностичната стойност на дуоденалните биопсии при целиакия е висока. Но авторите на настоящата статия подчертават, че по-голямата част от дуоденалните биопсии, извършени в тяхната болница с цел изключване на целиакия, са били нормални.

С цел да се изяснят причините за това несъответствие, те са оценили ретроспективно проведените серологични изследвания при 1432 души, 34% от тях мъже, средна възраст 45 години, насочени за дуоденална биопсия.

Хистологичната находка е докладвана от гастроинтестинален патолог и е класифицирана в една от четири категории: вилозна атрофия, отговаряща на целиакия; интактна вилозна структура с увеличени интраепителиални лимфоцити (intact villous architecture with intra-epithelial lymphocytes - IVA-ILE); нормален дуоденум или друга находка.

При пациентите са проведени серологични изследвания, определящи нивата на tTG (IgA или IgG), dGDN (IgA или IgG) и EMA (само IgA). Болните с положителен резултат от някой от четирите серологични тестове са класифицирани като такива с позитивна серология в последващите анализи. tTG, dGDN и EMA антитела са установени съответно при 51, 54 и 28% oт участниците с позитивна серология.

По-нататък са прегледани досиетата на 161 участници с положителен резултат от серологичните изследвания или от био-псията. Събрана е информация за: анамнеза за целиакия, спазване на диета без глутен, времето на започване на безглутеновата диета (преди или след биопсията/серологичното изследване), отговора към безглутеновата диета, резултатите от изследването на HLA и окончателната клинична диагноза.

Диагнозата целиакия е поставена на базата на положителните резултати от биопсията и от серологичните изследвания, в контекста на съответстващите клинични находки (като отговора към безглутеновата диета или анамнезатa за целиакия).

По време на шестмесечния период на проучването, при по-малко от една трета от изследваните 1432 дуоденални биопсии са открити данни за проведено серологично изследване в медицинската документация, а дори при болните с извършено серологично изследване в по-голямата част от случаите резултатът е бил негативен.

Целиакията е отбелязана като индикация за ендоскопия при 11% oт участниците с извършено серологично изследване Въпреки че само при 5% (68/1432) от изследваните е имало данни за позитивни серологични резултати преди извършването на биопсия, вероятността за съответстваща на целиакия патоанатомична находка при тях е била по-висока, отколкото при участниците с негативен резултат или без проведено серологично изследване.

Честотата на типични за целиакия хистологични изменения при цялата кохорта пациенти е била 3% (44/1432).

С цел да се изясни защо при толкова голям процент болни е извършена биопсия при липса на положителен серологичен резултат, авторите са анализирали при какъв брой случаи заедно с дуоденалната биопсия е взета биопсия и от друга локализация.

По-голямата част (88%) от дуоденалните биопсии са били част от комплексно изследване на гастроинтестиналния тракт, включващо биопсия от поне още една локализация. Най-често срещаните комбинации са били стомах и дуоденум (26%) и стомах, хранопровод и дуоденум (24%).

Наличието на позитивен резултат от серологичното изследване не е повлияло взимането на решение за ограничаване на биопсията само до дуоденума, но при пациентите с положителна серология за целиакия биопсии са взети от по-малък брой локализации (средно 2.5 спрямо 2.9 за тези с негативен серологичен резултат) и при тях е била най-голяма вероятността за взимане на биопсична проба само от дуоденума.

Но дори и при пациентите с положителен резултат от серологичното изследване често са взимани биопсични проби от множество локализации.

Авторите са анализирали диагностичната стойност на биопсиите от допълнителни локализации при тези болни. При 58% oт пробите, взети от различни от дуоденума локализации, при болните с позитивен за целиакия серологичен резултат, са установени патологични изменения в поне една, различна от дуоденума, локализация.

Въпреки че в по-голямата част от случаите това са били неспецифични възпалителни промени, характерни за целиакия изменения като лимфоцитен гастрит и колит са установени при трима от участниците. Тези данни са в съответствие с по-ранни публикации, в които се посочва повишена честота на такива находки при хората с целиакия.

И обратно, при пациентите с взета дуоденална биопсия, въпреки негативния резултат от серологичното изследване, само при 14% е установена абнормна хистология, най-често IVA-IEL и различни изменения, характерни за неспецифичен дуоденит.

Вилозна атрофия е установена при четири от случаите с негативна серология, като един от тях е бил с колагенозно спру, а двама - с вече поставена диагноза целиакия, при които е оценен отговорът към безглутеновата диета.

Идентифицирана е и субгрупа от 65 пациенти, при които серологично изследване е назначено след извършване на биопсията. При по-голямата част от тях хистологичната находка е била неопределена (IVA-IEL) или негативна. Положителният серологичен резултат след биопсията е бил ограничен почти изцяло до болните с типични за целиакия хистологични изменения.

Една от най-честите индикации за провеждане на дуоденална биопсия е диагностичната оценка на целиакия. Сравнително рядко се получава позитивен хистологичен резултат, въпреки наличието на скриниг-тестове за детекция на асоциирани с целиакията автоантитела.

Представените в настоящата статия данни сочат, че по-голямата част от дуоденалните биопсии, взети с цел изключване на целиакия, не са целенасочени и базирани на положителен резултат от серологичните тестове, а са по-скоро част от стратегия за оценка на горната част на ГИТ. При такива условия е ясно защо диагностичната стойност е ниска.

Патологични изменения в дуоденума са установени при повече от половината участници с положителен резултат от серологичното изследване за целиакия. Докато в голяма част от случаите това да били неспецифични промени като хроничен гастрит, при няколко е имало сигнификантни находки като лимфоцитен гастрит и колит.

Тъй като последните две патологични състояния са по-често срещани при болните с целиакия, е възможно ендоскопистът да вземе допълнителни биопсии от локализации като стомаха и колона при пациентите с положителен серологичен резултат. И обратно, стойността на дуоденалната биопсия при хората с отрицателен резултат от серологичните изследвания не е съвсем ясна.

Характерни за целиакия хистологични изменения са били рядко срещани при пациентите с негативна серология.

По-голямата част от хистологичните изследвания в настоящето изследване са били с данни за неспецифичен дуоденит или IVA-IEL. Анализът на резултатите показва, че не е имало пациенти с IVA-IEL и негативна серология, при които да е поставена диагнозата целиакия.

Решението за извършване на дуоденална биоспия при даден пациент се базира на клинични и серологични фактори; наличието на високорискови симптоми като анемия или диария е достатъчна индикация за биопсия в голяма част от публикуваните препоръки за диагностициране на целиакия.

Освен това, според някои автори, дуоденалната биопсия трябва да се извършва рутинно при всички пациенти, подложени на ендоскопско изследване по повод на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Но при хората с по-нисък риск се смята, че провеждането на серологични изследвания преди ендоскопията оптимизира взимането на решение за извършването на инвазивното изследване.

В случаите, при които са налице данни от серологичните изследвания, тези резултати могат да бъдат от полза при избора на локализации от гастроинтестиналния тракт, от които да се вземат биопсични проби.

По-широкото използване на серологичните тестове при скрининга на пациентите, насочени за ендоскопия, може да понижи разходите за обработване и оценка на голям брой негативни биопсични проби, което би довело до финансово по-ефективно лечение на тези болни. (ЗВ)

Използван източник:

1. Wiland H., Henricks W., Daly T. Limited utilization of serologic testing in patients undergoing duodenal biopsy for celiac disease. BMC Gastroenterol. www.biomedcentral.com