Антитромботична терапия в напреднала възраст



01/06/2016

Броят на хората в напреднала възраст, които приемат един или повече антитромботични медикаменти, се увеличава. Ефективната терапия обикновено осигурява по-големи абсолютни ползи при по-възрастните в сравнение с по-младите пациенти, въпреки повишения риск за кървене.

За да се избегне лишаване на болните в напреднала възраст от подходяща антитромботична терапия, поради неоснователни притеснения, както и за да не се стигне до неподходящо пре-лекуване в тази популация, Работната група по тромбоза към Европейското кардиологично дружество (ESC)* публикува експертно становище за антитромботична терапия при пациенти в напреднала възраст (1).

Въведение

Честотата на острите коронарни синдроми (ОКС) и неклапното предсърдно мъждене (ПМ) - двете най-чести индикации за прилагане на двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) при ОКС и антикоагулантна терапия при ПМ или ОКС - е най-висока в напреднала възраст.

Съществува общ консенсус, че за напреднала възраст се говори при хора >/=75 години. Но тъй като остаряването е продължителен и индивидуален процес, в настоящото експертно становище се избягва фиксирането на праг, който да я дефинира.

Възрастта като определящ фактор за исхемичен и хеморагичен риск

Както при всяка една терапия, така и при антитромботичната, най-важното решение, което клиницистът прави, е да определи дали ползите надвишават рисковете в конкретната популация и при индивидуалния пациент.

Значението на възраст-та се отразява от факта, че точковите системи (score) за оценка на риска (хеморагичен, емболичен, исхемичен) включват възрастта като основен фактор.

Известно е, че при възрастните хора настъпват мултиорганни промени, които увеличават риска както за кървене, така и за исхемични усложнения, често съществуват значителен брой съпътстващи заболявания със съответна терапия и степента на придържане към предписания терапевтичен режим се понижава.

Някои от промените, които настъпват с остаряване, в различни органи и системи, са:

- Гастроинтестинален тракт - увеличение на стомашната киселинност, забавено стомашно изпразване, намален спланхников кръвоток, понижена абсорбционна повърхност, намален мотилитет

- Телесен състав - повишено съдържание на мастна тъкан и/или намалена мускулна маса (повишено съдържание на триглицериди), редукция на общата телесна вода с 10-15%, понижение на серумния албумин

- Черен дроб - намален кръвоток, понижена функционална хепатоцитна маса, променена архитектоника

- Бъбреци - редуциран ренален кръвоток, намалена скорост на гломерулна филтрация, промяна в тъканната хистология

- Хемостаза - увеличение на някои прокоагулантни фактори (фибриноген, фактор VII и фактор VIII), нарастване на концентрацията на определени фибринолитични фактори (активатор на плазминогеновия инхибитор-1, тромбин-активиран инхибитор на фибринолизата) и повишение на антитромботични фактори, основно при жени (протеин С, антитромбин, инхибитор на тъканния фактор)

Перорални антиагреганти

Ацетил-салицилова киселина (ASA)

ASA е необратим инхибитор на тромбоцитната циклооксигеназа-1 (СОХ-1). При първична профилактика ASA води до еднаква степен на относително понижение на исхемичния риск при хора на възраст под и над 65 години. Приложението на ASA за вторична профилактика е свързано с много по-голямо абсолютно понижение на риска за исхемични събития, но и рискът за кървене в тази група обикновено е по-висок.

Настоящото експертно становище препоръчва дългосрочна употреба на ниски дози ASA (нискодозирани форми) при хора в напреднала възраст с изявено атеротромботично заболяване, освен ако не е противопоказано поради алергия, активно кървене или анамнеза за вътречерепен кръвоизлив.

Съществуват доказателства, че ниска доза ASA понижава риска за рак на колона и други неоплазии, което, ако се потвърди, може да наклони везните в полза на дългосрочното приложение на ASA.

Тиенопиридини: ticlopidine, clopidogrel и prasugrel

Тиенопиридините са медикаменти, чиито активни метаболити необратимо инхибират тромбоцитния рецептор P2Y12. Clopidogrel заменя изцяло ticlopidine, поради по-добрата си безопасност.

В напреднала възраст клопидогрел се препоръчва към терапията с ASA до една година след планова перкутанна коронарна интервенция (РСI). След ОКС, когато рискът за кървене е висок, clopidogrel е за предпочитане като компонент на ДААТ, пред prasugrel и ticagrelor.

При провеждане на фибринолиза при пациенти >/=75 години не трябва да се прилага натоварваща доза clopidogrel 300 mg, а направо да се започне с поддържаща (75 mg).

След ОКС, употребата на prasugrel не е уместна при възраст над 75 години и е противопоказана при анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака. На фона на ОКС без елевация на ST сегмента, празугрел не бива да се прилага преди провеждане на ангиография, независимо от възраст-та.

Когато все пак се предпочете терапия с prasugrel в напреднала възраст, се препоръчва да се използва поддържаща доза 5 mg дневно, вместо 10 mg дневно; тази доза, обаче, не е изследвана на фона на коронарно стентиране.

Ticagrelor

Ticagrelor се свързва обратимо за P2Y12 рецептора. Той се препоръчва с предимство пред clopidogrel при болни с ОКС без ST елевация и при тези с остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI), при които се провежда първична РСI.

Контраиндикации за приложение на медикамента са активно кървене и предшестващ вътречерепен кръвоизлив. Трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с напреднало сино-атриално заболяване и липса на постоянен кардиостимулатор, както и при анамнеза за астма или хронична обструктивна белодробна болест.

Перорални антикоагуланти

Антагонисти на витамин К (ВКА)

Напредналата възраст увеличава риска за кървене на фона на прием на ВКА. Причините за това са множествени и включват възрастови и ВКА-специфични фактори. При хората в напреднала възраст са необходими значително по-ниски дози ВКА, за да се постигнат същите прицелни нива на протромбиновото време (INR) както при по-младите.

Освен това, в напреднала възраст времето за нормализиране на повишените стойности на INR е по-дълго. Но възрастта сама по себе си не е противопоказание за употреба на ВКА при ПМ или венозна тромбемболия (ВТЕ) - това, което се изисква в тези случаи, е приложение на по-ниски дози ВКА и по-строго мониториране.

Нови (пер)орални антикоагуланти (НОАК) - директни тромбинови инхибитори

Представител на този клас е dabigatran, който има около 80% бъбречен клирънс. Медикаментът е противопоказан при клирънс на креатинина <30 ml/min. Напредналата възраст не изключва приложението на dabigatran.

Европейската ЕМА, но не и американската FDA, препоръчва доза 110 mg два пъти дневно, вместо стандартната доза от 150 mg два пъти дневно, при хора над 80-годишна възраст. В Европа по-ниската доза трябва да се обсъди при възраст между 75 и 79 години. Формулировка на дабигатран от 110 mg не е достъпна в САЩ.

Директни инхибитори на фактор Ха - rivaroxaban, apixaban, edoxaban

Препоръчва се приложение на инхибитори на фактор Ха при бол-ни в напреднала възраст с неклапно ПМ вместо ВКА, поради ниската честота на интракраниално кървене, благоприятния профил на ефикасност и безопасност, и липсата на необходимост от рутинно мониториране, свързани с приема на този клас медикаменти.

Парентерални антикоагуланти

Въпреки трудностите, свързани с дозирането, нефракционираният хепарин остава опция за парентерална антикоагулация при болни в напреднала възраст със значително бъбречно увреждане.

За enoxaparin се препоръчва еднократно, вместо двукратно дневно, дозиране при клирънс на креатинина /=75 години.

Поради ниската честота на кървене и сходната ефикасност при сравнение с други медикаменти, fondaparinux се препоръчва при пациенти с ОКС без елевация на ST сегмента и при STEMI тогава, когато не се провежда първична РСI.

Fondaparinux е противопоказан при тежка бъбречна дисфункция (клирънс на креатинина <20 ml/min) и изисква понижение на дозата от 2.5 на 1.5 mg за болни с клирънс на креатинина 20-50 ml/min.

Продължителност и интензивност на терапията

След ОКС, независимо от предприетата стратегия, ДААТ към момента се препоръчва за период от една година. Кървенето е по-често на фона на prasugrel и ticagrelor в сравнение с clopidogrel, но ticagrelor води до понижаване на смъртността спрямо clopidogrel, дори и при хора над 75-годишна възраст.

При стабилни пациенти, точната продължителност на ДААТ се определя на базата на типа използван стент и индивидуалния риск за кървене. При болни в напреднала възраст, на дългосрочна антикоагулантна терапия, продължителността на ДААТ след ОКС може да се намали ако се използва обикновен метален вместо медикамент-излъчващ стент.

Дългосрочната тройна антитромботична терапия трябва да се избягва. След първите 12 месеца и при липса на нови исхемични инциденти, се препоръчва да се премине само на антикоагулантна терапия, без прием на антиагреганти.

Хирургия

Хирургичните намеси трябва да се избягват при болни в напреднала възраст, които приемат антикоагулантна или антиагрегантна терапия, освен ако не е абсолютно необходима. В последния случай се препоръчва при възможност хирургичната процедура да се отложи докато антитромботичната терапия може да бъде спряна или редуцирана.

Артериален достъп при РСI

Кървенето от мястото на достъп е често и затова за предпочитане е използване на радиален вместо феморален достъп при ангиография и РСI.

Използване на инхибитори на протонната помпа (РРI)

Европейското кардиологично дружество препоръчва използване на РРI на фона на ДААТ за намаляване на честотата на кървене от гастроинтестиналния тракт. Не е известно дали приложението на РРI ще е от полза при възрастни пациенти, които приемат един антитромботичен медикамент. Едновременно с clopidogrel се препоръчва използване на РРI с нисък инхибиторен капацитет на чернодробната система CYPC19 (например pantoprazole).

Други мерки за профилактика на хеморагични инциденти включват контрол на артериалното налягане, избягване или ограничена употреба на допълнителни медикаменти, които могат да провокират кървене, като например нестероидни противовъзпалителни средства или стероиди, строго мониториране на INR при терапия с ВКА и избягване на прием на големи количества алкохол.

Поведение при кървене

В зависимост от тежестта на кървенето и риска за рецидив на исхемични епизоди, поведението включва идентифициране и лечение на източника на кървене, хемостаза (мануална, ендоскопска или хирургична), преустановяване на антитромботичните медикаменти (частично или пълно), заместителна терапия и приложение на антидоти при наличие на такива.

Хемотрансфузии се препоръчват само при пациенти с хемодинамична нестабилност или при хематокрит <25%, или хемоглобин <70 g/l. За оптимално поведение при кървене е необходимо познание за механизма на действие, полу-живота и начина на елиминиране на антикоагуланта/антиагреганта, както и за времето на последен прием и бъбречната функция на болния.

Кога да спрем и кога да възстановим терапията?

Минималното или безобидно кървене и малките интервенции (кожни, подкожни, дентални и ендоскопски) не налагат прекъсване на правилно назначената антитромботична терапия.

Прекъсване на терапията може да се наложи при значимо кървене, след инсулт или поради хирургия в критично или затворено пространство (задната част на окото, гръбнака, интракраниално), или с висок хеморагичен риск (големи интервенции, реконструктивни процедури, простатна хирургия).

НОАК могат да бъдат възстановени съответно на трети, шести или 12 ден след малък, умерено голям или голям исхемичен инсулт. След интракраниална хеморагия, евентуалното възстановяване на антитромботичната терапия трябва да става с голяма предпазливост, особено след лобарно кървене, където рискът за рецидиви е по-висок в сравнение с дълбокото мозъчно кървене. Оклузията на ухото на лявото предсърдие може да е алтернатива на антикоагулантната терапия в тези случаи. (ЯС)

* ESC Thrombosis Working

Използван източник:

1. Andreotti F., Rocca B., Husted S. et al. on behalf ofthe ESC Thrombosis Working Group. Antithrombotic therapy in the elderly: Expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur. Heart J. 2015; 36 (46):3238-3249 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/46/3238.full