Усложнения след лапароскопска и открита хирургия при болните с колоректален рак



01/04/2016

д-р Кирил Киров, д.м., проф. д-р Георги Кобаков, д.м.

Отделение по онкохирургия

СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна; е-mail: kirovkg@yahoo.com

Оперативното лечение на колоректалния рак е метод на избор, но въпреки постигнатите положителни резултати все още се срещат различни интра- и следоперативни усложнения. Ние проучихме усложненията след традиционната открита (ОХ) и след лапароскопска (ЛХ) хирургия при 208 болни с рак на дебелото и на правото черво (122 мъже, средна възраст 61.8 години), хоспитализирани в СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ от януари 2012 до декември 2015.

Установихме общо 43 усложнения - 26 след ОХ и 17 - след ЛХ. При прилагането на метода на пневмодисекция броят на усложненията бе по-малък - 10 след ОХ и 5 - след ЛХ, в сравнение с конвенционалните операции (18 след ОХ и 10 - след ЛХ).

Най-често бе диагностицирана инсуфициенция на анастомозата (при 10 болни). При оперираните чрез пневмодисекция, липсваха следоперативно кървене и ятрогенни лезии на съседните коремни органи. Напредъкът на оперативното лечение на колоректалния рак през последните години се дължи както на усъвършенстваната пред- и интраоперативна диагностика, така и на подобренията в методологията и апаратурата и придобития опит на хирургическия екип.

Все пак в редица случаи настъпват различни интраоперативни, ранни или късни следоперативни усложнения - както при традиционната открита хирургия (ОХ), така и след лапароскопската хирургия (ЛХ).

През периода от януари 2010-декември 2015 в СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна бяха хоспитализирани и оперирани общо 768 болни с колоректален рак на средна възраст от 66.7 (между 29 и 89) години.

Преобладаваха пациентите във втори и в трети ТNM стадий (съответно 380 болни, 49.48% и 223 болни, 29.04%). Най-голям бе броят и относителният дял на пациентите със степен G2 на диференциация на заболяването - 572 (74.48% от случаите).

Използвани бяха следните оперативни техники за ОХ и ЛХ: дясна хемиколектомия, трансверзектомия, лява хемиколектомия, сигмоидектомия, предна резекция на правото черво и екстирпация на правото черво. При подходящи болни, в хода на ОХ и ЛХ, ние използвахме и метода на пневмодисекция, същността на който вече е описана подробно от П. Куртев в „Рак на дебелото черво и ректума - проблеми и предизвикателства“ (1).

Настоящият сравнителен анализ обхваща общо 208 болни с рак на дебелото и на правото черво, 122 мъже и 86 жени, на средна възраст от 61.8 години (между 31 и 82 години), оперирани през периода 2012-2015.

ОХ е извършена при общо 110, а ЛХ - при общо 98 болни. При двете групи болни (с рак на дебелото и на правото черво) са направени общо 96 традиционни и 112 интервенции с пневмодисекция.

Резултати

Усложненията при тези 208 болни са общо 43, от които 26 при ОХ и 17 при ЛХ. При използването на традиционните подходи на ОХ и ЛХ настъпват общо 28 усложнения - съответно 18 след ОХ и 10 - след ЛХ. При пневмодисекция броят на усложненията е близо два пъти по-малък: общо 15 (10 след ОХ и 5 - след ЛХ).

Най-често срещаните са инсуфициенция на анастомозата - при общо 10 болни (4.81%). Следват ретенцията на урината и сърдечносъдовите усложнения - при по 8 болни (по 3.85%), дихателните усложнения и илеусът - при по 7 болни (по 3.37%), раневата инфекция - при общо 6 болни (2.88%) и кървене - при 2 болни (0.96%).

При приложение на пневмодисекция, следоперативното кървене липсва като усложнение в хода както на ЛХ, така и на ОХ. Не се наблюдава нито едно ятрогенно увреждане на тънкото и дебелото черво, слезката, уретерите, нервите и съдовете.

Обсъждане

Сравнително малкият брой на усложнения се дължи както на старателната и комплексна предоперативна подготовка на нашите болни с колоректален рак, така и на строгото спазване на принципите на щадящата хирургическа намеса, съобразяването с хирургическите планове и избягването на рисковете за нараняване на висцералните органи (тънко и дебело черво, слезка, уретери, нерви и съдове в корема), както и за инсуфициенция на анастомозата и кървене, в хода на ОХ и ЛХ.

Българската и чуждестранната медицинска литература открояват относително малък относителен дял на интра- и следоперативните усложнения при болните с колоректален рак през последните няколко години.

След ЛХ, при 9 от 82 пациенти с колоректален рак (10.98%) се установяват (2): супурация на раната (4 болни), инсуфициенция на анастомозата, кървене от a. testicularis, следоперативно кървене, тънкочревна перфорация и илеус (по 1); след ОХ - при 26 от 126 случая (20.63%): инсуфициенция на анастомозата и сърдечнобелодробни усложнения (по 8), тънкочревна перфорация и кървене от пресакралния плексус (по 2), перфорация в областта на дуоденалния чукан, субхепатален абсцес, илеус и следоперативно кървене (по 1).

При 66 болни с рак на правото черво, подложени на ЛХ, и при 47 болни, подложени на ОХ, през първия месец се наблюдават следните следоперативни усложнения (3): ранева инфекция (3 спрямо 9; р=0,02); илеус (5 спрямо 7); уроинфекция (7 спрямо 5); ретенция на урината (5 спрямо 6); инсуфициенция на анастомозата (по 3); интраабдоминален абсцес (2 спрямо 4); кървене (2 спрямо 2); лезия на уретера (1 спрямо 1); дълбока венозна тромбоза (1 спрямо 1); сърдечносъдови (3 спрямо 4) и пневмония (3 само при ОХ).

Интраоперативни усложнения се диагностицират при 10, а следоперативни усложнения - при 16 от общо 198 пациенти (13.13%), подложени на ЛХ (4). Към първата група спадат лезията на черния дроб и десерозацията на дебелото или тънкото черво (при по 3 болни), както и лезията на овариален и на мезентериален съд, на левия уретер и тънкочревната перфорация (по 1 случай).

Следоперативна ранева инфекция се открива при 3 болни; инсуфициенция на анастомозата, уроинфекция, ретенция на урината, сърдечнобелодробни усложнения и подкожен хематом - при по 2 болни; а илеус, инцизионна херния и белодробен микроемболизъм - при по 1 пациент.

Следните интраоперативни усложнения са установени при 363 радикално оперирани случая с колоректален рак (5): лезия на паренхимен орган - при 6 болни и на кух орган - при 5 пациенти.

Ранните следоперативни усложнения включват супурация на раната - при 18, инсуфициенция на анастомозата - при 12, илеус - при 10, дехисценция на оперативната рана - при 3, кървене и инфекции - по 1 болен.

Сравняването между 288 пациенти с аденокарцином на дебелото черво, подложени на ЛХ, и 268, подложени на ОХ, показва по-чести нехирургични (16.4 спрямо 10.5%; р=0.033) и хирургични усложнения (23.5 спрямо 15.5%; р=0.034) при болните с ОХ (6).

ЛХ е извършена при 26 болни с обтуриращ рак на дебелото черво (7). Обтурацията е непосредствената причина за конверсията при 1 от болните. При 3 души настъпват следоперативни инфекции в оперативната рана, а при други трима - продължителен илеус. При двама от 1341 пациенти с колоректален рак се диагностицира инфекция на страната на интервенцията (8).

Честотата на следоперативните усложнения при болните с колоректален рак, специфични за ЛХ, е 4.62% (при 9 от общо 195 случая) (9): херния в мястото на троакара при 5, следоперативно кървене - при 3 и стриктура на левия уретер - при 1.

Ниска предна резекция е извършена при 219, а абдоминоперинеална резекция - при 232 пациенти с локално авансирал рак на правото черво в стадий T3+/T4M0 (10). Инсуфициенция на анастомозата се диагностицира при 25 души от първата група (11.41%), а пресакрален абсцес - при 50 от всички болни (9.67%).

Оперативната кръвозагуба >/=4500 ml е рисков фактор за инсуфициенция на анастомозата. Честотата на инсуфициенцията на анастомозата сред 15667 болни с рак на дебелото черво в Холандия е 7.5% (11). Мултивариационен анализ доказва, че мъжкият пол, високата стойност на ASA, разширената резекция на тумора, спешната интервенция и някои типове на операция (трансверзектомия, лява хемиколектомия и субтотална колектомия) са независими рискови фактори за това усложнение.

То се открива при 51 от 570 болни (8.95%) с рак на правото черво в I-III стадий (12) и при 19 от 154 души (12.34%), оперирани чрез ниска предна ЛХ с двойно автоматично зашиване (13). Мултивариационният анализ показва, че размерът на тумора (р=0.02) и предварителната компресия преди зашиването (р=0.024) са независими рискови фактори.

Инсуфициенцията на анастомозата се диагностицира при 19 от 243 пациенти (7.2%) след лява хемиколектомия, сигмоидна резекция, висока или ниска предна резекция, или субтотална колектомия (14).

Резултатите от кохортно проучване при 9333 болни с рак на дебелото черво в Дания показват честота на инсуфициенция на анастомозата от 6.35% (15, 16). Това усложнение се открива при 40 от 1639 колоректални операции (2.44%) (17). При 6.64% от случаите се касае за екстраперитонеални, а при 1.48% - за интраперитонеални анастомози.

Инсуфициенция на анастомозата се установява при 60 от 1580 болни с колоректален рак на средна възраст от 70 години (между 24 и 94 години) (3.80%) (18), по-често при случаите с рак на правото, отколкото при тези с рак на дебелото черво (6.3 спрямо 2%, p<0.001).

При 70 последователни болни с рак на дебелото черво в стадий T4, подложени на лапароскопска лява или дясна хемиколектомия е налице по-висока честота на инсуфициенцията на анастомозата (7.1 спрямо 4.2%; р=0,32), отколкото при 70 други болни със съответстващи характеристики, подложени на ОХ (19).

Ятрогенни перфорации на пикочния мехур се наблюдават при 8 болни с рак на дебелото черво (при 47.06% от коремните операции) в продължение на 12-годишен период (20). Описана е първата в света тотална ятрогенна лезия на феморалния нерв в хода на дясна хемиколектомия и неговата успешна реконструкция (21).

Заключение

Нашите резултати ни позволяват да направим заключението, че лапароскопските интервенции с използване на метода на пневмодисекция са свързани с относително малко усложнения и би трябвало да намерят още по-широко приложение в българската хирургическа практика като метод на избор при подбрани болни с колоректален рак.

Използвани източници:

1. Куртев П. Рак на дебелото черво и ректума - проблеми и предизвикателства. София, Illusion&neoprint, 2013. 256 с

2. Белев Н. Влияние на възрастта и лапароскопската хирургия върху постоперативните резултати при хирургичното лечение на колоректалния рак. Дисертация за степен доктор. София, ВМА, 2013

3. Иванов П., Василев К., Коташев Г. и др. Лапароскопска срещу отворена резекция при ректален карцином - проспективен анализ. Хирургия 2013; (1): 23-29

4. Иванов П. Лапароскопски колоректални резекции при малигнени и бенигнени заболявания на дебелото черво и ректума. Дисертация за степен доктор, София, ВМА-София, 2014

5. Горнев Р. Превенция на усложненията при радикални операции на колоректален рак. Дисертация за степен доктор, София, СУ Св. Кл. Охридски, 2014

6. Vallribera F., Landi F., Espin E. et al. Laparoscopy-assisted versus open colectomy for treatment of colon cancer in the elderly: morbidity andmortality outcomes in 545 patients. Surg Endosc. 2014; 28(12): 3373-3378

7. Abе I., Kawamura Y., Konishi F. Laparoscopic colectomy for obstructive colorectal carcinoma. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013; 23(6): 518-523

8. Inada R., Yamamoto S., Takawa M. et al. Laparoscopic resection of synchronous colorectal cancers in separate specimens. Asian J Endosc Surg. 2014; 7(3): 227-231

9. Larach S., Patankar S., Ferrara A. et al. Complications of laparoscopic colorectal surgery. Analysis and comparison of early vs. latter experience. Dis Colon Rectum. 1997; 40(5): 592-596

10. Vermeer T., Orsini R., Daams F. et al. Anastomotic leakage and presacral abscess formation after locally advanced rectal cancer surgery: Incidence, risk factors and treatment. Eur J Surg Oncol. 2014; 40(11): 1502-1509

11. Bakker I., Grossmann I., Henneman D. et al. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit.- Br J Surg. 2014; 101(4): 424-432; discussion 432

12. Kulu Y., Tarantio I., Warschkow R. et al. Anastomotic leakage is associated with impaired overall and disease-free survival after curative rectal cancer resection: a propensity score analysis. Ann Surg Oncol. 2015; 22(6): 2059-2067

13. Kawada K., Hasegawa S., Hida K. et al. Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with DST anastomosis. Surg Endosc. 2014; 28(10): 2988-2995

14. Komen N., Slieker J., Willemsen P. et al. Acute phase proteins in drain fluid: a new screening tool for colorectal anastomotic leakage? The APPEAL study: analysis of parameters predictive for evident anastomotic leakage. Am J Surg., 2014; 208(3): 317-323

15. Krarup P., Nordholm-Carstensen A., Jorgensen L. et al. Anastomotic leak increases distant recurrence and long-term mortality after curative resection for colonic cancer: a nationwide cohort study. Ann Surg. 2014; 259(5): 930-938

16. Krarup P., Jorgensen L., Harling H.; Danish Colorectal Cancer Group. Management of anastomotic leakage in a nationwide cohort of colonic cancer patients. J Am Coll Surg. 2014а; 218(5):940-949

17. Platell C., Barwood N., Dorfmann G. et al. The incidence of anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surgery. Colorectal Dis. 2007; 9(1): 71-79

18. Law W., Choi H., Lee Y. et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy. J Gastrointest Surg. 2007; 11(1): 8-15

19. Vignali A., Ghirardelli L., Di Palo S. et al. Laparoscopic treatment of advanced colonic cancer: a case-matched control with open surgery. Colorectal Dis. 2013; 15(8): 944-948

20. Armenakas N., Pareek G., Fracchia J. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients. J Am Coll Surg. 2004; 198(1): 78-82

21. Barrett M., Nguyen D., Boyce D. Intra-abdominal femoral nerve reconstruction following excision during right hemicolectomy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011; 64(12): 1689-1692