Трансуретероуретерокутанеостомия при болни след цистектомия



01/04/2016

д-р Живко Сиромахов, проф. д-р Красимир Нейков, кмн, д-р Валентин Табаков, д-р Борис Цингилев, д-р Румен Симеонов, д-р Ненчо Кондов

Клиника по урология www.sbaloncology.bg/bg/departments/hospital/urology.html

Специализирана болница за активно лечение по онкология - София

Е-mail за контакти: jsiromahov@mail.bg

Карциномът на пикочния мехур е деветото най-често срещано онкологично заболяване в света, с повече от 380 000 новооткрити и над 150 000 смъртни случая годишно, като съотношението мъже:жени е 3.8:1. 70% от случаите са с повърхностни тумори, а останалите 30% - с мускулно-инвазивни тумори. Според Националния раков регистър в България, за 2012 година новооткритите случаи са 1572, като общата заболеваемост е 21.5 на 100 000 души (1).

Радикалната цистектомия е стандартен метод на лечение при локализирани случаи на мускулно-инвазивни тумори на пикочния мехур. Индикациите за операция са пациенти с тумори в стадии: Т2-4а; N0-Nx; M0 (2).

Други специални индикации са: пациенти с рецидивиращи повърхностни тумори; БЦЖ-резистентен карцином ин ситу; T1-G3, множeствена папиломатоза, която не може да бъде самостоятелно контролирана с трансуретрална резекция или интравезикална терапия.

Трансуретероуретерокутанеостомията (ТУУКС) е метод на деривация на урината при болни след радикална цистектомия. Прилага се в онкологичната урология, когато уретералният остиум е засегнат от туморния процес в пикочния мехур. При ТУУКС единият уретер се пришива към другия чрез термино-латерална анастомоза и съответният се изкарва на кожата.

Материали и методи: За период от шест години (2009-2015) в клиниката по урология към СБАЛО са извършени 20 радикални цистектомии с последваща деривация на урината чрез ТУУКС.

Операциите са извършени при 14 мъже и шест жени на възраст между 47 и 70 години. При 19 от тях термино-латералната аностомоза е от левия уретер към десния, а при един - обратно. Индикациите за цистектомия с последваща ТУУКС, които прилагаме са: АСА 2-3; един дилатиран уретер; един запазен бъбрек; проведени химиотерапия и/или лъчелечение; наличие на тънкочревни сраствания и бридове, които биха попречили на ортотопична или континентна деривация и позитивни лимфни възли.

Оперираните пациенти са в стадий T2b-T4, повечето са хистологично верифицирани по време на трансуретрална резекция и стадирани чрез контрастна компютърна томография. В 18 от случаите се наблюдава и засягане на единия уретерален остиум.

При всички болни е извършена щателна тазова лимфна дисекция по хода на илиачните съдове и в обтураторната ямка, проксимално от бифуркацията на аортата до възела на Клоке в дистална посока, латералния край на илиачната артерия, медиално вътрешната илиачна артерия и пресакрално. Броят на отстранените лимфни възли варира между 14 и 31.

При подготовката на уретерите дължината на десния се използва максимално, като левият уретер може да се скъси 4-5 cm и се прокарва ретроперитонеално под нивото на артерия мезентерика инфериор. Анастомозата не трябва да е под напрежение. Прави се тунел между перитонеума и коремната мускулатура и през него се изкарва десния уретер на кожата.

Терминалната част на съответния уретер се разцепва тип „жабешка уста“, като „ушенцата“ се отстраняват. Уретерът, към който се пришива другия се интубира с широка уретерална протеза тип “дъбъл джей” (double J).

Пришиваният уретер се интубира с обикновена уретерална протеза с дължина 70 cm. Тази протеза се фиксира откъм лумена на уретера, без да пречи на последващата анастомоза.

Шевният материал е 3-4/0 атравматичен бързорезорбируем конец, като използваният шев е непрекъснат по типа на съдов шев. Не сме използвали прекъснат шев при нито един пациент.

Крайната цел е постигане на широка анастомоза между двата уретера. Уретералната протеза от пришивания уретер се отстранява на 30-ия ден, а при необходимост, уретералната протеза от другия - 2-3 месец следоперативно.

Пациентите се проследяват през 3-4 месеца, като се подменят уретералните им протези тип „дъбъл джей“ и се оценява бъбречната функция чрез ехография и изследване на серумните нива на урея и креатинин.

Проба с урина от уростомната торбичка се изпраща за микробиологично изследване. При всички болни, при които има положителни лимфни възли и/или инфилтрация в перивезикалната мастна тъкан, се препоръчва адювантна лъчетерапия.

Резултати: Следоперативната смъртност е 0%. Най-честите следоперативни усложнения са хидронефрозата и персистиращите инфекции на горните пикочни пътища.

При четирима болни беше наблюдавана едностранна хидронефроза на левия с десния уретер, като при тях се наложи уретерално протезиране. При двама души, поради наличната хидронефроза и високите нива на азотните тела, се наложи поставянето на перкутанна нефростома.

При останалите 16 пациенти функцията на двата бъбрека е нормална. Мнозинството от тях периодично посещават клиниката за смяна на уретералната протеза, ехографско проследяване на бъбречната функция и микробиологично изследване на урината.

При един пациент на 58 години, 18 месеца след операцията, се наложи да отстраним левия бъбрек, левия уретер и десния уретер до бъбречното легенче, поради наличие на нискодиференциран уротелен карцином на дисталната част на левия уретер с разпространение към десния.

При втори пациент бе отстранен десният бъбрек с уретера до съединението с левия уретер, поради доказан ендоскопски уротелен карцином на десния пиелон. При последните двама пациенти впоследствие се извърши и уретректомия, поради дисеминация на туморния процес в уретрата. При един пациент на два пъти се извърши уретеротомия, поради стеноза на съответния уретер. При друг пациент се наблюдава постоперативна евентрация, която не налага хирургично лечение.

Обсъждане: ТУУКС при болни след радикална цистектомия е удачен метод за уринна деривация при селектирани пациенти с инвазивен карцином на пикочния мехур. Предоперативната селекция включва щателно изследване на бъбречната функция чрез образни, инструментални и лабораторни методи.

Изключването на карцином на легенчето и уретера предоперативно чрез компютърна или магнитно-резонансна томография и уретерореноскопия е от съществено значение. Предходните коремни операции и интервенции върху гастроинтестиналния тракт са абсолютна контраиндикация за ТУУКС, поради евентуалното наличие на сраствания и невъзможност за друг подходящ метод на уринна деривация.

Във Франция са проследени 69 пациенти в рамките на една година. Изследователите съобщават за усложнения при 4 (6.3%) от тях включително урином, изтичане на урина, некроза на уретерите и прогресираща бъбречна недостатъчност (3).

В друго проучване се сравнява ефективността на трансуретероуретерокутанеостомията спрямо деривация на урината чрез илеален кондюит, като ТУУКС е със значително по-малък процент на реоперации и следоперативни усложнения (4).

Американският национален институт за борба с рака проследява 10 болни, при които е извършена трансуретероуретерокутанеостомия след радикална цистектомия. При един пациент е наблюдавана стриктура на уретерите, при един е извършена пиелолитомия с последваща нефректомия, при един е наблюдавана обструкция на уретера, вследствие на рецидив, един е починал от инфаркт на миокарда, а трима пациенти са починали, поради усложненията от наличието на метастази.

Всички болни са били със злокачествени заболявания на пикочния мехур, като четирима са провели неоадювантна химиотерапия, а други петима - неоадювантна лъчетерапия.

При другите основни методи на деривация на урината след радикална цистектомия, каквито са ортотопичната деривация и операцията на Брикер, се извършва прекъсване на гастроинтестиналния тракт и изолиране на тънкочревен сегмент, което удължава оперативното време и следоперативните грижи (5).

ТУУКС се понася от пациентите значително по-добре от двустранните уретерокутанеостомии, поради обслужването само на една стома. Най-честите късни следоперативни усложнения са изтичане на урина около кожната стома, което може да доведе до уринарен дерматит; стеноза на уретер или на стомата и образуване на камъни в пикочните пътища. Бъбречната функция се подобрява и остава стабилна при голяма част от пациентите.

Резултатите и прогнозата при пациентите, подложени на ТУУКС след радикална цистектомия, зависят от: вида и разпространението на туморния процес, бъбречната функция и състоянието на уретерите.

Заключение

При правилна хирургична техника и качествен подбор на пациентите, ТУУКС е надежден метод за деривация на урината, който намалява честотата на следоперативните усложнения и броя на реоперациите и се понася сравнително добре от болните.

Използвани източници:

1. Национален раков регистър 2012

2. EAU Muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Guideline 2015

3. Iwaszko M., Krambeck A., Chow G., Gettman M. Transureteroureterostomy revisited: long-term surgical outcomes. J Urol. 2010; 183(3):1055-9

4. Strup S., Sindelar W., Walther M. The use of transureteroureterostomy in the management of complex ureteral problems. J Urol. 1996;155(5):1572-4

5. Kilciler M., Bedir S., Erdemir F. et al. Comparison of ileal conduit and transureteroureterostomy with ureterocutaneostomy urinary diversion. Urol Int 2006; 77(3):245-50