Остаряла ли е концепцията за “вулнерабилната плака”?



01/04/2016

През последните десетилетия идеята за идентифициране и лечение на така наречената “вулнерабилна плака” предизвика голям интерес. Тя е фибро-атером, с богато на липиди и макрофаги ядро и тънка фиброзна шапка (TCFA - thin-caped fibroatheroma), и e възприемана като особено податлива на руптура (1).

Концепцията за вулнерабилната плака възниква от аутопсионни проучвания, които показват, че от 2/3 до 3/4 от фаталните остри миокардни инфаркти са резултат от руптура на фиброзната шапка на плаката, което предизвиква тромбоза.

Тези проучвания могат да идентифицират “виновника” за острия миокарден инфаркт, но те не успяват да покажат колко от плаките с характеристики на вулнерабилни не водят до фатална руптура.

Според по-скорошни данни, TCFA всъщност рядко руптурират и предизвикват клинични инциденти. Благодарение на използването на интраваскуларен ултразвук (IVUS), оптична кохерентна томография (ОСТ) и виртуална хистология (VН), често се установят множество “активни” плаки в коронарните и други артерии, които остават в това състояние години наред.

Голяма част от вулнерабилните плаки не проявяват клинична нестабилност и всъщност рядко провокират остър коронарен синдром (ОКС), докато плаки с друга морфология могат да станат причина за тромботични инциденти.

Статините и други профилактични мерки променят характеристиката на ОКС

Рисковите фактори и демографските характеристики на пациентите с ОКС се променят в световен план: острите манифестации на атеросклерозата придобиват глобален характер, засягат се по-млади пациенти, по-често жени, повече хора със захарен диабет и/или с инсулинова резистентност, с повишени стойности на триглицеридите и ниски нива на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-C), а не основно тези с увеличен холестерол в липопротеините с ниска плътност (LDL-C).

Освен това се наблюдава намаление на честотата на острите инфаркти на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) за сметка на повишение на инфарктите без ST елевация (NSTEMI).

Отчасти, увеличението на честотата на NSTEMI се дължи на въвеждането на по-чувствителни анализи на тропонин и разпознаване на част от случаите с нестабилна ангина пекторис (НАП) като NSTEMI, но трябва да се отчете факта, че промяната в преобладаващия тип инфаркти от STEMI в NSTEMI започва още преди въвеждането на тези тестове.

Понижението във времето на честотата на STEMI съвпада с намаление на броя и смъртността от инсулти. Тези събития се наблюдават успоредно със значително увеличение на приема на статини за първична и вторична профилактика.

Експериментални проучвания показват, че терапията със статин води до задебеляване на фиброзната шапка на плаките, редукция на липидното им съдържание и потискане на възпалението.

Образни изследвания при хора също потвърждават, че приемът на статин намалява липидната концентрация в плаките и увеличава процентното съотношение на фиброзната тъкан, което се свързва с по-висока резистентност към руптура.

По този начин ставаме свидетели на промяна не само в клиничната изява на атеросклерозата, но и в морфологичната характеристика на атеросклеротичните плаки във времето.

Употребата на статини може да обясни морфологичната промяна на плаките към по-фиброзни и с по-малко възпалителни характеристики плаки. Други профилактични мерки, като публичната политика за намаляване на пасивното тютюнопушене, също могат да имат отношение към тази промяна в атеросклеротичната изява.

Руптура или ерозия?

По данни от по-ранни аутопсионни проучвания, руптурата на фиброзната шапка на атеросклеротичната плака е по-честа причина за фатален остър миокарден инфаркт в сравнение с повърхностната ерозия.

Но съвременни образни изследвания идентифицират основно суперфициалната ерозия като причина за ОКС и очертават някои характеристики на лезиите, асоциирани с ерозия, които значително ги отличават от плаките, склонни към руптура.

Атеросклеротичните плаки, които се свързват със суперфициална ерозия, нямат тънка фиброзна шапка, съдържат значително по-малко възпалителни клетки, при тях липсва голямо липидно ядро. В тези лезии се акумулира значително количество екстрацелуларен матрикс, основно протеогликани и глюкозаминогликани.

Суперфициалната ерозия се наблюдава по-често при жени, при хора със захарен диабет и в напреднала възраст, като този клиничен профил отразява промяната в демографските характеристики на пациентите с ОКС напоследък.

Липидопонижаващата терапия и основно приложението на статини променя характеристиката на атеросклеротичната плака (задебелява фиброзната шапка, намалява натрупването на липиди и процентното съдържание на липидното ядро, редуцира възпалението), като тези морфологични характеристики водят до “стабилизиране” на плаката и намаление на риска за руптура.

Възможно е увеличаването на повърхностната ерозия за сметка на руптурата на плаката като механизъм на тромбоза да обяснява намаляването на честотата на STEMI и същевременно нарастване на тази на NSTEMI, както и понижението на смъртността при инсултите.

Скорошни проучвания с ОСТ показват не само нарастване на честотата на ОКС в резултат на ерозия спрямо руптура на плака, но също така осигуряват първоначални доказателства, че повърхностната ерозия е свързана по-често с NSTEMI отколкото със STEMI.

Въпреки тенденцията към положително повлияване (стабилизиране) на вулнерабилната плака, все още има значителен остатъчен риск дори и в статиновата ера, което налага развитието на нови терапевтични подходи. (ЯС)

Използван източник:

1. Libby P., Pasterkamp G. Requiem for the ‘vulnerable plaque’. Eur Heart J (2015) 36 (43): 2984-2987 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/43/2984.full