Огледална терапия – метод за лечение на пареза след прекаран инсулт



01/04/2016

Георги Колев1*, Атанас Митев1*, Гълъбина Хинкова1*, Кристина Кръстева1*, Димитър Манов1*, Анелия Кузева2*, доц. д-р Красимир Генов3**, дм, дмн

1 Медицински факултет, Софийски университет Св. Климент Охридски, email: confuxer@yahoo.com

2 Медицински факултет, Медицински Университет - София

3 Клиника Нервни болести, Военномедицинска академия - София

*студенти по медицина; ** началник Клиника Огледалната терапия (ОТ) подобрява моторните функции на горния крайник при пациенти, преживели инсулт. Тя е евтина, лесна за изпълнение и може да се прилага в допълнение към конвенционалното лечение.

Представената информация е базирана на рандомизирани контролирани проучвания от първи клас, селектирани според: достъпен пълен текст на английски език, ОТ да е основен метод за лечение, засягат подобряването на моториката на горен крайник, предоставят достатъчна информация за лечението, ефектите от него и лекуваните пациенти.

Заключението е, че прилагането на ОТ помага за подобряването на моторните функции на горния крайник. Някои от проучванията докладват за дългосрочно запазване на това подобрение. Все още е неясно в каква фаза на инсулта е най-подходящо и ефективно да бъде започната ОТ, коя е най-подходящата таргетна група и каква е оптималната продължителност на ОТ.

Инсултът е втората водеща причина за инвалидност поради трайни увреждания след деменцията (1). Инвалидността може да включва загуба на зрение и/или говор, парализа, объркване.

По-голямата част от пациентите с прекаран инсулт не могат напълно да възстановят моторните си функции, въпреки интензивната рехабилитация. Около 60% са тези, които имат компрометирана сръчност на горните крайници шест месеца след инсулта (2).

Увредата на моториката, в следствие на инсулта, намалява или напълно отнема независимостта на пациентите в извършването на всекидневните им дейностти.

Конвенционалното лечение на хемиплегията на крайниците се базира на рехабилитация, която насърчава използването на засегнатия крайник по време на функционални задачи. Целта на лечението е да се подобри както сетивността, така и моториката на пациентите.

Ефективността на този метод не е задоволителна и освен това той налага пациентът да посещава рехабилитатор в специализирано заведение, което е свързано с изразходването на времеви и финансови ресурси.

Вече активно се развиват и други техники, целящи да подобрят резултатите от проведеното лечение на парезата при преживяли те инсулт пациенти. Такива са, например, употреба на селективни инхибитори на серотониновия рецептор (3), неинвазивна мозъчна стимулация (4), лечение чрез ограничаване на движението на здравия крайник (5) и не на последно място - огледална терапия (ОТ) (6-8).

ОТ е една от най-обещаващите методики в лечението на мускулната слабост при прекаралите инсулт, защото тя води до подобряване на резултатите от конвенционалното лечение, финансово достъпна е и може да се провежда в домашни условия без участието на рехабилитатор. Създател на ОТ е проф. Vilayanur Ramachandran от Университета на Калифорния.

През 1995 година проф. Рамачандран съобщава за използването на ОТ при фантомна болка след ампутация (9). ОТ включва поставянето на огледало в сагитална равнина, което позволява на възприемане на отражението на здравия крайник все едно то е извършено от пациента (на снимките).

Проф. Рамачандран и колегите му предлагат теорията, че илюзорните възприятия на крайника противодействат на невропластичните промени, които могат да възникнат при отсъствието на аферентна сетивност.

Такива невропластични промени настъпват в мозъка и след инсулт (10). Затова, по-късно, започва и изследването на потенциала на ОТ за лечение на мускулна слабост при пациенти след прекаран инсулт.

Механизъм на действие на огледалната терапия

Проучвания (11, 13) се опитват да опишат механизма на действие на ОТ, но не успяват да дадат точно обяснение. Общото мнение е, че ОТ създава промяна в пластичността на моторния кортекс (М1) (14). Изпитвания показват, че прекунеусът и гирус цингули се активират по време на ОТ.

Прекунеусът е свързан с умствената репрезентация на собственото съзнание, затова се счита, че положителният ефект на ОТ се медиира от визуалната илюзия, че физическите упражнения се извършват нормално от паретичната ръка.

Вероятно е тази илюзия да може да предотврати, или поне да намали, заученото избягване на употребата на паретичния крайник. Същевременно, гирус цингули се активира по време на пространствена навигация и е доказано (при маймуни), че обработва информация за разположението на крайниците в пространството (15, 16).

Тези данни са подкрепени от алтернативна хипотеза, според която пространственото синхронизиране на двата крайника се дължи на огледалото (17). Освен това няколко проучвания докладват, че упражнения, извършвани с двете ръце, имат по-добър ефект, отколкото упражнения само с едната ръка (18).

Това утвърждава хипотезата, че благоприятните ефекти на ОТ се дължат на замяната на намалената проприоцептивна инфромация от паретичната ръка, като по този начин се спомага ангажирането на премоторния кортекс и се подобрява рехабилитацията, чрез изграждането на връзка между визуалната информация и премоторните зони (19).

Една от оригиналните идеи за механизма е свързана със значението на системата от огледални неврони (20). Друга теория е свързана с диспропорционалната активност на двете хемисфери, вследствие на намалена интракортикална инхибиция (21).

По-вероятният механизъм е свързан с мозъчната пластичност, включително и изграждането на скрити синапси, изграждането на алтернативни невронни пътища, синаптично ремоделиране и аксонално израстване.

В основата на тази идея, подкрепена от изследването върху фантомни крайници на проф. Рамачандран, стои схващането, че съседни части от кортекса “навлизат” в тази част от кортекса, която съответства на ампутирания крайник. Въпреки, че невронната пластичност се случва на различни нива в ЦНС, промяната, провокирана от ОТ, вероятно е на супраспинално ниво.

Целта на обзора е да обобщи данните от различни проучвания, които изследват ефектите на огледалната терапия за подобряването на моторната функция на горен крайник при пациенти с прекаран инсулт.

Използвани са бази данни Cochrane, MEDLINE/PubMed,CINAHL, Embase и Rehab trials. Клиничните проучвания от клас I (Randomized Controlled Trials RCT - Class I), при които ОТ е единственият терапевтичен метод и функциите на горния крайник с хемиплегия са оценени за: възможности за движение, тонус и сила, степен на функционално представяне.

Деветте избрани проучвания са от първи клас (6-8, 10, 22-26). Броя на участниците в изследванията е между 20 и 60. Възрастта е между 23 и 94 години. Настъпването на инсулта при участниците варира. При някои от изследванията (6, 17, 22, 25) набирането на участници започва по време на острата фаза след инсулта (<4 седмици), при други - през подострата фаза (8, 13, 23) и в едно от проучванията (27) - през хроничната фаза. В едно от изпитванията участниците са в различни фази след инсулта.

Средното време след инсулта е между 23 дни и 55 месеца. Честотата на терапията варира от 4 до 5 пъти на седмица, а продължителността на всяка терапевтична сесия - от 30 минути до 1 час. Терапевтичният режим, описан в проучванията, е от 3 до 6 седмици.

Използваните тестове включват оценка на моторната функция, скали за функционално оценяване, несвързани с моториката оценки и степен на възприятие на крайника в пространството.

Оценка на моторика на пациентите

Оценка на моториката е от значение както за включването на пациенти за участие в проучването, така и при определяне ефективността на приложената терапия. Във връзка с това са изготвени тестове, които дават информация за един или множество аспекти на засегната двигателна способност на пациента.

Голяма част от изследователите използват тестовете Fugl-Mayer, скалата Functional Independence Measure, Action Research Arm Test за оценка на моторната функция на пациенти със засегнат горен крайник.

Ефекти на ОТ върху моторната функция на горния крайник

Много проучвания (6-8, 22-25, 28) демонстрират, че ОТ подобрява моторната функция на горния крайник при всички участници непосредствено след края на терапията. Изследването на Cacchio и сътр. (25), измерващо ефектите на ОТ върху участници с инсулт, придружен от Синдром на комплексната регионална болка (СКРБ) открива, че моторната функция на хемиплегичния горен крайник, оценена по скалата на Wolf Motor Function Test, се е подобрила при групата с ОТ.

Изпитване на Baby и сътр. (24) съобщава за значително подобрение на моторните функции при групите с ОТ, използващо Chedoke Arm and Hand Activities Inventory scale (CAHAI-9). Три проучвания, използващи Fugl-Mayer като основно измерващо средство (7-9, 25), докладват значително подобрение на моторната функция.

Две изследвания (7, 8) използват скалата Functional Independence Measure (FIM) и установяват подобрение в моторната функция. Едно изпитване (22), използващо Action Reasearch Arm Test също докладва подобрение на функциите.

Всичко това показва, че положителният ефект на ОТ се регистрира, независимо от избрания тест за оценка на подобряването на моторната функция. При малка част (26) не се откриват значителни разлики между експерименталната и контролната група, като според авторите тези резултати може да се дължат на намалената доза терапия в тяхното проучване.

Ефекти на ОТ върху моторната функция на горния крайник при вторично измерване

Само в три изследвания (8, 25, 28) е извършено вторично измерване шест месеца след края на терапията. Две от тях докладват, че моторната функция на горния крайник при участниците получили ОТ продължава да се подобрява в сравнение с контролната група при вторичното измерване.

Проучването на Michielsen и сътр. не докладва подобно подобрение при групата с ОТ след шест месеца. Авторите твърдят, че тези резултати може да се дължат на факта, че пациентите са спрели да използват засегнатата си ръка след приключване на терапията.

Възможни странични ефекти

Едно от големите предимства на ОТ е липсата на явни странични ефекти. Нито една от изследваните статии не открива странични ефекти, дължащи се на ОТ по време или след проведеното проучване.

Оптимално време за започване на терапия

Проучвания при плъхове показват важна връзка между рехабилитацията и спонтанния процес на възстановяване скоро след претърпян инсулт (30). Рехабилитация, започната до петия ден след фокална исхемия, е много по-ефективна отколкото отлагането с един месец на започването на рехабилитацията (30).

Установено е, че тази разлика корелира със степентта на усложняване на дендритните комуникации в незасегнатия моторен кортекс (30). Подобен времеви прозорец, който обаче е по-дълъг отколкото при плъхове, се намира и при пациенти след инсулт, с най-голям положителен ефект от рехабилитацията през първите шест месеца.

При повечето проучвания (6, 22, 24) е провеждана терапия с пациенти в острата фаза (до един месец след инсулта). Всички те съобщават за значими клинични подобрения при групите с приложена ОТ, непосредствено след завършване на терапията. Но в нито едно от тях няма повторно изследване след шест месеца, за да установи дали подобренията се запазват след края на терапията.

В други изпитвания (7, 8, 23, 25, 26) се провежда ОТ с пациенти в подостра фаза и хронична фаза (от един месец до една година). Някои (7, 8, 25) установяват несъмнено положителен ефект от проведената терапия, други (23) - подобрение спрямо контролата само в някои от субскалите на използваните тестове (сензорна субскала на Fugl-Mayer; функция на пръстите при Fugl-Mayer и ARAT). Добре и да се направят и повторни измервания на шестия месеца за оценка на ефективността от приложената ОТ (8, 25)*.

Заключение

Редица проучвания показват високата ефективност на ОТ за подобряване на моторната функция на горния крайник при пациенти след прекаран инсулт. Проследяването на болните, подложени на ОТ, не е достатъчно дълго и заради това не може да се даде точна оценка на дългосрочното действие на това лечение.

Oсновните ограничения на проучванията за ОТ се дължат на малкия брой пациенти, включени в изследванията, както и на хомогенността на изследваните групи. Въпреки това, огледалната терапия е обещаващ метод, който води до подобряване на моториката на пациентиете с пареза на горния крайник, без да има регистрирани странични ефекти върху пациента.

* Бел.ав. Характеристиките на тези проучвания са обобщени в таблица, която може да бъде изпратена в електронен формат на всеки колега, който иска да се запознае с тях

Използвани източници:

1. WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2014. World Health 176 (2014). ISBN 9789241564854

2. Claflin E., Krishnan C., Khot S. Emerging treatments for motor rehabilitation after stroke. The Neurohospitalist 5, 77-88 (2015)

3. Mead G., Hsieh C., Hackett M. Selective serotonin reuptake in hibitors for stroke recovery. JAMA 310, 1066 (2013)

4. Webster B., Celnik P., Cohen, L. Noninvasive brain stimulation in stroke rehabilitation. NeuroRX 3, 474-481 (2006)

5. Boake C. et al. Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabil. Neural Repair 21, 14-24 (2007)

6. Samuelkamaleshkumar S. et al. Mirror therapy enhances motor performance in the paretic upper limb after stroke: A pilot randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 95, 2000-2005 (2014)

7. Park J., Chang M., Kim K., Kim H. The effect of mirror therapy on upper-extremity function and activities of daily living in stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 27, 1681-3 (2015)

8. Yavuzer G. et al. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: A randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil. 89, 393-398 (2008)

9. Ramachandran V., Rogers-Ramachandran, D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc. R. Soc. B Biol. Sci. 263, 377-386 (1996)

10. Michielsen M. et al. Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients: a phase II randomized controlled trial. Neurorehabil. Neural Repair 25, 223-33 (2011)

11. Ezendam D., Bongers R., Jannink M. Systematic review of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function. Disabil. Rehabil. 31, 2135-2149 (2009)

12. Nojima I. et al. Human motor plasticity induced by mirror visual feedback. J. Neurosci. 32, 1293-1300 (2012)

13. Thieme H., Mehrholz J., Pohl M. et al. in Cochrane Database of Systematic Reviews (ed. Thieme, H.) 3, CD008449 (John Wiley & Sons, Ltd, 2012)

14. Cavanna A. The precuneus: a review of its functional anatomy and behavioural correlates. Brain 129, 564-583 (2006)

15. Moffat S. Aging and spatial navigation: What do we know and where do we go? Neuropsychol. Rev. 19, 478-489 (2009)

16. Bakola S., Gamberini M., Passarelli L. et al. Cortical connections of parietal field PEc in the macaque: Linking vision and somatic sensation for the control of limb action. Cereb. Cortex 20, 2592-2604 (2010)

17. Park Y., Chang M., Kim K., An D. The effects of mirror therapy with tasks on upper extremity function and self-care in stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 27, 1499-1501 (2015)

18. Scott Kelso J., Holt K., Rubin P., Kugler P. Patterns of human interlimb coordination emerge from the properties of non-linear, limit cycle oscillatory processes. J. Mot. Behav. 13, 226-261 (1981)

19. Altschuler E. et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Lancet (London, England) 353, 2035-6 (1999)

20. Matthys K. et al. Mirror-induced visual illusion of hand movements: A functional magnetic resonance imaging study. Arch. Phys. Med. Rehabil. 90, 675-681 (2009)

21. Hallett M. Plasticity of the human motor cortex and recovery from stroke. Brain Res. Rev. 36, 169-174 (2001)

22. Invernizzi M., Negrini, S. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Eur. J.48, 1-7 (2013)

23. Dohle C. et al. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: A randomized controlled trial. Neurorehabil. Neural Repair 23, 209-217 (2008)

24. Baby F. et al. Effectiveness of mirror therapy as home program in rehabilitation of hand function in sub-acute stroke. Int. J. Physiother. Res. 2, 365-371 (2014)

25. Cacchio A., De Blasis E., De Blasis V. et al. Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 of the upper limb in stroke patients. Neurorehabil. Neural Repair 23, 792-799 (2009)

26. Thieme H. et al. Mirror therapy for patients with severe arm paresis after stroke - a randomized controlled trial. Clin. Rehabil. 27, 314-324 (2013)

27. Michielsen M. et al. Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients: a phase II randomized controlled trial. Neurorehabil. Neural Repair 25, 223-233 (2011)

28. Michielsen M. et al. The neuronal correlates of mirror therapy: an fMRI study on mirror induced visual illusions in patients with stroke. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 82, 393-398 (2011)

29. Biernaskie J. Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury. J. Neurosci. 24, 1245-154 (2004)

30. Kwakkel G., Kollen B., Wagenaar R. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 72, 473-9 (2002)