Новости в областта на острия коронарен синдром през 2015 година



01/04/2016

Доц. д-р Яна Симова

Сити Клиник - УМБАЛ, София. E-mail за контакти: ianasimova@gmail.com

2015 година беше много продуктивна по отношение на проучвания и публикации за остър коронарен синдром (ОКС) - две нови клинични ръководства и нова информация, свързана с ранна диагноза, превенция, лечение на микроваскуларна обструкция и особено за двойната антиагрегантна терапия (1).

Нови клинични ръководства

Европейското кардиологично дружество (ESC*) и Американската кардиологична колегия/Американската сърдечна асоциация (ACC/AHA*) издадоха насоки за поведение при пациенти с ОКС без персистираща елевация на ST сегмента (2, 3).

По отношение на ранната диагноза на миокарден инфаркт, европейското ръководство за първи път препоръчва използването на бърз протокол за приемане или отхвърляне на диагнозата с използване на високочувствителен тропонин на нулевия и първия час и допълнително изследване след 3 до 6 часа, ако има необходимост. В американското ръководство се изисква изследване на тропонин при представянето и 3 до 6 часа след началото на симптомите.

И двете ръководства препоръчват спешна инвазивна стратегия в рамките на два часа при болните с много висок риск, ранна инвазивна стратегия до 24-тия час при наличие на висок риск и инвазивно изследване в рамките на 72 часа, когато рискът е междинно висок.

Европейското ръководство дава най-висок клас на препоръка за използване на радиален достъп в центрове с достатъчно опит и отхвърля предварителното насищане с prasugrel преди да е известна коронарната анатомия, поради повишения риск з а кървене. Дават се конкретни указания за антитромботичната терапия на фона на не-клапно предсърдно мъждене.

Ранна диагноза и оценка на риска

Използването на високочувствителен тропонин и едночасов алгоритъм (изходна стойност и промяна в рамките на първия час) позволява много висока прецизност при отхвърлянето на диагнозата остър миокарден инфаркт (отрицателна предсказваща стойност 99.9%). Когато с предложения алгоритъм диагнозата се приеме, позитивната предсказваща стойност е 78.2%.

При една четвърт от пациентите диагнозата остава несигурна, но въпреки това, заключението на авторите е, че с помощта на посочения алгоритъм диагнозата остър миокарден инфаркт може спокойно да се отхвърли или бързо да се потвърди при останалите три-четвърти от болните (4).

По отношение на оценка на риска, при 17 318 пациенти след ОКС и на фона на ефективна терапия със статин се установява, че стойностите на триглицеридите имат отношение към краткосрочната и дългосрочна сърдечносъдова прогноза, независимо от стойностите на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C), и могат да служат като евентуален допълнителен таргет на антилипемичната терапия (5).

Магнитно резонансно изследване (MRI) в рамките на 10 дни след остър инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI) установява, че наличието на микроваскуларна обструкция е единствения допълнителен независим предсказващ фактор, извън параметрите, включени в калкулатора на риска ТIMI, за настъпване на значими нежелани сърдечносъдови събития (6).

Перкутанни коронарни интервенции

През последните 10 години няколко клинични проучвания показаха потенциални ползи от провеждането на тромбектомия. Тези резултати, обаче, не бяха потвърдени от двете най-големи клинични изпитвания, свързани с тази интервенция и публикувани през 2015 година: TASTE* с 7 244 участници и TOTAL* с повече от 10 000 (7, 8).

В тях се доказва подобрение в степента на резолюция на ST сегмента и честотата на дистална емболизация при провеждане на тромбектомия, но тези сурогатни маркери не повлияват благоприятно клиничната прогноза. Не намалява честотата на микроваскуларна обструкция, оценена с MRI.

И в двете проучвания смъртността, както и други крайни цели, не се повлияват при едногодишно проследяване, дори и в подгрупата от болни с висок тромботичен товар. Напротив, на фона на тромбектомия, се наблюдава повишена честота на исхемични и хеморагични инсулти.

При пациенти със STEMI с провеждане на първична перкутанн а коронарна интервенция (РСI) в около една трета от случаите е засегната не само една коронарна артерия. Проучването CvLPRIT* показа, че ранното лечение на сигнификантни стенози на не-инфаркти артерии по време на индексната хоспитализация може да подобри клиничната прогноза в сравнение с PCI единствено на инфарктната артерия (9).

От основно значение в тези случаи е времето на провеждане на PCI на не-инфарктните артерии. В DANAMI 3-PRIMULTI повече от 600 болни със STEMI и успешна първична PCI са рандомизирани на липса на по-нататъшно инвазивно лечение или на пълна реваскуларизация преди изписване, ръководена от измерване на фракциониран резерв на кръвотока (FFR - fractional flow reserve) (10).

FFR-ръководената пълна реваскуларизация води до намаление на риска за МАСЕ, повлияно основно от понижената честота на повторни реваскуларизации. Към момента тези положителни резултати трябва все още да се разглеждат внимателно до натрупването на повече данни.

Реперфузия и ремоделиране

Въпреки че реперфузионната увреда има съществено клинично значение, проучванията, които целят нейното повлияване, остават негативни. В AVOID* не се установяват ползи от рутинното приложение на кислород при пациенти с остър миокарден инфаркт, напротив - има доказателства за повишена миокардна увреда, увеличение на инфарктната зона и по-чести ритъмни нарушения при приложение на кислородотерапия (11).

Резултатите по отношение на отдалеченото исхемично прекондициониране и посткондициониране могат да се приемат като гранично позитивни, но все още липсват категорични данни.

Интравенозното приложение на cyclosporine непосредствено преди PCI също не намалява честотата на първичната комбинирана крайна цел от обща смъртност, сърдечна недостатъчност или негативно левокамерно ремоделиране в сравнение с плацебо.

По време на остър миокарден инфаркт се наблюдава повишено освобождаване на алдостерон с редица неблагоприятни ефекти, като натриева задръжка и потенциална аритмогенеза в резултат на хипокалиемия и хипомагнезиемия, ендотелна дисфункция, повишен съдов тонус, инхибиране на обратното захващане на катехоламини от невроните, некроза на сърдечните миоцити, отлагане на колаген и сърдечно ремоделиране.

В проучването REMINDER, повече от 1 000 участници със STEMI, но без анамнеза за сърдечна недостатъчност, са рандомизирани на eplerenone или на плацебо в рамките на 24 часа от началото на симптомите (12).

Първичната крайна цел от сърдечносъдова смъртност, сърдечна недостатъчност, продължителна камерна тахикардия или мъждене, фракция на изтласкване </=40% или повишение на натриуретичните пептиди се понижава значително на фона на лечение с eplerenone, основно за сметка на повлияване на натриуретичните пептиди.

Резултатите от изпитването ALBATROSS, представени на Европейския кардиологичен конгрес, също предполагат потенциални ползи за болните със STEMI, при които се прилага spironolactone, докато резултатите в общата кохорта с ОКС остават негативни.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия

Настоящите препоръки за едногодишно продължение на двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) са на базата на няколко основни клинични проучвания с инхибитори на P2Y12 рецептора при ОКС. По нови данни от проучването DAPT и PEGASUS-TIMI 54* потвърждават ползите от продължителна ДААТ при пациентите с ОКС (13, 14).

Тези ползи настъпват за сметка на повишена честота на кървене, но без съществено повлияване на интракраниалното или фаталното кървене. Най-логично е приложението на продължителна ДААТ тогава, когато имаме сигурна диагноза за обструктивна коронарна болест (например документиран спонтанен миокарден инфаркт, обикновено с доказано коронарно засягане при коронарна артериография) и липса на противопоказания във връзка с кървене.

Нов поданализ на PEGASUS-TIMI 54 показа, че най-голяма степен на понижение на исхемичните инциденти на фона на удължена ДААТ се наблюдава при болните, които не са прекъсвали терапията с P2Y12 инхибитори или са я прекъсвали за период </=30 дни.

Дългосрочна прогноза

Нараства интересът към миокардните инфаркти при липса на обструктивна коронарна атеросклероза (MINOCA - myocardial infarction and no obstructive coronary atherosclerosis). Мета-анализ показа, че честотата на MINOCA е 6%, а едногодишната обща смъртност е значително висока - 4.7%, въпреки че е по-ниска от тази в случаите с миокарден инфаркт и обструктивна коронарна болест - 6.7% (15).

Интересен е фактът, че при пациентите с MINOCA честотата на ангина пекторис след дехоспитализация е поне толкова висока, колкото при тези с обструктивна коронарна болест.

В Шведско проучване от реалната клинична практика с повече от 100 000 участници с миокарден инфаркт, рискът за МАСЕ в рамките на една година е 18.3% (16). При пациентите без настъпил неблагоприятен инцидент през първата година, комбинираната крайна цел се наблюдава с честота 20% до края на третата година.

Заключението на авторите е, че сърдечносъдовият риск остава значително повишен и след първата година от преживения миокарден инфаркт, което подчертава важността на продължителното наблюдение, особено при наличие на допълнителни рискови фактори.

В IMPROVE-IT* са рандомизирани 18 144 пациенти с ОКС на комбинацията от ezetimibe и simvastatin или simvastatin само-стоятелно (17). Първичната крайна цел - сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт, документирана нестабилна стенокардия, изискваща хоспитализация, коронарна реваскуларизация или инсулт - беше значително понижена в групата с ezetimibe (32.7%) в сравнение с тази без ezetimibe (34.7%).

Честотата на сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт или инсулт също значително се понижава на фона на комбинираната терапия, но общата смъртност не се различава между групите.

Положителните данни за ezetimibe от проучването IMPROVE-IT се ограничават почти изцяло при диабетиците - 27% от участниците в проучването (n=4933). Честотата на първичната крайна цел е значително по-ниска в тази група, когато болните приемат ezetimibe (40%), отколкото при не приемащите медикамента (45.5%).

Същото важи и за честотата на МИ и инсулт. В останалата част от групата (липса на диабет) приемът на ezetimibe не е свързан с редукция на нежеланите сърдечносъдови събития.

Използвани акроними:

ESC - European Society of Cardiology

ACC/AHA - American College of Cardiology/American Heart Association

TASTE - Thrombus Aspiration ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

TOTAL - Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI vs. PCI Alone in Patients with STEMI

CvLPRIT - Complete Versus Lesion Only Primary PCI trial

AVOID - Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction

ALBATROSS - Aldosterone Lethal Effects Blockade in Acute Myocardial Infarction Treated With or Without Reperfusion to Improve Outcome and Survival at Six Months` Follow-Up

PEGASUS-TIMI 54 - Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54

IMPROVE-IT - IMProved Reduction of Outcomes: comparison of ezetimbe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndrome

DAPT - Dual Antiplatelet Therapy

Използвани източници:

1. Montalescot G., Crea F. The year in cardiology 2015: acute coronary syndromes. Eur Heart J, January 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/01/01/eurheartj.ehv686

2. Roffi M., Patrono C., Collet J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37:267-315 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/37/3/267.full.pdf

3. Amsterdam E., Wenger N., Brindis R. et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:2354-2394 http://circ.ahajournals.org/content/130/25/2354.full

4. Reichlin T., Twerenbold R., Wildi K. et al. Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a highsensitivity cardiac troponin T assay. CMAJ 2015; 187:E243-E252 www.cmaj.ca/content/187/8/E243.full

5. Schwartz G., Abt M., Bao W. et al. Fasting triglycerides predict recurrent ischemic events in patients with acute coronary syndrome treated with statins. J Am Coll Cardiol 2015; 65:2267-2275 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073510971501640X

6. Eitel I., de Waha S., Wohrle J. et al. Comprehensive prognosis assessment by CMR imaging after ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1217-1226 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109714056241

7. Lagerqvist B., Frobert O., Olivecrona G. et al. Outcomes after 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction. N Engl J Med 2014; 371:1111-1120 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1405707

8. Jolly S., Cairns J., Yusuf S. et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med 2015; 372:1389-1398 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415098

9. Gershlick A., Khan J., Kelly D. et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65:963-972 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715000819

10. Engstrom T., Kelbаеk H., Helqvist S. et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386:665-671 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2815%2960648-1/abstract

11. Stub D., Smith K., Bernard S. et al. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015; 131:2143-2150 http://circ.ahajournals.org/content/131/24/2143.full

12. Montalescot G., Pitt B., Lopez de S. et al. Early eplerenone treatment in patients with acute ST-elevation myocardial infarction without heart failure: the Randomized Double-Blind Reminder Study. Eur Heart J 2014; 35:2295-2302 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/34/2295

13. Mauri L., Kereiakes D., Yeh R. et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371:2155-2166 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409312

14. Bonaca M., Bhatt D., Cohen M. et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372:1791-1800 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1500857

15. Pasupathy S., Air T., Dreyer R. et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015; 131:861-870 http://circ.ahajournals.org/content/131/10/861.full

16. Jernberg T., Hasvold P., Henriksson M. et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015; 36:1163-1170 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/19/1163

17. Cannon C., Blazing M., Giugliano R. et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015; 372:2387-2397 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489