Нови диагностични критерии за оптичен невромиелит



01/04/2016

Нови диагностични критерии за оптичния невромиелит (ОНМ, NMO), известен вече като заболявания от спектъра на оптичния невромиелит (ЗСОНМ, NMO-SD), разработени от международна група от експерти, бяха публикувани в списание Neurology (1).

ОНМ е възпалително заболяване на централната нервна система (ЦНС) от В-клетъчен тип, което трябва да се отдиференцира от множествената склероза (МС). След описанието му през 1894, е известен е още като болест на Devic, която води до параплегия и слепота.

Първоначално се е считало, че ОНМ е монофазно нарушение, което протича клинично като спонтанен двустранен оптичен неврит и транзверзален миелит. Впоследствие, обаче, са регистрирани случаи с рецидиви на заболяването.

Магнитно резонасното изследване (МРИ) на ЦНС визуализира липса на нарушения на главния мозък, но ангажиране на три или повече вертебрални сегмента на гръбначния мозък (транзверзален миелит).

Важна стъпка в изясняване на патофизиологичните механизми при ОНМ е установяването на специфични антитела в преобладващата част от болните, насочени към аквапорин-4 водните канали (AQP4-IgG).

Наличието на специфичен биомаркер беше включено в ревизираните критерии през 2006, според които диагнозата може да бъде поставена и при едностранен оптичен неврит и асимптомни лезии при МРИ на ЦНС (при задължителни оптичен неврит и миелит).

Терминът ЗСОНМ е въведен през 2007 и включва пациенти с положителна серология за AQP4-IgG и първа изява на ОНМ, които имат висок риск за рецидиви. Терминът обхваща също и малка група от болни с привидно типични форми на ОНМ, които имат и засягане на мозъчния ствол, диенцефални и церебрални лезии.

В тази група попадат и AQP4-IgG-позитивни болни със съпътстващи автоимунни заболявания (системен лупус или синдром на Sjogren). Не на последно място, в ЗСОНМ са включени пациенти, диагностицирни с оптикоспинална форма на МС, вариант, разпространен предимно в Азия.

Изработването на специфични критерии за поставяне на точна диагноза и разграничаване на МС от ОНМ е от изключителна важност и поради факта, че някои от медикаментите, прилагани за лечение на МС, могат да влошат протичането на ОНМ.

Клиничната изява на ЗСОНМ включва разнообразна симптоматика като загуба на зрение, парализа и епизоди на злокачествено хълцане, гадене и повръщане. Част от болните могат да имат клиничната характеристика на ЗСОНМ, но тестът за доказване на наличието на AQP4-IgG да е отрицателен. Новите диагностични критерии обхващат и двете групи пациенти.

Според предходните критерии, за да бъде поставена диагноза ОНМ, болните трябва да имат задължително както оптичен неврит, така и транзверзален миелит. Новите критерии включват и наличието на друга клинична симптоматика като синдром на area postrema или на мозъчния ствол.

Те дават възможност пациентът да се диагностицира със ЗСОНМ още след първия пристъп при положителен тест за AQP4-IgG. Диагнозата се поставя и при отрицателен тест, но при наличие на строго определени показатели.

За първи път новите критерии дават възможност даден болен да се диагностицира със ЗСОНМ дори при липса на засягане на зрителните нерви или на гръбначния мозък.

Основните клинични симптоми, необходими за ЗСОНМ, включват:

- Оптичен неврит

- Остър миелит

- Синдром на area postrema (пристъпи на хълцане, гадене и повръщане)

- Симптоматична нарколепсия или остър диенцефален клиничен синдром със ЗСОНМ-типични диенцефални лезии при МРИ

- Остър синдром на мозъчния ствол

- Симптоматичен церебрален синдром с типични за ЗСОНМ лезии в бялото мозъчно вещество при МРИ

Необходимо е наличие на поне един от изброените критерии и положителен тест за AQP4-IgG (по възможност клетъчно-базиран тест), за да се постави диагноза ЗСОНМ.

Ако серологичното изследване е отрицателно, диагнозата изисква наличието на поне два клинични показателя (единият от които трябва да бъде оптичен неврит, транзверзален миелит или синдром на area postrema) и допълнителни критерии от образните изследвания.

Критериите от МРИ на ЦНС включват:

- За оптичния неврит - нормално образно изследване или неспецифични лезии в бялото мозъчно вещество, или Т2-хиперинтензни лезии или Т1-гадолиний контрастни лезии, обхващащи над 1/2 от дължината на зрителния нерв или ангажиращи chiasma opticum

- За острия миелит - асоциирани интрамедуларни лезии, обхващащи над три сегмента или поне три последователни сегмента на фокална атрофия на гръбначния мозък при клиника, съответстваща на остър миелит

- За синдрома на area postrema - лезии в областта на area postrema

- За синдрома на мозъчния ствол - стволови лезии

Атипични симптоми, които изключват вероятността за ЗСОНМ:

1. Клинико-лабораторни характеристики:

- Прогресивен ход на заболяването - при прогресивно неврологично влошаване да се изключи МС

- Атипична продължителност от началото на пристъпа до неговата максимална клинична изява - под четири часа (да се изключи мозъчен инсулт) или над четири седмици (да се изключи неоплазма или саркоидоза)

- Парциален транзверзален миелит (да се изключи МС)

- Наличие на олигоклонални ивици при изследване на ликвора (да се изключи МС)

2. Заболявания с неврологични синдроми, които имитират ЗСОНМ:

- Саркоидоза

- Неоплазми

- Хронични инфекции

Находките при МРИ на ЦНС, които са нетипични за ЗСОНМ и налагат търсенето на други диагноза, са кортикалните лезии, както и лезии, които ангажират под три сегмента или са локализирани предимно в периферната част на гръбначния мозък.

В коментар в същия брой на списание Neurology, д-р Ilya Kister от New York University School of Medicine и д-р Friedemann Paul от Charite University Medicine, Berlin, посочват, че за едно десетилетие „ОНМ се трансформира от неясно и нелечимо заболяване ... в отделна нозологична единица със специфичен биомаркер и много, макар и невинаги научно потвърдени, терапевтични възможности* (2, 3).”

Двамата специалисти са съгласни, че новите диагностични критерии позволяват ранно идентифициране на тази група от пациенти, което дава възможност ЗСОНМ да бъдат лекувани още след първия пристъп, но считат,че „все още съществува риск за погрешно диагностициране поради наличие както на фалшиво положителни, така и на фалшиво отрицателни резултати.” (КД)

* Класическите средства за лечение на ОНМ са системни кортикостероиди, прилагани във високи дози интравенозно, в продължение на 3-6 дни (първа линия терапия при остър пристъп) и azathioprine за превенция на релапсите.

Понастоящем се използва плазмафереза (при тежък остър пристъп, който е резистентен на лечение с високи дози кортикостероиди), а за превенция на релапсите - имуносупресори и mycophenolate mofenil (неодобрено показание) (3, 4, 5).

В етап на клинични изпитвания са новите моноклонални антитела, насочени срещу CD20 В лимфоцитите (rituximab) и комплемента (еculizumab).

Използвани източници:

1. Wingerchuk D., Banwell B., Bennett J. et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology July 2015; 85: 2177-2189 www.neurology.org/content/early/2015/06/19/WNL.0000000000001729.full.pdf+html

2. Kister I., Friedermann P. Pushing the boundaries of neuromyelitis optica. Does antibody make the disease?

Neurology July 2015; 85: 2118-2119 www.neurology.org/content/85/2/118.extract

3. Collongues N., de Seze J. Current and future treatment approaches for neuromyelitis optica. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(2): 111-121 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3105616

4. Jacob A., Matiello M. et al. Treatment of neuromyelitis optica with mycophenolate mofetil: retrospective analysis of 24 patients. Arch Neurol. 2009;66(9):1128-33 http://archneur.jamanetwork.com/journal.aspx

5. Huh S., Kim S., Hyun J. et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder. JAMA Neurol. 2014;71(11):1372-8 http://archneur.jamanetwork.com/issues.aspx