Миксофибросарком – миксоиден вариант на плеоморфен недиференциран сарком: описание на случай с клиникоморфологично обсъждане



01/04/2016

д-р Димитър Методиев*, д-р Здравко Дренчев**, д-р Мая Анкова***, доц. д-р Александър Апостолов, дм ***, д-р Явор Тошев*, д-р Олга Богданова*, проф. д-р Цана Бошнакова, дмн*

* Отделение по Клинична патология, V МБАЛ – София, e-mail: dr.dmetodiev@yahoo.com

** Клиника по детска травматология, УМБАЛСМ Н. И. Пирогов

*** Катедра Съдебна медицина и деонтология, Медицински университет - София

Миксофибросаркомът (МФС) е недиференциран плеоморфен сарком с фибро/миофибробластен произход. Той е един от „честите“ саркоми на крайниците при по-възрастни пациенти и се свързва с висок риск от локални рецидиви. Високостепенният (high grade) МФС притежава и потенциал за далечни метастази.

Описваме клиничен случай на МФС при 36-годишна жена, локализиран в подкожието на дисталната част на лявото й бедро. Дигнозата е поставена едва след повторно хистологично (и имунохистохимично) изследване на материали от тумора. В статията са обсъдени клиникоморфологични, диференциалнодиагностични, прогностични и терапевтични аспекти при недиференцираните саркоми.

Миксофибросаркомът (МФС) принаделжи към хетерогенната група на фибро/миофибробластните тумори на меките тъкани (1, 2, 3). Смятан за миксоиден малигнен фиброзиращ хистиоцитом, днес МФС се разглежда като недиференциран плеоморфен сарком – миксоиден субтип. Най-честата локализация са крайниците, като 2/3 от МФС ангажират дермата и подкожието, а останалите - скелетната мускулатура и дълбоките меки тъкани (4).

МФС се среща при по-възрастните пациенти, обикновено е добре отграничен от околните тъкани, често дава локални рецидиви, а когато е с висока степен на малигненост показва склонност към далечни метастази в белите дробове.

Поради неспецифичната клинична картина, широкият диференциалнодиагностичен спектър и нетипичния имунохистохимичен фенотип, често МФС са погрешно диагностицирани като плеоморфни липо-, лейомио- или рабдомиосаркоми.

Описание на случая

Представяме клиничен случай на МФС, диагностициран при 36-годишна жена, без данни за предшестващи заболявания. Клиничната картина включва туморно образувание, локализирано по предната повърхност на лявата бедрена област, на 3 cm от границата й с колянната област, появило се е преди една година, първоначално е растяло бавно, но в последните месеци е удвоило размерите си и е станало болезнено. Преди това пациентката не е имала други кожни лезии в същата област, няма данни за предшестващи травматични увреждания там.

Извършените инструментални изследвания (рентгенография, сцинтиграфия на кости и компютърна томография на гръден кош и корем) не откриват други неопластични огнища в тялото. Лабораторните изследвания показват единствено лекостепенна анемия.

Туморът е отстранен с хирургична интервенция, размерите му са 5/4/2.5 cm; „видимо“ е добре отграничен от околните тъкани. Клиничната диагноза е доброкачествен тумор на мастната тъкан - липом.

Препарати и парафинови блокчета от резецирания тумор бяха изпратени за допълни имунохистохимични изследвания.

При хистологичното изследване се установи хетерогенен неопластичен процес, представен от нискостепенна (low grade) миксоидна компонента (около 20% от туморния паренхим), богато васкуларизирана с микроциркулаторни съдове от капилярен тип, с „криволинеен ход“. В други зони са налице пролиферации от вретеновидни клетъчни елементи, подредени в снопчета.

В по-голямата си част (над 60%) неопластичният процес е изграден от плеоморфни клетки, мнозинството от които гигантски многоядрени, включително и такива с морфология, близка до тази на гигантските клетки на Touton, и зони на некроза в около 25% от тумора. В тези high grade участъци се установяват >10/10 HPF митози.

Направено бе допълнително имунохистохимично изследване със следните антитела: виментин, гладкомускулен актин, мускулен актин, дезмин, миоглобин, h-Caldesmon, S 100 протеин, цитокератин АЕ1/АЕ3, ЕМА, CD 31, CD 34, мелан А.

Туморните клетки експресираха виментин - умерена по интензитет, дифузно позитивна реакция и гладкомускулен актин - огнищна позитивна реакция; при останалите маркери се отчете негативна експресия в неопластичната клетъчна популация.

Въз основа на патоморфологичната находка и разширения имунохистохимичен панел от маркери, поставихме диагнозата: миксоиден вариант на недиференцирания плеоморфен сарком – миксофибросарком, с доминиращ high grade туморен компонент, >10/10 HPF митози и 25% туморни некрози, локализиран в дисталната част на лявото бедро.

Обсъждане

МФС е описан за първи път от Angervall и сътр. (5) през 1977. Първоначално смятан за вариант на малигнения фиброзиращ хистиоцитом, днес е част от туморите с фибробрастен/миофибробластен произход и се определя като миксоиден субтип на недиференцирания плеоморфен сарком (6). Това е един от честите саркоми на крайниците при по-възрастни пациенти (1, 3, 7). Средната възраст е 66 години, нашата пациентка е 36-годишна.

Съществуват два варианта по отношение на анатомичната му локализация – повърхностен, представен от неболезнен, прогресивно нарастващ нодул, разположен в дермата и подкожието, и по-дълбоко локализиран в скелетната мускулатура, най-често на крайниците. Типично за МФС е отграничаването му от околните тъкани, въпреки че са описвани единични случаи с подчертан инфилтративен растеж (8).

Клиничната картина обикновено е манифестирана от единичен асимптоматичен кожен възел (9). В 2/3 от случаите са ангажирани дълбоките слоеве на дермата и хиподермата. За няколко месеца туморът достига от 5 до 10 cm в най-големия си диаметър. Всяка част от тялото може да бъде засегната, но най-често това са крайниците.

В литературата са описани различни хистологични форми: плеоморфна, миксоидна, гигантоклетъчна, инфламаторна и ангиоматозна (4). Наличието на миксоидни зони има значение при определяне на степента на малигненост – те са характерни за low grade МФС. В миксоидните участъци се установяват характерните „криволинейни“ микроциркулаторни съдове.

В диференциалнодиагностичен аспект следва да се имат предвид различни неопластични процеси: доброкачествени миксоидни тумори, карциноми, епителоидни типове саркоми, малигнен меланом, миоепителен карцином, плеоморфен липо-, лейомио- или рабдомиосарком.

Ретроперитонеалните тумори със сходна хистологична картина, особено експресиращите S 100 протеин, в повечето случаи се диагностицират като дедиференцирани липосаркоми.

При наблюдавания от нас случай диференциална диагноза се прави основно с плеоморфни липо-, лейомио- и рабдомиосарком. За целта голямо роля играят възрастта на пациента, локализацията на образуванието и по-широкият имунохистохимичен панел от маркери.

Част от туморния паренхим на нашата пациентка позитивира гладкомускулен актин, характерен за лейомиосаркома, но липсва експресия за калдезмон и дезмин, като се смята, че първият от тях е по-специфичен от гладкомускулния актин. Известно е, че част от МФС огнищно експресират актин (10), каквато особеност наблюдавахме в описания случай.

Туморните клетки при плеоморфните липосаркоми експресират S 100 протеин, а при рабдомиосаркомите - дезмин и миоглобин. При МФС неопластичната клетъчна популация дава позитивна експресия преди всичко за виментин, по-рядко - и за гладкомускулен актин.

МФС се характеризира с регионално агресивно поведение, чести рецидиви – при около 50% от пациентите, и далечни метастази (най-често - белодробни) при high grade туморите (11).

Терапевтично средство на избор е хирургична резекция в широки граници, евентуално с включване на адювантна лъчетерапия – в случаите с по-висок риск от наличие на остатъчен неопластичен процес и/или микрометастази (12).

Прогнозата се определя в най-голяма степен от четири основни характеристики:

1. Дълбочина на инвазия

2. Туморен размер (по-малък или по-голям от 5 cm)

3. Анатомична локализация (дистално разположените имат по-добра прогноза, а проксимално – по-лоша)

4. Хистологична картина, включително степен на анаплазия и брой патологични митози (3, 12)

МФС при нашата пациентка се характеризира със следните клиникоморфологични особености:

- Докато средната възраст при диагносициране на МФС е 66 години, нашата пациентка е 36-годишна

- Нетипична клинична картина, представена от болезнен, нарастнал за около година, кожен възел

- Комбинация от различни хистологични варианти в един неопластичен процес: low grade – миксоидни участъци, богато васкуларизирани от „криволинеини“ микроциркулаторни съдове; вретеновидноклетъчна компонента и high grade участъци с гигантски многоядрени клетки, някои от които Тутон-подобни, и зони на некроза

- Гладкомускулен актин позитивна експресия в част от туморните, влючително гигантските многоядрени клетки. Това обстоятелство би могло да доведе до диагнозата плеоморфен лейомиосарком, при който обаче неопластичната клетъчна популация експресира h-caldesmon и desmin.

- Ранен локален рецидив – един месец след първата операция, който следва да се свърже с доминиращата high grade туморна компонента.

Заключение

МФС е недиференциран плеоморфен сарком с неспецифична клинична картина, широк спектър на хистологични варианти и диференциална-диагноза, и нетипичен имунохистохимичен фенотип.

С тези особености МФС често се оказва „велик имитатор“ за клинициста и „истински хистологичен кошмар“ за патоморфолога, поради което специално внимание следва да се отдава на локализацията му, морфологичната находка и разширяване на панела от имунохистохимични маркери.

Използвани източници:

1. Stadler F., Scott G., Brown M. Malignant fibrous tumors. Semin Cutan Med Surg. 1998; 17:141-152

2. Luzar B., Calonje E. Cutaneous fibrohistiocytic tumors – an update. Histopathology 2010; 56:148-165

3. Mentzel T., Calonnje E., Wadden C, et al. Myxofibrosarcoma. Clinicopathologic analysis of 75 cases with emphasis on the low-grade variant. Am J Surg Pathol 1996; 20:391-405

4. Castronovo C., Arrese J., Quatresooz P., Nikkels A. Myxofibrosarcoma: a diagnostic pitfall. Rare tumors. 2013; 5:e15

Angervall L., Kingblom L., Merck C. Myxofibrosarcoma: a study of 30 cases. Acta Pathol Microbiol Scomd. A 1977; 85A:127-140

5. Jo V., Fletcher C. WHO Classification of soft tissue tumours: an update based in the 2013(4th) edition. Pathology, 2014 Feb; 46(2): 95-104

6. Monjahid M. Un cas d`histocytofibrone. J Afr. Cancer 2010; 2: 48-50

7. Wada T., Hasegawa T., Nagoya S. et al. Myxofibrosarcoma with an infiltrative growth pattern: A case report. Jpn J Clin Oncol 2000; 30(10):458-462

8. Manson A., White C., Myxofibrosarcoma presenting in the skin: clinicopathologic features and differential diagnosis with cutaneos myxoid neoplasms. Am J Dermatopathol 2003; 25:281-286

9. Kamino H., Salcedo E. Histopathologic and immunohistochemical diagnosis of benign and malignant fibrous and fibrohistolytic tumours of the skin. Dermatol Clin 199; 17: 487-505

10. Kang S., Jo J., Son H. High grade myxofibrosarcoma showing pleomorhic hyalinizing angiectatic tumor- like appearance: a case report. The Kor J ot pathol 2011; 45(S1): S1-4

11. Clarke L., Zhang P., Crawford G., Elenitsas R. Myxofibrosarcoma in the skin. J Cutan Pathol 2008; 35: 935-940