Лечение на аритмогенна деснокамерна кардиомиопатия



01/04/2016

Терапевтичното поведение при пациенти с аритмогенна деснокамерна кардиомиопатия (АДКМП) напредна много през последните десетилетия, но остава палиативно. Основно внимание трябва да се обърне на идентифицирането на случаите, при които имплантирането на кардиовертер-дефибрилатор би имало предимство пред фармакологичната и друга не-фармакологична терапия (1).

Въведение

АДКМП е наследствено заболяване на сърдечния мускул, което засяга основно дясна камера (ДК) и предразполага към камерни аритмии и внезапна сърдечна смърт (ВСС). Диагнозата се поставя на базата на електрокардиографски, аритмични, морфологични, хистопатологични и клинико-генетични критерии.

В областта на АДКМП не са провеждани рандомизирани клинични проучвания. Затова препоръките в консенсуса се основават на регистри с проследяване и/или на мнения на експерти.

Оценка на риска

Естественият ход на АДКМП е свързан основно с камерна електическа нестабилност, което може да доведе до аритмогенна ВСС, особено при млади хора и активни спортисти. В напредналите стадии на заболяването, прогресията на ДК мускулно заболяване и засягането на лява камера (ЛК) може да доведе до ДК или бивентрикуларна сърдечна недостатъчност.

Съобщаваната годишна смъртност варира от 0.08 до 3.6%. С най-висок риск за животозастрашаващи аритмични събития са пациентите с преживян епизод на продължителна камерна тахикардия или камерно мъждене. Синкопът с неясна етиология също е свързан с повишен аритмичен риск.

Други рискови фактори за нежелани събития са непродължителната камерна тахикардия при 24-часово Холтер ЕКГ мониториране, дилатация или дисфункия на ДК, ЛК или двете камери, мъжки пол, сложна и двугенна хетерозиготна мутация на десмозомалния ген, млада възраст при поставяне на диагнозата, индуцируемостт при програмирано камерно стимулиране, количество на електроанатомичния цикатрикс и свързаната с него фракционирана електрограма, разпространение на инверсия на Т вълните в прекордиалните и дол-ните отвеждания, ниска QRS амплитуда и QRS фрагментация.

Електрофизиологично изследване

Електрофизиологичното изследване (ЕФИ) е ценен диагностичен метод за диференциална диагноза между АДКМП и идиопатична тахикардия от изходния тракт на ДК. То може да даде ценна информация за индуцируемостта на камерна тахикардия с оглед оптимизиране на детекционните/дискриминационни алгоритми и ефективни антитахикардни пейсиращи протоколи при болни, на които предстои имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор (ICD).

Препоръките за ЕФИ в консенсуса са:

- ЕФИ трябва да се обсъди за диагноза и/или оценка на пациенти със съмнение за АДКМП (IIа*)

- Програмирана камерна стимулация може да се обмисли за оценка на аритмичния риск при асимптомни случаи с АДКМП (IIb)

- Евентуално може да се обсъди провеждане на ендокардно волтажно картиране (mapping) за диагностика и прогностична оценка (IIb)

Проследяване

Пациентите с АДКМП трябва да бъдат проследявани през целия си живот за периодична оценка на нови или задълбочаващи се симптоми, прогресия на морфологичните и/или функционални камерни нарушения и камерни аритмии с оглед преоценка на риска за ВСС и оптимизиране на лечението.

Клиничната оценка на засегнатите индивиди трябва да включва 12-канална ЕКГ в покой, ехокардиография, 24-часово Холтер ЕКГ мониториране и тест с натоварване за установяване на предизвикани от усилие камерни аритмии. Тази оценка трябва да се повтаря на всеки 1-2 години, в зависимост от възрастта, симптомите и тежестта на заболяването.

АДКМП има пенетрантност, която е зависима от възрастта. За това на здравите носители на гена и на членовете на семейството трябва да се предложи периодична клинична оценка (на всеки 2-3 години).

Терапия

Целите на терапията на АДКМП включват:

- Понижение на смъртността от ВСС и сърдечна недостатъчност (СН)

- Предотвратяване на прогресия на заболяването, водеща до ДК, ЛК или бивентрикуларна дисфункция и СН

- Подобряване на симптомите и качеството на живот чрез намаляване на екстрасистолната аритмия, рецидивите на камерна тахикардия и ICD шокове (подходящи или неподходящи)

- Ограничаване на симптомите на СН и повишаване на функционалния капацитет

Терапевтичните възможности включват промяна в начина на живот, фармакологично лечение, катетърна аблация, ICD и сърдечна трансплантация

Стил на живот

При млади хора с АДКМП е установена връзка между ВСС и интензивно натоварване. Състезателният спорт увеличава риска за ВСС около пет пъти при това заболяване. Освен това физическото натоварване може да промотира развитието и прогресията на фенотипа на АДКМП.

При дефинитивна диагноза АДКМП не се препоръчва участие в състезателен спорт и/или дисциплинни, свървани с издръжливост (I). Спортната активност трябва да се ограничи с възможно изключение единствено за рекреационни спортни дейности с ниско ниво на натоварване (IIа).

Ограничение на състезателния спорт трябва да се обсъди и за членовете на семейството с негативен фенотип - за тези, които са носители на гена (IIа) или за тези с неизвестен генотип (IIb).

Фармакологична терапия

Антиаритмични медикаменти се препоръчват като допълнителна терапия към ICD при наличие на чести подходящи шокове** (I). Те трябва да се обсъдят за подобряване на симптоматиката при пациенти с чести камерни екстрасистоли и/или непродължителна камерна тахикардия (IIа).

Антиаритмичните медикаменти могат евентуално да се прилагат като допълнителна терапия към катетърната аблация при липса на ICD при избрани болни с АДКМП и рецидивираща хемодинамично стабилна камерна тахикардия (IIb). Не се препоръчва лечение с антиаритмични медикаменти за асимптомни пациенти с АДКМП без документрани камерни аритмии и за здравите носители на гена (III).

Amiodarone е най-ефективният антиаритмичен медикамент за предотвратяване на симптоматични камерни аритмии с относително нисък проаритмогенен риск на фона на камерна дисфункция. Прилага се в натоварваща доза 400-600 mg дневно за три седмици, след което по 200-400 mg дневно.

Камерните аритмии и сърдечният арест при АДКМП често се тригерират от адренергична стимулация и настъпват по време на или веднага след физическо натоварване. Затова бета-блокерите (ВВ) се препоръчват при болни с АДКМП с рецидивиращи камерни тахикардии, подходящи ICD шокове или неподходящи ICD шокове в резултат на синусова тахикардия, надкамерна тахикардия или предсърдно мъждене/трептене с висока камерна честота (I).

Освен това, терапия с ВВ трябва да се обсъди за всички пациенти с АДКМП, независимо от аритмиите (IIа), но не се препоръчва за здравите носители на гена (III).

Липсват проучвания, които да сравняват ефикасността на отделните ВВ, затова в настоящия консенсус се препоръчва използване на не-вазодилатиращи ВВ, титрирани до максимална поносима доза според възрастта и теглото.

За пациенти с АДКМП, които развиват десностранна и/или левостранна СН се препоръчва стандартна терапия за СН с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi), ангиотензин-рецепторни блокери (ARB), ВВ и диуретици (I). Може евентуално да се обсъди приложение на ACEi или ARB при асимптомна ДК или ЛК дисфункция (IIb).

При документирана интракавитарна тромбоза или след венозна/системна тромбемболия, трябва да се прилага дългосрочна орална антикоагулантна терапия за вторична профилактика (I). Профилактична антикоагулация за първична профилактика на тромбемболия в резултат на камерна дилатация/дисфункция не се препоръчва (III).

Катетърна аблация

Фибро-мастната дегенерация и замяна на ДК миокард създава области на цикатрикс, които се разглеждат като аритмогенен субстрат за камерна тахикардия. Тя възниква в резултат на свързан с цикатрикса макро-риентри кръг, подобен на този, който се наблюдава след миокарден инфаркт и подходящ за картиране и прекъсване чрез катетърна аблация.

Катетърна аблация при пациенти с АДКМП с постоянна камерна тахикардия или чести подходящи ICD шокове:

- се препоръчва, ако настъпва въпреки максималната фармакологична терапия, включително amiodarone (I)

- трябва да се обсъди след неуспех от фармакологична терапия, различна от amiodarone (IIа)

- може евентуално да се обмисли при нежелание от страна на болния за приложение на фармакологична терапия

Когато един или повече опита за ендокардна аблация са били неуспешни, трябва да се пристъпи към епикардна катетърна аблация (I). Комбиниран ендокарден/епикарден подход за аблация на камерна тахикардия трябва да се обсъди като инициална стратегия при наличие на достатъчен опит за подобна процедура на фона на АДКМП в ЕФИ лабораторията (IIа).

Трябва да се отбележи, че катетърната аблация не намалява честотата на ВСС и за това не бива да се възприема като алтернатива на ICD (III).

ICD

ICD е най-логичната терапевтична стратегия за пациенти с АДКМП, тъй като естественият ход на болестта се определя основно от риска за ВСС и едва на второ място - от контрактилна дисфункция, водеща до прогресивна СН.

ICD успешно прекъсва животозастрашаващите камерни тахиаритмии и подобрява дългосрочната прогноза при селектирани високо-рискови болни с АДКМП. Ползите за преживяемостта, обаче, са за сметка на висока честота на усложнения при проследяване, които могат да са свързани с електродите или да се дължат на неподходяща ICD терапия.

Честите усложнения с електродите могат да се обяснят с особеностите на патобиологията при АДКМП - прогресивна загуба на миокард и фибро-мастна дегенерация и замяна на миокарда, включително и на мястото на имплантация на ДК електрод.

Неподходящи ICD шокове се наблюдават при 10-25% от пациентите с АДКМП, по-често в млада възраст и обикновено в резултат на синусова тахикардия или надкамерна тахиаритмия. Тяхната честота може да бъде понижена с внимателно програмиране на ICD и приложение на ВВ или sotalol.

Индикациите за имплантиране на ICD зависят от нивото на риска. В категорията с висок риск честотата на сериозни аритмични инциденти е >10% за година; при междинно висок риск - от 1 до 10% и при нисък риск - <1% годишен риск.

Висок риск имат пациентите, преживели епизод на сърдечен арест в резултат на камерно мъждене или продължителна камерна тахикардия, както и тези с тежка ДК систолна дисфункция (фракция на промяна на площта - FAC </=17% или фракция на изтласкване - EF </=35%) или ЛК дисфункция (EF <35%). При тях се препоръчва приложение на ICD (I).

На фона на нисък риск (асимптомни хора с АДКМП, но без рискови фактори или здрави носители на гена) не е уместно имплантиране на ICD (III).

Между тези две категории попадат болните с междинен риск. Тук ICD трябва да се обсъди в следните ситуации (IIа):

- Наличие на един или повече епизоди на хемодинамично стабилна продължителна камерна тахикардия

- Синкоп с неизвестна етиология

- Умерена камерна дисфункция (ДК: FAC между 17 и 24% или EF между 36 и 40%; ЛК: EF между 36 и 45%)

- Непродължителна камерна тахикардия

Препоръчва се еднокухинна ICD система, за да се намали честотата на дългосрочните усложнения, свързани с електрода. Допълнителна ресинхронизираща терапия вероятно е подходяща при тези от пациентите с АДКМП, при които EF на ЛК </=35%, QRS комплексът е широк и с форма на ляв бедрен блок.

Сърдечна трансплантация се препоръчва като последна терапевтична възможност при бол-ни с АДКМП и тежка, неотговаряща на терапия застойна СН, или рецидивиращи епизоди на камерна тахикардия/мъждене, рефрактерни на катетърна (и хирургична) аблация и/или ICD терапия. (ЯС)

* Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

** Електрошоковете, подавани от ICD, се класифицират като подходящи (appropriate) или неподходящи (inappropriate) в зависимост от това дали са проведени по повод животозастрашаваща камерна аритмия, в първия слуай, или по повод друга обикновено надкамерна тахиаритмия, погрешно интерпретирана като животозастрашаваща камерна аритмия, във втория случай

Използван източник:

1. Corrado D., Wichter T., Link M. et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur Heart J 2015; 36 (46):3227-3237 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/46/3227.extract