Какво ново за всеки педиатър през 2016 година?



01/04/2016

Представяме ви три теми, които имат важно значение за клиничната практика (1).

1. По-активна подкрепа на HPV ваксините

Всеки лекар се е сблъсквал в практиката си с хора, отказващи да ваксинират децата си. В проучване, проведено в Университета в Колорадо, САЩ, 83% от клиницистите съобщават за малък брой родители, които не желаят имунизация.

Отказването на ваксинация е често срещано при ваксината срещу човешкия папиломен вирус (human papilloma virus - HPV). Допълнителен фактор е нерешителността на лекаря да разговаря с пациентите или родителите за ваксините.

Резултатите от проведено в САЩ клинично изпитване показват, че един от петима педиатри или гинеколози не полага усилия да препоръча HPV ваксините поради опасения за нежелани странични ефекти или ги препоръчва само при случаи с висок риск за заразяване с тези вируси.

Профилът на безопаснот на HPV ваксините е подробно проучен, включително от Европейската агенция по лекарствата (European Medicines Agency - EMA).

Наскоро ЕМА приключи прегледа си на данните за съобщения за два синдрома - комплексен регионален болков синдром (complex regional pain syndrome - CRPS) и синдром на постурална ортостатична тахикардия (postural orthostatic tachycardia syndrome - POTS) при млади жени, ваксинирани срещу HPV (2).

Тези ваксини осигуряват протекция спрямо цервикален карцином и други обусловени от HPV карциноми и преканцерозни състояния. В синхрон с първоначалните си препоръки, EMA потвърждава, че наличните данни не подкрепят наличието на каузална връзка между ваксините (Cervarix, Silgard and Gardasil 9) и развитието на CRPS или POTS.

Следователно, няма никакви основания да се променя начинът, по който ваксините се прилагат, нито да се променя настоящата продуктова информация.

CRPS е хроничен болков синдром, засягащ крайниците, докато POTS е състояние, при което сърдечната честота се повишава абнормно при сядане или изправяне, в комбинация със симптоми като световъртеж, слабост, колабиране, както и главоболие, болки, гадене и уморяемост.

Установено е, че двата синдрома се срещат в общата популация, включително при подрастващите, независимо от ваксинационния им статус.

Симптомите на CRPS и POTS могат да се припокриват с други състояния, което затруднява диагнозата. В общата популация около 150 жени и момичета на възраст 10-19 години на 1 милион могат да развият CRPS всяка година. Честотата на POTS е сходна.

В прегледа на ЕМА не са установени доказателства, че цялостната честота на двата синдрома при ваксинираните момичета се различава от очакваната при тези възрастови групи, дори след като се вземе предвид възможността за недокладване на всички случаи.

Отбелязва се, че някои симптоми на CRPS и POTS могат да се припокриват със синдрома на хронична умора (chronic fatigue syndrome - CFS), известен още като миалгичен енцефаломиелит (ME).

В много от докладите, включени в този преглед, има пациенти с характерни за CFS симптоми, като някои болни са имали едноврменно и POTS, и CFS. Резултатите от голямо изпитване, които показаха, че няма връзка между HPV ваксинацията и CFS, са от особена важност.

Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) към ЕМА излезе със заключението, че наличните към момента данни не подкрепят твърдението, че CRPS и POTS се причиняват от HPV ваксините и поради това не препоръчва промени по отношение на лицензирането или на продуктовата информация за тези препарати.

В прегледа се отбелязва, че повече от 80 милиона момичета и жени по целия свят са ваксинирани, като в някои европейски страни 90% от момичетата в препоръчваната възрастова група са имунизирани.

Очаква се, че приложението на тези ваксини ще предотврати много случаи на цервикален карцином (отгoворен за повече от 20 000 случая на летален изход в Европа всяка година), както и на различни други карциноми и патологични състояния, причинени от инфекция с HPV.

Aмериканските центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) поддържат становището, че HPV ваксините имат отличен профил на безопасност. Имайки предвид превантивния ефект, който те оказват върху цервикалния и аналния карцином, изглежда разумно лекарите да ги препоръчват за прилагане при подходящите случаи.

2. Израстването в дигитална среда има и негативен ефект

Данните от проучването Common Sense media survey показват, че юношите използват различни електронни медийни и комуникационни устройства около 9 часа дневно, а децата на възраст 10-12 години - почти 6 часа (3).

Педиатрите и детските психолози трябва да съветват родителите на дигиталното поколение да контролират и да ограничат прекомерното използване на подобни устройства или дългото гледане на телевизия, тъй като това води до заседяване и е рисков фактор за затлъстяване.

Освен това, виртуалните социални контакти и електронните игри не могат да водят до същия социален опит като този, натрупван при преките физически групови игри и спортове. Следователно, тази промяна на околната среда може да има негативни ефекти върху нормалното физическо и психично развитие на децата и подрастващите.

3. Микробиомът е свързан с имунитета, но ни трябват още познания, за да управляваме тази връзка

Няколко новаторски проучвания демонстрираха връзка между микробиома, обмяната и имунитета, като промените в микробиома бяха свързани с различни заболявания - възпалителни, атеросклероза, затлъстяване, диабет тип 2 и някои видове карциноми (4).

Микробиомът на червата включва 500-1500 вида и около 100 трилиона бактерии. Изглежда, че тези бактерии могат да бъдат асоциирани с много здравословни проблеми, включително с дисбиоза или промени в микробиома.

Тези изменения оказват влияние върху редица процеси, включително чернодробна функция и развитие на чернодробна стеатоза. Също така, определени бактерии могат да понижат поведението на тревожност при мишките. В малко изпитване, пребиотиците са оказали влияние върху нивото на стрес при доброволци, понижавайки концентрацията на кортизола.

Голям интерес предизвика проучване при кърмачета, което установи, че експозицията на пробиотици през първите месеци от живота е асоциирана с понижение на честотата на развитие на автоимунен отговор срещу бета-клетките на панкреаса при някои бебета (5). Данните от по-рано проведено изпитване са сходни.

Антибиотиците, от друга страна, биха могли да бъдат асоциирани с повишен риск за развитие на диабет тип 1 (ДТ1, имунно-медииран), особено приложението на повече курсове - от два до пет (6).

Ранният прием на пробиотици (през първите 27 дни от живота) може да понижи риска за антиостровноклетъчен автоимунен процес сред децата с най-висок генетичен риск за ДТ1, показаха резултатите от изпитването TEDDY*, публикувани в списание JAMA Pediatrics (5).

В това проучване е била изследвана не само ранната експозиция на пробиотици при кърмачетата (като фактор на околната среда, които би могъл да окаже влияние върху риска за появата на ДТ1), но е определен и HLA DR-DQ генотипът, тъй като някои специфични генотипове са свързвани с повишена предиспозиция към ДТ1.

Пробиотиците са довели до понижаване с 60% на вероятността за възникване на автоимунитет срещу бета-клетките при пациентите с асоцииран с ДТ1 генотип DR3/4, но не и сред тези с други генотипове.

Предполага се, че пробиотиците повлияват имунологичния отговор към фактори на средата, като поддържат здравия микробиом на червата и теоретично биха могли да се използват за превенция на асоцииран с ДТ1 автоимунен процес към бета-клетките на панкреаса.

В проспективното кохортно проучване TEDDY, започнало през септември 2004 година, са проследени деца от шест клинични центъра в САЩ и в Европа (Финландия, Германия и Швеция) за появата на свързан с ДТ1 имунен отговор.

Прилагани са пробиотици, съдържащи основно Lactobacillus и Bifidobacterium, като са давани или като добавка, или под формата на обогатено с пробиотици адаптирано мляко.

Кръвни проби са взимани на всеки три месеца във възрастта между 3 и 48 месеца и на всеки шест месеца след това с цел определяне на персистиращ автоимунен процес срещу островните клетки на панкреаса - повишени титри на антитела към инсулин, декарбоксилаза на глутаминовата киселина (glutamic acid decarboxylase - GAD) или антиостровноклетъчни антитела (ICAs).

В специално създадени за целта дневници е събирана и информация за храненето на кърмачето, включително за приема на пробиотици като хранителни добавки или като съставка на различни адаптирани млека за изкуствено хранене. Използван е „времето до настъпване на събитие“ анализ (time-to-event analysis) за изследване на асоциацията между употребата на пробиотици и антиостровноклетъчния имунитет.

Анализът е адаптиран към съответната държава, както и към фамилната анамнеза за ДТ1, HLA (human leukocyte antigen)-DR-DQ генотипа, пола, поредността на раждането, начинът на родоразрешение, изключителното кърмене, годината на раждане, приема на антибиотици от детето, наличието или не на диария и фактори от страна на майката - възраст, употреба на пробиотици и тютюнопушене. Към 31 октомври 2014 са анализирани данните на 7473 деца на възраст от 4 до 10 години.

Резултатите показват, че ранният прием на пробиотици (във възрастта 0-27 дни) е свързан с понижен риск за автоимунна реакция спрямо островните клетки на панкреаса в сравнение с приема на пробиотици след 27-дневна възраст или неприемането на пробиотици (hazard ratio (HR) 0.66). Тази асоциация е наблюдавана при децата с DR3/4 генотип (HR 0.40), но не и сред останалите HLA-DR-DQ генотипове (HR 0.97). (ЗВ)

* TEDDY - The Environmental Determinants of Diabetes in the Young

Използвани източници:

1. Bhargava H. What every pediatrician should know in 2016. Medscape Pediatrics, February 2016 www.medscape.com/viewarticle/858716

2. HPV vaccines: EMA confirms evidence does not support that they cause CRPS or POTS. November 20, 2015 www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2015/11/WC500196762.pdf

3. Common Sense. Landmark Report: U.S. teens use an average of nine hours of media per day, tweens use six hours. www.commonsensemedia.org/about-us/news/press-releases/landmark-report-us-teens-use-an-average-of-nine-hours-of-media-per-day# February 8, 2016

4. Konturek P., Haziri D., Brzozowski T. et al. Emerging role of fecal microbiota therapy in the treatment of gastrointestinal and extra-gastrointestinal diseases. J Physiol Pharmacol. 2015;66:483-491

5. Uusitalo U., Liu X., Yang J. et al; TEDDY Study Group. Association of early exposure of probiotics and islet autoimmunity in the TEDDY sstudy. JAMA Pediatr. 2016;170:20-28 http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2469199

6. Boursi B., Mamtani R., Haynes K., Yang Y. The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk. Eur J Endocrinol. 2015;172:639-648